牛苗苗，李建朋，張效科

陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046

木防己湯為仲景治療支飲之方，首載于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證》中：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈；實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之”。對(duì)于此句中的虛實(shí)之意，后世醫(yī)家說法不一。筆者認(rèn)為，張仲景常以脈證診斷疾病，判斷預(yù)后，指導(dǎo)臨床用藥等［1］，故可從脈象論之，敘述如下。

1 諸家論木防己湯證之虛實(shí)

1.1 從胃中論虛實(shí)高山學(xué)《高注金匱要略》［2］言：“‘虛、實(shí)’即胃中之虛、實(shí)而言，非指正氣也，猶云飲外無干結(jié)者為虛，飲外有干結(jié)者為實(shí)。”熊興江［3］認(rèn)為：“‘虛’是指陽虛水飲化熱合并陽明經(jīng)證的治療，即陽明郁熱在里，腸中無燥屎內(nèi)結(jié)，偏于陽明經(jīng)證；而‘實(shí)’是指陽虛水飲化熱合并陽明腑證的治療，即陽明燥熱在里，燥屎干結(jié)于腸中，偏于陽明腑證。”此說與高山學(xué)所論一致，皆認(rèn)為木防己湯中去石膏加茯苓、芒硝，是以芒硝清熱通便之力祛陽明腑實(shí)之燥熱內(nèi)結(jié)，然芒硝咸寒，亦可破心下水結(jié)，非只為清熱通便之用。

1.2 以痰論虛實(shí)李克紹［4］認(rèn)為，痰為水飲與火邪煎熬所生，故凡痰黏滿口，無論有無熱象，皆應(yīng)加石膏清化之，原文言：“‘虛者即愈’，‘虛’指痰雖黏稠但尚未成塊，此正應(yīng)石膏之治。若石膏不能治之痰，則為痰塊，所謂‘實(shí)者’即指此。”然而痰黏滿口非熱證專有，寒證亦可有此象。木防己湯中石膏用量歷來爭(zhēng)議頗多，原文言：“雞子大，十二枚?！薄督饏T要略心典》言：“石膏如雞子大二枚?！薄锻馀_(tái)秘要》言：“石膏雞子大三枚?！睙o論十二枚、三枚，還是二枚，此處石膏用量均較大，眾位醫(yī)家于石膏之用各存己見，有言其降逆平喘者，有言其清熱者，有言其解肌者，有言其化痰者［5］。對(duì)于李克紹先生言木防己湯中石膏專為清熱化痰之功，筆者認(rèn)為，石膏為沉降寒涼之品，所謂“痞堅(jiān)之處，必有伏陽”，且支飲癥見喘滿，因此石膏當(dāng)為清熱兼降逆之用，以清“伏陽”、平喘滿，非只為清化熱痰之用。

1.3 以病位深淺論虛實(shí)《王旭高醫(yī)書六種》云：“支飲在氣分者，服木防己湯愈；若飲在血分，深連下焦，必愈而復(fù)發(fā)；以其既散復(fù)聚，則有堅(jiān)物留作僻囊?！保?］王旭高根據(jù)瘀血乃黑色所主與芒硝破血消積之用，即言飲在氣分者為“虛”，飲在血分者為“實(shí)”。［7］然此“面色黧黑”之“黑”是否專指瘀血而言？黑色可主寒證、疼痛、瘀血、水飲、腎虛，《證治準(zhǔn)繩·察色要略》曰：“黑色屬水，主寒，主痛，乃足少陰腎經(jīng)之色也?！笔且源松诋?dāng)主水飲，面色黧黑乃為水飲之邪久滯胸膈，損傷陽氣，寒濕之邪阻遏陽氣，使已虛之陽氣不能外達(dá)所致?！懊⑾酢彪m可破血消積，然此處芒硝當(dāng)為破心下水結(jié)，軟堅(jiān)行水之用，軟“心下痞堅(jiān)”之“堅(jiān)”，與茯苓相伍，通利二便，以行水飲，則“實(shí)者”微利即愈。

1.4 以邪正盛衰論虛實(shí)《金匱要略廣注》［8］提出，“虛”指“陰陽之氣俱虛”，即正氣虛；“實(shí)”指“飲邪固結(jié)不解”，即邪氣實(shí)。此處所論之虛實(shí)，不可單從正或邪論之，木防己湯證，患者病至數(shù)十日，且經(jīng)吐、下后未愈，“吐下之處，定無完氣”，此時(shí)正氣有所虛損，但條文中又言患者兼喘滿，心下痞堅(jiān)，脈沉緊等邪盛之證，是以此非單論正氣虛之證。以方測(cè)證，木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯證中有補(bǔ)虛之品人參，說明患者有正氣虛損之象，為虛實(shí)夾雜之證，是以不可單從邪正盛衰論之。

《金匱要略》全書共25篇，前22篇皆以“某某病脈證并治”為名，涉及脈法者有140余條［9］，彰顯了仲景脈證合參的思想。

2 木防己湯證之“脈沉緊”

木防己湯證中“脈沉緊”所言為何？一脈非專主一病，可主多病，一病亦可見多脈［10］。筆者認(rèn)為，此處之“脈沉”當(dāng)為病在里，主水病，《金匱要略·辨水氣病脈證》言：“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水?！泵}緊可辨為寒證、疼痛、宿食。唐容川言：“凡緊脈，今法只斷為寒，不知緊是絞結(jié)迫切之形，無論寒熱，但是絞結(jié)迫切等癥，皆能見此脈形?！保?］《傷寒論》第67條茯苓桂枝甘草湯證及第135條大陷胸湯證，皆言脈沉緊，但其癥狀卻有寒熱兩端，茯苓桂枝甘草湯證，傷寒本應(yīng)汗解，醫(yī)反用吐下之法，損傷中上焦陽氣，導(dǎo)致心脾陽虛，無力溫運(yùn)水飲，致寒飲結(jié)聚于心下，則“心下逆滿”，為寒實(shí)；大陷胸湯證，傷寒六七日不解，未及時(shí)醫(yī)治，致表邪不解，循經(jīng)入里化熱，熱邪與水飲交結(jié)于心下，則“心下石硬”，為熱實(shí)。無論寒熱，兩證皆為水飲結(jié)聚心下，一者“心下逆滿”，一者“心下石硬”，皆有絞結(jié)迫切之感。木防己湯證由于飲留膈間，阻遏氣機(jī)日久，醫(yī)用吐下之法，導(dǎo)致飲停津傷、虛熱內(nèi)擾，為虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜之證，其所言脈沉緊之“沉”當(dāng)為里證，主水飲，“緊”為絞結(jié)迫切之癥。

3 從脈象論虛實(shí)

3.1 以脈象論預(yù)后《素問·平人氣象論》云：“人一呼脈再動(dòng)，一吸脈亦再動(dòng)，呼吸定息，脈五動(dòng)，閏以太息，命曰平人，平人者不病也。”正常脈象即有胃，有神，有根。有胃，即脈有胃氣，《素問·平人氣象論》云：“平人之常氣稟于胃，胃者，平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死……人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死。”胃為水谷之海，后天之本，胃氣之強(qiáng)弱關(guān)乎人體正常生命機(jī)能之強(qiáng)弱，故脈無胃氣則為死脈。有胃氣之脈當(dāng)從容、和緩、節(jié)律整齊［11］。有神，即脈有神氣，心主血而藏神，脈為血之府，血?dú)獬溆?，脈即有神?！对\家樞要》言：“脈者氣血之先也，氣血者人之神也。”醫(yī)者可于診脈之中體察脈神，此“神”乃指脈象之神態(tài)而言［12］。脈有神為人體氣血充盈之外候，有神則氣血充盈，無神則氣血衰敗，有神者生，無神者死。李杲言：“脈中有力，即為有神?！庇猩裰}，即指脈律規(guī)整，柔和有力［13］。有根，即脈有根基，與腎氣之盛衰相關(guān)。腎為先天之本，是人體臟腑組織功能活動(dòng)之源泉，因此，腎氣之強(qiáng)弱與人的生命活動(dòng)密切相關(guān)?！峨y經(jīng)·十四難》言：“人之有尺，譬如樹之有根，枝葉雖枯槁，根本將自在?！庇衷疲骸懊}有根本，人有元?dú)?，故知不死?！惫拭}有根者，腎氣盛，猶樹之有根，生機(jī)勃勃，為生；無根者，腎氣衰，元?dú)怆x絕，猶如樹之無根，其將死也。沉取以候腎，尺部以候腎，尺脈沉取有力即脈有根的脈象形態(tài)［13］。故以脈之有胃，有神，有根與否當(dāng)可判人之生死，以脈之胃氣強(qiáng)弱，神氣之盛衰，根之有無可斷疾病之預(yù)后。

仲景之脈法承前人之志，亦從此理，以脈定病勢(shì)，斷預(yù)后?！秱s病論》中以脈定病勢(shì)的內(nèi)容頗為豐富，多從脈息之中察正氣來復(fù)、陰陽調(diào)和等向愈之機(jī)來判定［14］。脈勢(shì)可反映當(dāng)下陰陽氣血的狀態(tài)，對(duì)探知病情的輕重、病勢(shì)的發(fā)展、氣血的盛衰，指導(dǎo)臨床遣方用藥具有重要意義［15］。

3.2 木防己湯證脈象《難經(jīng)》言：“經(jīng)言人形病，脈不病，曰生；脈病，形不病，曰死?！保?6］仲景脈診繼承于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》［17］?！秱摗返?條曰：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。”脈浮無變化者，邪氣在太陽，未傳經(jīng)，病輕；脈象數(shù)急者，提示疾病已發(fā)生變化，邪氣傳經(jīng)入里，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁諸癥。此處以脈象之靜、數(shù)判斷太陽病傳經(jīng)與否。《金匱要略》言：“下利后脈絕，手足厥冷，晬時(shí)脈還，手足溫者生，脈不還者死?！毕吕竺}絕者，若一晝夜后脈氣來復(fù)，則陰極陽復(fù)，脈出，手足溫，為生；若脈氣不復(fù)，則陰陽離絕，為死。此以脈之來復(fù)與否判斷下利重癥之生死。筆者認(rèn)為，木防己湯證中虛實(shí)當(dāng)指脈象而言，以脈之變化判斷支飲之預(yù)后?！疤撜呒从笔侵阜痉兰簻?，脈象變緩和者，心下痞堅(jiān)變虛軟，疾病預(yù)后良好，當(dāng)效不更方；“實(shí)者三日后復(fù)發(fā)”指服木防己湯后，脈象依舊沉緊者，雖其他癥狀有所緩解，然心下痞堅(jiān)之癥仍在，故三日后復(fù)發(fā)，疾病預(yù)后不良，當(dāng)脈證合參，變更方藥。所謂“三十六病，千變?nèi)f端；審脈陰陽，虛實(shí)弦緊?！币虼?，此處虛實(shí)當(dāng)指以脈象之變化測(cè)木防己湯之預(yù)后，從而為臨床用藥提供依據(jù)。

3.3 以方析變木防己湯為寒熱并用，補(bǔ)泄兼施之劑，四藥配伍通陽利水，清熱補(bǔ)虛，消散飲邪積聚［18］。方中木防己苦寒，主行水飲；桂枝辛溫，主通陽；石膏辛寒，主清熱兼降逆；人參甘溫，主補(bǔ)虛。木防己與桂枝相伍，辛開苦降，共奏通陽利水之效，以散心下水飲結(jié)聚，使陽氣外達(dá)以除面色之黧黑。仲景言：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，溫藥可振奮陽氣，開發(fā)腠理，通調(diào)水道而達(dá)到扶正祛邪、助陽化飲的目的［19］。方中桂枝與人參相伍，可溫陽補(bǔ)虛，化陰邪，暖脾胃，溫運(yùn)水飲。石膏辛寒，清熱除痞堅(jiān)，其性沉降，可兼鎮(zhèn)水飲上逆以平喘滿。石膏與木防己相伍，共制桂枝、人參之辛溫，四藥合用，寒熱并調(diào)，虛實(shí)并治。支飲之證服木防己湯后，可據(jù)患者脈象判斷預(yù)后，脈象變緩和者，其心下痞堅(jiān)變虛軟，水飲可去，結(jié)聚可散，諸癥可愈；脈象依舊沉緊者，心下痞仍堅(jiān)，雖其余諸癥暫緩，但其病根未除，故復(fù)發(fā)。去石膏則因患者“痞堅(jiān)”之處“伏陽”已清，喘滿上逆之證已平，即便不解，亦有苦寒沉降之芒硝為用，若再加石膏，則苦寒太過，損傷脾胃之陽氣。因此，木防己湯證所言虛實(shí)于支飲之遣方用藥具有重要指導(dǎo)意義。

4 結(jié)語

木防己湯乃治支飲之名方，以脈測(cè)其預(yù)后具有重要意義。脈象可辨病位、明病性、審病因、預(yù)病勢(shì)。脈之變化，可為正邪多寡之征，陰陽變化之象，以此測(cè)預(yù)后，為仲景所倡，然吾輩于臨證之中須靈活運(yùn)用，謹(jǐn)記脈證合參之理。