牛苗苗,李建朋,張效科
陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046
木防己湯為仲景治療支飲之方,首載于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證》中:“膈間支飲,其人喘滿,心下痞堅(jiān),面色黧黑,其脈沉緊,得之?dāng)?shù)十日,醫(yī)吐下之不愈,木防己湯主之。虛者即愈;實(shí)者三日復(fù)發(fā),復(fù)與不愈者,宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之”。對(duì)于此句中的虛實(shí)之意,后世醫(yī)家說法不一。筆者認(rèn)為,張仲景常以脈證診斷疾病,判斷預(yù)后,指導(dǎo)臨床用藥等[1],故可從脈象論之,敘述如下。
1.1 從胃中論虛實(shí)高山學(xué)《高注金匱要略》[2]言:“‘虛、實(shí)’即胃中之虛、實(shí)而言,非指正氣也,猶云飲外無干結(jié)者為虛,飲外有干結(jié)者為實(shí)。”熊興江[3]認(rèn)為:“‘虛’是指陽虛水飲化熱合并陽明經(jīng)證的治療,即陽明郁熱在里,腸中無燥屎內(nèi)結(jié),偏于陽明經(jīng)證;而‘實(shí)’是指陽虛水飲化熱合并陽明腑證的治療,即陽明燥熱在里,燥屎干結(jié)于腸中,偏于陽明腑證。”此說與高山學(xué)所論一致,皆認(rèn)為木防己湯中去石膏加茯苓、芒硝,是以芒硝清熱通便之力祛陽明腑實(shí)之燥熱內(nèi)結(jié),然芒硝咸寒,亦可破心下水結(jié),非只為清熱通便之用。
1.2 以痰論虛實(shí)李克紹[4]認(rèn)為,痰為水飲與火邪煎熬所生,故凡痰黏滿口,無論有無熱象,皆應(yīng)加石膏清化之,原文言:“‘虛者即愈’,‘虛’指痰雖黏稠但尚未成塊,此正應(yīng)石膏之治。若石膏不能治之痰,則為痰塊,所謂‘實(shí)者’即指此。”然而痰黏滿口非熱證專有,寒證亦可有此象。木防己湯中石膏用量歷來爭(zhēng)議頗多,原文言:“雞子大,十二枚?!薄督饏T要略心典》言:“石膏如雞子大二枚?!薄锻馀_(tái)秘要》言:“石膏雞子大三枚?!睙o論十二枚、三枚,還是二枚,此處石膏用量均較大,眾位醫(yī)家于石膏之用各存己見,有言其降逆平喘者,有言其清熱者,有言其解肌者,有言其化痰者[5]。對(duì)于李克紹先生言木防己湯中石膏專為清熱化痰之功,筆者認(rèn)為,石膏為沉降寒涼之品,所謂“痞堅(jiān)之處,必有伏陽”,且支飲癥見喘滿,因此石膏當(dāng)為清熱兼降逆之用,以清“伏陽”、平喘滿,非只為清化熱痰之用。
1.3 以病位深淺論虛實(shí)《王旭高醫(yī)書六種》云:“支飲在氣分者,服木防己湯愈;若飲在血分,深連下焦,必愈而復(fù)發(fā);以其既散復(fù)聚,則有堅(jiān)物留作僻囊?!保?]王旭高根據(jù)瘀血乃黑色所主與芒硝破血消積之用,即言飲在氣分者為“虛”,飲在血分者為“實(shí)”。[7]然此“面色黧黑”之“黑”是否專指瘀血而言?黑色可主寒證、疼痛、瘀血、水飲、腎虛,《證治準(zhǔn)繩·察色要略》曰:“黑色屬水,主寒,主痛,乃足少陰腎經(jīng)之色也?!笔且源松诋?dāng)主水飲,面色黧黑乃為水飲之邪久滯胸膈,損傷陽氣,寒濕之邪阻遏陽氣,使已虛之陽氣不能外達(dá)所致?!懊⑾酢彪m可破血消積,然此處芒硝當(dāng)為破心下水結(jié),軟堅(jiān)行水之用,軟“心下痞堅(jiān)”之“堅(jiān)”,與茯苓相伍,通利二便,以行水飲,則“實(shí)者”微利即愈。
1.4 以邪正盛衰論虛實(shí)《金匱要略廣注》[8]提出,“虛”指“陰陽之氣俱虛”,即正氣虛;“實(shí)”指“飲邪固結(jié)不解”,即邪氣實(shí)。此處所論之虛實(shí),不可單從正或邪論之,木防己湯證,患者病至數(shù)十日,且經(jīng)吐、下后未愈,“吐下之處,定無完氣”,此時(shí)正氣有所虛損,但條文中又言患者兼喘滿,心下痞堅(jiān),脈沉緊等邪盛之證,是以此非單論正氣虛之證。以方測(cè)證,木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯證中有補(bǔ)虛之品人參,說明患者有正氣虛損之象,為虛實(shí)夾雜之證,是以不可單從邪正盛衰論之。
《金匱要略》全書共25篇,前22篇皆以“某某病脈證并治”為名,涉及脈法者有140余條[9],彰顯了仲景脈證合參的思想。
木防己湯證中“脈沉緊”所言為何?一脈非專主一病,可主多病,一病亦可見多脈[10]。筆者認(rèn)為,此處之“脈沉”當(dāng)為病在里,主水病,《金匱要略·辨水氣病脈證》言:“脈得諸沉,當(dāng)責(zé)有水?!泵}緊可辨為寒證、疼痛、宿食。唐容川言:“凡緊脈,今法只斷為寒,不知緊是絞結(jié)迫切之形,無論寒熱,但是絞結(jié)迫切等癥,皆能見此脈形?!保?]《傷寒論》第67條茯苓桂枝甘草湯證及第135條大陷胸湯證,皆言脈沉緊,但其癥狀卻有寒熱兩端,茯苓桂枝甘草湯證,傷寒本應(yīng)汗解,醫(yī)反用吐下之法,損傷中上焦陽氣,導(dǎo)致心脾陽虛,無力溫運(yùn)水飲,致寒飲結(jié)聚于心下,則“心下逆滿”,為寒實(shí);大陷胸湯證,傷寒六七日不解,未及時(shí)醫(yī)治,致表邪不解,循經(jīng)入里化熱,熱邪與水飲交結(jié)于心下,則“心下石硬”,為熱實(shí)。無論寒熱,兩證皆為水飲結(jié)聚心下,一者“心下逆滿”,一者“心下石硬”,皆有絞結(jié)迫切之感。木防己湯證由于飲留膈間,阻遏氣機(jī)日久,醫(yī)用吐下之法,導(dǎo)致飲停津傷、虛熱內(nèi)擾,為虛實(shí)夾雜,寒熱錯(cuò)雜之證,其所言脈沉緊之“沉”當(dāng)為里證,主水飲,“緊”為絞結(jié)迫切之癥。
3.1 以脈象論預(yù)后《素問·平人氣象論》云:“人一呼脈再動(dòng),一吸脈亦再動(dòng),呼吸定息,脈五動(dòng),閏以太息,命曰平人,平人者不病也。”正常脈象即有胃,有神,有根。有胃,即脈有胃氣,《素問·平人氣象論》云:“平人之常氣稟于胃,胃者,平人之常氣也,人無胃氣曰逆,逆者死……人以水谷為本,故人絕水谷則死,脈無胃氣亦死。”胃為水谷之海,后天之本,胃氣之強(qiáng)弱關(guān)乎人體正常生命機(jī)能之強(qiáng)弱,故脈無胃氣則為死脈。有胃氣之脈當(dāng)從容、和緩、節(jié)律整齊[11]。有神,即脈有神氣,心主血而藏神,脈為血之府,血?dú)獬溆?,脈即有神?!对\家樞要》言:“脈者氣血之先也,氣血者人之神也。”醫(yī)者可于診脈之中體察脈神,此“神”乃指脈象之神態(tài)而言[12]。脈有神為人體氣血充盈之外候,有神則氣血充盈,無神則氣血衰敗,有神者生,無神者死。李杲言:“脈中有力,即為有神?!庇猩裰},即指脈律規(guī)整,柔和有力[13]。有根,即脈有根基,與腎氣之盛衰相關(guān)。腎為先天之本,是人體臟腑組織功能活動(dòng)之源泉,因此,腎氣之強(qiáng)弱與人的生命活動(dòng)密切相關(guān)?!峨y經(jīng)·十四難》言:“人之有尺,譬如樹之有根,枝葉雖枯槁,根本將自在?!庇衷疲骸懊}有根本,人有元?dú)?,故知不死?!惫拭}有根者,腎氣盛,猶樹之有根,生機(jī)勃勃,為生;無根者,腎氣衰,元?dú)怆x絕,猶如樹之無根,其將死也。沉取以候腎,尺部以候腎,尺脈沉取有力即脈有根的脈象形態(tài)[13]。故以脈之有胃,有神,有根與否當(dāng)可判人之生死,以脈之胃氣強(qiáng)弱,神氣之盛衰,根之有無可斷疾病之預(yù)后。
仲景之脈法承前人之志,亦從此理,以脈定病勢(shì),斷預(yù)后?!秱s病論》中以脈定病勢(shì)的內(nèi)容頗為豐富,多從脈息之中察正氣來復(fù)、陰陽調(diào)和等向愈之機(jī)來判定[14]。脈勢(shì)可反映當(dāng)下陰陽氣血的狀態(tài),對(duì)探知病情的輕重、病勢(shì)的發(fā)展、氣血的盛衰,指導(dǎo)臨床遣方用藥具有重要意義[15]。
3.2 木防己湯證脈象《難經(jīng)》言:“經(jīng)言人形病,脈不病,曰生;脈病,形不病,曰死?!保?6]仲景脈診繼承于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》[17]?!秱摗返?條曰:“傷寒一日,太陽受之,脈若靜者,為不傳;頗欲吐,若躁煩,脈數(shù)急者,為傳也。”脈浮無變化者,邪氣在太陽,未傳經(jīng),病輕;脈象數(shù)急者,提示疾病已發(fā)生變化,邪氣傳經(jīng)入里,患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁諸癥。此處以脈象之靜、數(shù)判斷太陽病傳經(jīng)與否。《金匱要略》言:“下利后脈絕,手足厥冷,晬時(shí)脈還,手足溫者生,脈不還者死?!毕吕竺}絕者,若一晝夜后脈氣來復(fù),則陰極陽復(fù),脈出,手足溫,為生;若脈氣不復(fù),則陰陽離絕,為死。此以脈之來復(fù)與否判斷下利重癥之生死。筆者認(rèn)為,木防己湯證中虛實(shí)當(dāng)指脈象而言,以脈之變化判斷支飲之預(yù)后?!疤撜呒从笔侵阜痉兰簻?,脈象變緩和者,心下痞堅(jiān)變虛軟,疾病預(yù)后良好,當(dāng)效不更方;“實(shí)者三日后復(fù)發(fā)”指服木防己湯后,脈象依舊沉緊者,雖其他癥狀有所緩解,然心下痞堅(jiān)之癥仍在,故三日后復(fù)發(fā),疾病預(yù)后不良,當(dāng)脈證合參,變更方藥。所謂“三十六病,千變?nèi)f端;審脈陰陽,虛實(shí)弦緊?!币虼?,此處虛實(shí)當(dāng)指以脈象之變化測(cè)木防己湯之預(yù)后,從而為臨床用藥提供依據(jù)。
3.3 以方析變木防己湯為寒熱并用,補(bǔ)泄兼施之劑,四藥配伍通陽利水,清熱補(bǔ)虛,消散飲邪積聚[18]。方中木防己苦寒,主行水飲;桂枝辛溫,主通陽;石膏辛寒,主清熱兼降逆;人參甘溫,主補(bǔ)虛。木防己與桂枝相伍,辛開苦降,共奏通陽利水之效,以散心下水飲結(jié)聚,使陽氣外達(dá)以除面色之黧黑。仲景言:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,溫藥可振奮陽氣,開發(fā)腠理,通調(diào)水道而達(dá)到扶正祛邪、助陽化飲的目的[19]。方中桂枝與人參相伍,可溫陽補(bǔ)虛,化陰邪,暖脾胃,溫運(yùn)水飲。石膏辛寒,清熱除痞堅(jiān),其性沉降,可兼鎮(zhèn)水飲上逆以平喘滿。石膏與木防己相伍,共制桂枝、人參之辛溫,四藥合用,寒熱并調(diào),虛實(shí)并治。支飲之證服木防己湯后,可據(jù)患者脈象判斷預(yù)后,脈象變緩和者,其心下痞堅(jiān)變虛軟,水飲可去,結(jié)聚可散,諸癥可愈;脈象依舊沉緊者,心下痞仍堅(jiān),雖其余諸癥暫緩,但其病根未除,故復(fù)發(fā)。去石膏則因患者“痞堅(jiān)”之處“伏陽”已清,喘滿上逆之證已平,即便不解,亦有苦寒沉降之芒硝為用,若再加石膏,則苦寒太過,損傷脾胃之陽氣。因此,木防己湯證所言虛實(shí)于支飲之遣方用藥具有重要指導(dǎo)意義。
木防己湯乃治支飲之名方,以脈測(cè)其預(yù)后具有重要意義。脈象可辨病位、明病性、審病因、預(yù)病勢(shì)。脈之變化,可為正邪多寡之征,陰陽變化之象,以此測(cè)預(yù)后,為仲景所倡,然吾輩于臨證之中須靈活運(yùn)用,謹(jǐn)記脈證合參之理。