郭斌斌，王昕冉，于靜，2

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以關(guān)節(jié)慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一種全身免疫性疾病，以對(duì)稱性外周性多關(guān)節(jié)炎為典型臨床表現(xiàn)，關(guān)節(jié)多以疼痛、腫脹、強(qiáng)直畸變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。本病屬于中醫(yī)學(xué)“痹病”“尪痹”“歷節(jié)病”范疇。因RA癥狀痛苦，具有較高的致殘性，且常需終身用藥，給患者及其家庭帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。金明秀教授為遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第五、第六批師承導(dǎo)師，全國(guó)名老中醫(yī)，先后參與國(guó)家和省級(jí)科研課題5項(xiàng)，主持沈陽(yáng)市科委課題1項(xiàng)，曾榮獲遼寧省科學(xué)技術(shù)一等獎(jiǎng)一項(xiàng)。金教授長(zhǎng)期從事RA的中醫(yī)診療工作，有著深厚的理論基礎(chǔ)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其治療RA經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 病因病機(jī)

1.1 肝腎虧虛為致病之本《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》指出，肝腎不足是歷節(jié)病的內(nèi)在原因。王肯堂提出：“痹病有風(fēng)，有濕，有寒，有熱，皆標(biāo)也，腎虛，其本也?！备鞔_指出，痹證致病之本為腎虛。焦樹(shù)德教授提出，“腎虛寒盛”為尪痹根本病機(jī)［1］。腎為先天之本，藏精主骨生髓，肝藏血主筋。肝腎不足，精血虧虛，筋骨失養(yǎng)可見(jiàn)筋弛肉緩、骨質(zhì)疏松［2］；腎陽(yáng)不足，溫煦失司，陰寒內(nèi)生，血脈凝泣而滯澀不暢，可見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹?！熬貌〖澳I”，RA多病勢(shì)纏綿，病程長(zhǎng)，日久及腎，可致腎精虧虛，腎陽(yáng)受損。

1.2 風(fēng)寒濕熱之邪為致病之標(biāo)“正氣存內(nèi)，邪不可干”，肝腎不足，營(yíng)衛(wèi)失和，風(fēng)寒濕熱諸邪乘虛入里，成為RA的誘發(fā)因素。《素問(wèn)·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹。”熱邪致痹稱為熱痹，以關(guān)節(jié)熱痛為主［3］。然由單一邪氣致痹者臨床較少見(jiàn)，多由兩種或兩種以上邪氣相兼致痹。外與營(yíng)衛(wèi)皮肉筋骨相合，內(nèi)與血脈五臟相合，由邪而致痹，由痹而漸成尪［4］。

1.3 痰濁、瘀血是RA的關(guān)鍵因素風(fēng)寒濕熱諸邪入里，肺脾腎功能失司，津液輸布失常而停聚成痰。素體體虛，血行無(wú)力，亦或風(fēng)寒濕熱諸邪阻塞脈道，血行不暢而成瘀血。津停為痰，血阻為瘀，津血同源，痰瘀亦可互為因果，相互影響。王建等［5］發(fā)現(xiàn)，痰濁瘀血既為RA的病理產(chǎn)物，也為致病因素。兩者相合，阻于關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨、血脈、臟腑，影響氣血，破壞骨質(zhì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，RA以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為主要病理表現(xiàn)。早期滑膜充血水腫為主，毛細(xì)血管通透性增加，滲液滲出到關(guān)節(jié)腔內(nèi)可形成積液，炎癥細(xì)胞逐漸增多，積聚成團(tuán)。若反復(fù)發(fā)作為慢性滑膜炎，炎癥細(xì)胞、增生的纖維組織以及新生血管形成血管翳，侵入關(guān)節(jié)軟骨表面破壞軟骨。而纖維滲出物機(jī)化可造成關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直、骨質(zhì)增生，再次證明，痰瘀存在于RA的始終，是RA進(jìn)一步發(fā)展由痹致尪的關(guān)鍵因素。痰瘀日久，至本病晚期，羈留膠結(jié)于絡(luò)脈處，絡(luò)脈痹阻不通，久而成積，使本病纏綿難愈［6］。

1.4 氣血耗傷是本病的常見(jiàn)轉(zhuǎn)歸金教授認(rèn)為，在疾病早期也多有正氣虧損的情況，痹病越久，氣血耗傷，氣血虧損是RA的常見(jiàn)轉(zhuǎn)歸之一。RA疾病活動(dòng)期的消耗、鐵代謝障礙、各種慢性失血和炎癥抑制紅細(xì)胞生成等均可引起貧血。有研究表明，貧血可作為預(yù)測(cè)放射學(xué)骨破壞進(jìn)展的重要參考指標(biāo)［7］。同時(shí)，由于用藥多為辛熱走竄或蟲(chóng)蟻有毒之品，多傷脾胃，影響氣血化生。臨床多見(jiàn)乏力、汗出、氣短、懶言，甚至面色少華，舌淡苔白，脈細(xì)。營(yíng)衛(wèi)之氣由氣血化生，營(yíng)行脈內(nèi)，衛(wèi)行脈外，周行全身以溫分肉、肥腠理、司開(kāi)合、抗邪氣。氣血不足，不能充養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)虧虛，腠理不固，不能祛邪外出，而使風(fēng)寒濕熱諸邪久留于關(guān)節(jié)骨骱，致使病程延長(zhǎng)。

2 辨證論治

2.1 補(bǔ)肝腎壯筋骨以治本RA以女性患者、老年患者居多，早期以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹為主，日久骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)畸變，功能受損。臨床若見(jiàn)關(guān)節(jié)畸變腫大，疼痛明顯，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，記憶力減退，手足心熱，遺精盜汗，舌淡苔薄黃，脈沉弦等，金教授臨床常以六味地黃丸加減滋補(bǔ)肝腎，充養(yǎng)筋骨。熟地黃可滋養(yǎng)腎水、填充骨髓、通利血脈，山茱萸可補(bǔ)益肝腎、收澀固精、逐寒濕痹，山藥可補(bǔ)益腎氣、收澀腎精、強(qiáng)健脾胃。王洋等［8］指出，六味地黃丸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松以及緩解骨質(zhì)疏松引起的疼痛有良好療效。若見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛劇烈，腫脹畸形，腰膝酸痛，形寒肢冷，喜溫避寒，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)，可加肉桂以補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛，配補(bǔ)骨脂、巴戟天、淫羊藿以壯腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕。經(jīng)現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證明，上述藥物可以興奮下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)，有雄激素樣作用，可以強(qiáng)壯補(bǔ)虛［9］。金教授治療RA注重滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)調(diào)治病務(wù)求于本，扶正固本，本固方可蠲痹祛邪。

2.2 祛風(fēng)散寒除濕清熱以治標(biāo)若RA患者關(guān)節(jié)疼痛為游走性，以風(fēng)勝致痹者，金教授多用防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、威靈仙等。防風(fēng)甘緩微溫，藥性不峻烈，素有風(fēng)藥潤(rùn)劑之稱，以祛風(fēng)止痹痛見(jiàn)長(zhǎng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“防風(fēng)主大風(fēng)，頭眩痛，惡風(fēng)，風(fēng)邪，目盲無(wú)所見(jiàn)，風(fēng)行周身，骨節(jié)疼痛，煩滿?！鼻蓟顨馕缎哿遥胱闾?yáng)膀胱經(jīng)，其性向上，可祛頭項(xiàng)肩背風(fēng)寒，發(fā)散力強(qiáng)。獨(dú)活入肝腎經(jīng)，其性向下，專除下焦風(fēng)濕，二藥分兼一身上下風(fēng)濕，常相須為用。威靈仙性善走竄，可入十二經(jīng)，其性“走而不守”，適用于風(fēng)邪偏勝的行痹。若風(fēng)邪較重，可酌加烏梢蛇，能內(nèi)入臟腑，外走肌表，深入關(guān)節(jié)骨骱以透邪搜風(fēng)。

若關(guān)節(jié)疼痛劇烈，遇寒加重，形寒肢冷，以寒勝致痹者，多在溫腎助陽(yáng)的基礎(chǔ)上加用附子以溫陽(yáng)散寒止痛。附子作為烏頭的側(cè)根，其辛散燥烈之性和毒性均較烏頭緩和，基于用藥安全和顧護(hù)人體正氣的考慮，金教授臨床更喜用附子而少用烏頭。另可加細(xì)辛祛風(fēng)散寒止痛。兩藥相配既散少陰經(jīng)之寒濕，又止關(guān)節(jié)骨骱之疼痛。烏頭堿和細(xì)辛水煎液具有顯著的鎮(zhèn)痛作用，烏頭堿還可以抑制成纖維細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)其凋亡，減少炎癥因子的釋放，阻止關(guān)節(jié)進(jìn)一步被破壞［10］。

若癥見(jiàn)關(guān)節(jié)酸楚疼痛，腫脹明顯，身體沉重，以濕勝致痹者，金教授常用澤瀉、茯苓、豬苓配桂枝以通陽(yáng)化氣，利小便而祛濕邪，消腫脹；若關(guān)節(jié)腫脹明顯者多加車前子以增強(qiáng)利濕消腫作用?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治》云：“太陽(yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便。”明確指出治濕痹者以利小便為主。腫脹是滑膜炎的重要外在表現(xiàn)［11］，風(fēng)寒濕熱諸邪均可使關(guān)節(jié)腫脹，但以水濕停聚關(guān)節(jié)為首要原因，金教授強(qiáng)調(diào)先消腫后止痛的治療原則，消腫之關(guān)鍵在于利濕。

若關(guān)節(jié)紅腫疼痛，自覺(jué)關(guān)節(jié)局部灼熱，是以熱勝致痹，多因風(fēng)熱、濕熱之邪直接入侵關(guān)節(jié)，或由風(fēng)寒濕邪入里從陽(yáng)化熱。邪熱熾盛，久蘊(yùn)化毒，毒邪在RA活動(dòng)期起重要作用［12］。金教授多配以金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁以清解熱毒。若濕熱之邪致病者，多病勢(shì)纏綿，金教授常用二妙丸加味以清熱燥濕。若腫痛較劇，在疾病活動(dòng)期加土茯苓、萆薢以清熱利濕，通利關(guān)節(jié)。研究顯示，土茯苓可抑制RA血小板活化、破骨細(xì)胞分化等［13］。萆薢可通過(guò)調(diào)節(jié)骨代謝、抑制炎癥因子、調(diào)節(jié)免疫在RA中發(fā)揮作用［14］。金教授強(qiáng)調(diào)，RA多由陰邪所致，凝滯不通是主要病機(jī)，治療熱痹時(shí)不能一味苦寒攻伐，警惕治熱過(guò)用寒，使陽(yáng)氣愈虛，陰邪愈加凝滯，犯“虛虛實(shí)實(shí)”之誡。

2.3 化瘀除痰以通絡(luò)金教授在臨證中發(fā)現(xiàn)，痰濁、瘀血痹阻經(jīng)脈、關(guān)節(jié)，不通則痛；“血不利則為水”，痰瘀水濕停聚，關(guān)節(jié)則腫脹；痰瘀日久，破壞筋骨、關(guān)節(jié)，可致骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)畸變、強(qiáng)直。RA三大主癥多與痰瘀相關(guān)［15］，瘀血貫穿RA的始終，王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出痹有瘀血說(shuō)，并創(chuàng)立了身痛逐瘀湯以治療瘀血閉阻型的痹證。金教授治療RA重視活血化瘀，常用桃紅四物湯加減。方中用桃仁、紅花、赤芍化瘀止痛，加延胡索活血行氣止痛，加莪術(shù)、三棱破血行氣止痛。常用水蛭、土鱉蟲(chóng)，借其辛散啖血之性以增強(qiáng)祛瘀止痛之力?！兜は姆ā吩疲骸疤禍K血可致血瘀，血瘀濕滯可致痰凝，必知痰水之壅，瘀血使然，痰病亦可化為瘀。”見(jiàn)痰需治痰，化痰之要義，在于尋其根源，伏其所主，先其所因，斷其生痰之源［16］。金教授多在祛瘀除濕的基礎(chǔ)上酌加半夏、陳皮，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)則加用白芥子、膽南星、夏枯草等化痰軟堅(jiān)散結(jié)。

葉天士提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，對(duì)疑難內(nèi)傷雜病的診療有重要意義。風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀諸邪深伏于絡(luò)，膠痼難去，需借助蟲(chóng)類藥入絡(luò)搜剔之性以開(kāi)凝通滯［17］。金教授擅用蟲(chóng)類藥（如地龍、白僵蠶、蜈蚣、全蝎等）搜風(fēng)通絡(luò)止痛。白僵蠶、地龍相配，可以化痰消腫散結(jié)，祛風(fēng)通絡(luò)止痛。蜈蚣、全蝎相配，對(duì)風(fēng)濕頑痹關(guān)節(jié)嚴(yán)重拘攣?zhàn)冃?、頑固性疼痛有良好效果。RA以外周肢體關(guān)節(jié)疼痛為主，取類比象，金教授常用青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、忍冬藤等藤類藥物以祛風(fēng)舒筋、通絡(luò)止痛［18］，依寒熱臨證加減，臨床取得良好療效。青風(fēng)藤容易致敏［19］，臨床中須詳詢患者有無(wú)藥物過(guò)敏史。多用蟲(chóng)類藥、藤類藥以通絡(luò)止痛為金教授治療RA的特色之一。若兼肌肉僵硬，筋脈拘急攣痛，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限，用芍藥、木瓜、甘草以舒筋活絡(luò)，緩急止痛，多加穿山龍祛風(fēng)止痛、舒筋活血，加桑枝、絲瓜絡(luò)、伸筋草、絡(luò)石藤祛風(fēng)濕、舒筋活絡(luò)。

2.4 補(bǔ)氣血健脾胃以扶正氣金教授除關(guān)注患者關(guān)節(jié)局部病變情況外，還注重通過(guò)全身癥狀判斷正氣有無(wú)虧損。祛邪的同時(shí)兼顧扶正，若見(jiàn)乏力、汗出明顯者，金教授多用生黃芪［20］，《本草求真》云：“黃芪味甘性溫，質(zhì)輕皮黃肉白，故能入肺補(bǔ)，入表實(shí)衛(wèi)，為補(bǔ)氣藥之最，是以有耆之稱。”生黃芪兼有利水消腫之效，配當(dāng)歸以補(bǔ)血益氣，氣血足則可充營(yíng)衛(wèi)、固腠理、補(bǔ)養(yǎng)五臟。脾胃為氣血生化之源，金教授尤其關(guān)注飲食及二便情況，若見(jiàn)納呆、便溏者酌加健脾和胃之品，如白術(shù)、山藥等。脾胃健，氣血足，營(yíng)衛(wèi)充，腠理固，則既可鼓邪外出，又可防邪乘虛再入。《醫(yī)宗必讀》云：“治行痹者，散風(fēng)為主，御寒利濕仍不可廢，大抵參以補(bǔ)血之劑，善治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅?！迸R床中，金教授多用當(dāng)歸配川芎、熟地黃、雞血藤養(yǎng)血行血，血足則筋骨得養(yǎng)，血行則風(fēng)氣自滅。

2.5 重視引經(jīng)藥物的使用，依部位辨證用藥顳頜關(guān)節(jié)癥狀明顯者加白附子、全蝎，頸項(xiàng)癥狀明顯者加葛根、木瓜等，肩背明顯者加姜黃、桂枝，上肢癥狀明顯者加桂枝、桑枝等，腰脊癥狀明顯者加狗脊、杜仲、桑寄生，膝關(guān)節(jié)癥狀明顯者加伸筋草、絡(luò)石藤，下肢癥狀明顯者加牛膝、忍冬藤。

3 結(jié)語(yǔ)

雜合以治以得其所宜，藥物內(nèi)服為治療本病的常規(guī)方法之一，金教授常鼓勵(lì)患者進(jìn)行合理的針灸、藥浴、導(dǎo)引等外治法以求更好地控制病情。重視治療的同時(shí)也需重視日常調(diào)護(hù)，囑患者避風(fēng)寒、慎起居、調(diào)飲食、暢情志、做到動(dòng)靜相宜。RA為一種慢性疾病，多難一劑而瘥，臨床應(yīng)告誡患者治療取效貴在堅(jiān)持。