趙一寧，叢培瑋，吳兆利

遼寧中醫(yī)藥大學 遼寧沈陽 110847

多囊卵巢綜合征（PCOS）是青春期及育齡期女性常見的婦科內(nèi)分泌疾病之一，以持續(xù)無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗為主要特征，并伴有生殖功能障礙及糖代謝異常，臨床表現(xiàn)有月經(jīng)紊亂、肥胖、多毛、不孕等[1]。本病直接影響女性的生殖健康及生活質(zhì)量。近年來，PCOS的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，約占育齡期女性的6%～10%，且占不排卵女性的50%～75%[2]，其臨床表現(xiàn)與月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕癥等疾病相似，發(fā)病與“腎、肝、脾”三臟及沖任二脈等有著密切的關系。筆者導師為上海中醫(yī)藥大學中醫(yī)學博士后，博士后期間師從國家級著名中醫(yī)專家王慶其教授。臨床擅長脾胃疾病及婦科疾病，臨證中傳承中醫(yī)孟河醫(yī)派學術思想，并結合自己多年臨床經(jīng)驗，通過對PCOS的中醫(yī)發(fā)病機制的深入研究，針對本病提出了“固本疏絡法”這一治法，本文基于“固本疏絡法”來探討臨床針灸治療PCOS的循經(jīng)取穴的中醫(yī)辨治思路。

固本疏絡法與PCOS的關系

“固本疏絡”即固本和疏絡兩層含義。PCOS的病因病機往往是以臟腑功能失調(diào)為本，其中以肝脾腎失調(diào)為本，痰濕、瘀血互結為標[3]，臨床多表現(xiàn)為虛實夾雜或本虛標實。虛以腎虛、脾虛為主，實則由于脾腎虧虛或肝氣郁結導致痰濕、血瘀阻塞經(jīng)絡而成。固本疏絡法以期達到補虛瀉實，固本通絡，標本兼顧的目的。

1 “固本”治療PCOS的臟腑理論

以五臟而言，“固本”即為強先天之本腎，健后天之本脾?！夺t(yī)宗必讀·腎為先天脾為后天根本論》中提到：“未有此身，先有兩腎，故腎為臟腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之本……故曰先天之本在腎”；“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也，故曰后天之本在脾”。又《素問·六節(jié)藏象論篇》言：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，腎藏先天之精，為人體生命的本源；脾將后天飲入的飲食物轉(zhuǎn)化為水谷精微濡養(yǎng)全身，故“脾為后天之本，氣血生化之源”。腎脾功能正常是人體氣血津液精充足的必要條件，而氣血失調(diào)是婦科疾病的重要病機。由此可見，強腎健脾才能補先天養(yǎng)后天，以保證氣血津液精的充盛，從而滋養(yǎng)沖任，調(diào)理胞宮。

從PCOS的病因病機而言，臟腑功能的失調(diào)即為本病發(fā)病的根“本”，主要包括腎虛、脾虛、肝郁，而“固本”則為補腎、健脾、疏肝之法。《素問·上古天真論篇》云：“女子七歲，腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下也，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……故形壞而無子也”腎主生殖，是女子月事如期的關鍵環(huán)節(jié)?！锻畧A醫(yī)書·婦人科》曰：“先天天癸，謂腎間之動氣，乃自父母，資其始也；后天精血，謂水谷之所化，得之形成之后，資其生也”，在此明確指出，雖天癸主要與腎相關，但也需要脾的氣血生化功能來濡養(yǎng)，脾腎二者相合，先后天相輔相成，協(xié)同維持著生殖健康。同時脾的運化功能失常，可能產(chǎn)生痰濕等病理產(chǎn)物，從而進一步影響氣血運行，形成惡性循環(huán)?！度f氏婦人科·調(diào)經(jīng)章》言：“肝為血海，沖任之系”，沖任的功能受肝的影響，《普濟方·婦人諸疾門》有云：“婦人室女以肝氣為用，蓋肝乃血之府庫，肝即受病，經(jīng)候衍期，或多或少，或閉斷不通”，肝藏血主疏泄，肝的功能正常氣血通暢，氣血相合方能陰陽和合?！稘幘V目·治婢外家不孕》對不孕加以闡釋：“婢妾多郁，情不宣暢，經(jīng)多不調(diào)，故難孕”，肝氣不疏則情志不暢，氣不行則血亦難行，氣滯血瘀進而影響胞宮疏泄。

綜上所述，針對PCOS的發(fā)病特點，“本”即指腎、脾、肝三臟，三者對于女性月經(jīng)及生殖均起到了關鍵性作用，同時三者功能的異常為PCOS發(fā)病的根本所在，故治療PCOS首先要調(diào)節(jié)腎、肝、脾三臟功能，以“固本”為要，從而恢復臟腑功能，達到治病求本的目的。

2 “固本”治療PCOS的經(jīng)絡理論

“固本”之意除固臟腑之本外，也8同樣注重固經(jīng)絡之本。經(jīng)絡是經(jīng)脈和絡脈的總稱，是人體運行氣血、聯(lián)絡臟腑、溝通內(nèi)外、貫穿上下的通道[4]。氣血的充盈、臟腑功能的正常，均依賴于經(jīng)絡的通暢。而PCOS往往由于臟腑功能失調(diào)而致痰、瘀等病理產(chǎn)物，從而阻塞經(jīng)絡，進而導致胞脈、胞絡不通或不暢，致使“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸的紊亂。多數(shù)醫(yī)家認為，這一生殖軸是女性生殖功能的中心環(huán)節(jié)，而沖任脈在此軸中是聯(lián)通臟腑與胞宮的橋梁，是臟腑氣血流通胞宮的經(jīng)絡管道[5]，故調(diào)理沖任脈是治療PCOS的根“本”之一。

《素問·上古天真論篇》有云：“……任脈通，太沖脈盛，月事以時下也”，《諸病源候論·婦人雜病諸候一》亦言：“沖任之脈皆起于胞內(nèi)，為經(jīng)絡之海至上為乳汁，下為月水”，可見沖任脈的通盛是月經(jīng)按時而至的關鍵，王冰在注釋《黃帝內(nèi)經(jīng)》時提到：“沖任流通，經(jīng)血漸盈，應時而下……沖為血海，任主胞胎，二者相資，故能有子”，《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》亦言：“女子不孕之故，由其傷沖任也……”可見沖任二脈為女子月經(jīng)、生殖的關鍵經(jīng)脈，與PCOS有著密切的關系。在中醫(yī)經(jīng)絡理論中，二者循行均起于胞中，且與PCOS的“臟腑之本”的相應經(jīng)脈有相交之處。沖脈與足陽明胃經(jīng)會與氣街，又與足少陰腎經(jīng)并行而上，可謂既受先天之本的資助，又得后天之本的供養(yǎng)，沖脈作為一種經(jīng)絡通道，將氣血運輸?shù)桨麑m，起到濡養(yǎng)胞宮的作用，正如《景岳全書·婦人歸》言：“沖脈為月經(jīng)之本也”。而任脈多次與足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)及陰維脈交會，為“陰脈之?！?，是精血所主，《太平圣惠方·卷一》曰：“夫任者妊也，此是人之生養(yǎng)之本”。故調(diào)理、疏通沖任脈可使任脈通，沖脈盛，達到“固本”的目的，從而治療PCOS。

在現(xiàn)代醫(yī)學領域，普遍認為月經(jīng)的失常與下丘腦垂體密切相關，有研究發(fā)現(xiàn)，任脈的循行上端位于丘腦下部—垂體系統(tǒng)，是五臟六腑和經(jīng)絡系統(tǒng)的中樞，沖脈由中胚層構成，并且沖任二脈均無臟腑歸屬，為隸屬于腦的生殖之經(jīng)[6]。由于沖脈沒有本經(jīng)的腧穴，所以在針灸治療PCOS中，任脈及其上腧穴成為了最常用的經(jīng)穴，沖脈與其它各經(jīng)脈的交會穴也為臨床應用的重點[7]。

3 “疏絡”治療PCOS的臟腑經(jīng)絡理論

“疏絡”既有行氣活血、化瘀祛痰之意，亦有疏通經(jīng)絡、溝通臟腑之旨。一方面“疏絡”可祛除已有的痰、瘀等致病因素，保證經(jīng)絡的通暢，使胞脈和卵巢絡脈暢通無阻，另一方面可通過調(diào)節(jié)各臟腑相應的經(jīng)絡來調(diào)節(jié)臟腑功能，預防因臟腑失調(diào)生成的病理產(chǎn)物，阻滯經(jīng)絡而誘發(fā)PCOS。

中醫(yī)學認為PCOS的發(fā)生與腎、肝、脾的功能失調(diào)密切相關，并且“痰”是PCOS患者發(fā)病過程中的主要病理產(chǎn)物之一，痰濕既是病理產(chǎn)物，又是發(fā)病原因[8]，它不僅與PCOS的病因病機密切相關，而且能夠促使PCOS的胰島素抵抗（IR）發(fā)生和發(fā)展，因此祛痰通絡是治療PCOS的重要手段。隨著社會的不斷進步，人們的生活壓力逐漸增大，情志和飲食結構也發(fā)生了改變，這也促使了痰濕的產(chǎn)生，是PCOS發(fā)病率越來越高的重要原因之一?！夺t(yī)宗必讀·痰飲》中指出“脾為生痰之源”，脾主運化，脾胃虛弱，則脾胃功能失調(diào)，脾失健運，水飲內(nèi)停，積聚成痰，痰阻沖任之脈或壅塞胞宮，故可發(fā)病。調(diào)理脾胃是祛痰通絡的關鍵環(huán)節(jié)，而經(jīng)絡能溝通內(nèi)外，調(diào)節(jié)臟腑，所以針灸治療痰證PCOS常選用脾胃經(jīng)腧穴，治療肥胖型PCOS的經(jīng)絡中，頻次最高的為任脈，其次即為足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)[5]，脾胃經(jīng)循行均過于小腹部，根據(jù)經(jīng)脈所通主治所及，脾胃經(jīng)穴為治療PCOS，祛痰通絡的重點經(jīng)穴。同時有醫(yī)家認為，痰飲是腎虛、肝郁、脾虛共同作用的結果[9]，腎、肝、脾三者共同參與水液代謝，三者其中一個臟腑功能失調(diào)，都有可能導致水液代謝異常，水濕停聚，壅塞成痰，導致PCOS的發(fā)生[10]。因此在針灸治療PCOS時，同時要注重腎經(jīng)與肝經(jīng)的調(diào)理。

除痰濕外，氣滯、血瘀也是PCOS常見的致病因素，《景岳全書·婦人規(guī)·子嗣》提到：“產(chǎn)育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢，則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”，在肝、脾、腎三臟中，肝主疏泄，肝氣具有疏通、暢達全身氣機的作用，肝失疏泄，則肝氣郁結，從而導致氣滯。氣為血之帥，氣行則血行，氣的運行是否通暢直接影響了血液的運行，氣滯日久故成血瘀，瘀阻沖任，閉阻胞脈，則發(fā)生PCOS。只有足厥陰肝經(jīng)條達，才能氣行血暢，沖任胞脈氣血充盈，女性的生殖健康才能得以保障。與此同時脾腎之氣和脾腎之陽的不足也會導致留瘀于經(jīng)絡胞宮[11]。《醫(yī)林改錯·論抽風不是風》中記載：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，脾腎氣虛，無力運血，血不行則留瘀；或脾腎陽虛，經(jīng)絡胞脈失于溫煦，寒凝則形成血瘀。故調(diào)節(jié)足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)的同時針灸“陽脈之?！倍矫}可補脾腎、助陽，從而治療PCOS。

“固本疏絡法”治療PCOS的經(jīng)絡辨治依據(jù)

PCOS是針灸治療的一個優(yōu)勢病種[12]，綜上所述的從臟腑經(jīng)絡探討PCOS的發(fā)病思想為針灸辨治本病提供了充分的理論基礎?！肮瘫臼杞j法”中的“固本”主補益和調(diào)理腎、脾、肝三臟以及沖任二脈之本，疏絡主祛痰行氣化瘀、疏通沖任胞宮經(jīng)絡。

首先“固本”主要體現(xiàn)在沖任二脈的應用上。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，沖脈雖沒有本經(jīng)腧穴，但其與其它經(jīng)脈的交會穴是治療PCOS的常用穴，而任脈為治療PCOS頻次最高的經(jīng)脈，且關元穴、中極穴、氣海穴為任脈最常用的腧穴[3]。《素問·骨空論篇》云：“任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關元，系咽喉，上頤循面入目”，任脈起于胞宮，根據(jù)經(jīng)脈所通主治所及的原則，循行過胞宮的任脈必為治療PCOS的重點，同時任脈與足三陰經(jīng)均有交會之處，因此針灸任脈經(jīng)穴不但能調(diào)理沖任，同時有養(yǎng)脾經(jīng)、通肝經(jīng)、補腎經(jīng)之效用，進而可調(diào)節(jié)脾肝腎三臟功能，調(diào)理沖任，疏通胞絡，為針灸“固本”的明確體現(xiàn)。其中關元穴為任脈、足三陰經(jīng)以及沖脈的交會穴，《素問·舉痛論篇》言：“沖脈起于關元”?！峨y經(jīng)集注》中提到：“臍下腎間動氣者，丹田也。丹田者，人之根本也，精神之所藏，五氣之根元”，《針灸大成》曰：“關元主月經(jīng)不通，絕嗣不生”?？梢婈P元穴有固本培元的功用，因其貫通數(shù)經(jīng)，聯(lián)通沖任，故為治療PCOS頻次最高的穴位。中極穴與關元定位相近，也為任脈與足太陰脾、足厥陰肝、足少陰腎經(jīng)的交會穴，通調(diào)任脈及三臟?！夺樉馁Y生經(jīng)》語：“中極治婦人斷緒，失精絕子”，為婦科疾病的常用腧穴。氣海穴同屬任脈，位于下腹部，《針灸資生經(jīng)》言：“氣海者，蓋人之元氣所生也”，此穴乃元氣所生之處，能行能補，可調(diào)節(jié)一身之氣，為沖任經(jīng)脈氣血通行的重要腧穴。以上三穴均屬任脈，但多于脾肝腎等為“本”臟腑之經(jīng)相通，同時，三穴定位均與胞宮相近，根據(jù)穴位所在主治所在的原則，此三穴能有效的治療PCOS，同時符合“固本”治法。

其次，足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)及它們的表里經(jīng)也為臨床應用的重點[3][7][13]?！端貑枴げC氣宜保命集篇》中云：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也”，脾經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)，歸脾肝腎三臟所屬，且有調(diào)節(jié)三臟的作用，此三臟失調(diào)為PCOS發(fā)病之本，所以針灸足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)以及足少陰腎經(jīng)腧穴也體現(xiàn)出了“固本疏絡”的治療方法。三陰交為足太陰脾經(jīng)經(jīng)穴，是足三陰經(jīng)交會穴，有健脾祛濕，調(diào)補肝腎的作用，與足陽明胃經(jīng)的足三里穴相合屬表里經(jīng)配穴，健脾和胃，祛痰通絡，一升一降，調(diào)理氣機，兩穴同用在“固本”的同時予以“疏絡”，是“固本疏絡法”的重要體現(xiàn)。大赫穴屬足少陰腎經(jīng)，為腎經(jīng)與沖脈的交會穴，與關元合用，調(diào)理沖任，固本補腎。脾俞、肝俞、腎俞穴為治療PCOS的膀胱經(jīng)常用腧穴，膀胱經(jīng)穴與腎經(jīng)腧穴形成表里配穴，同時背俞穴是臟腑之氣注于背部的位置所在，與臟腑關系極為密切，為健脾、疏肝、補腎的要穴。再者，督脈與任脈、沖脈一源三岐，起于胞宮，同時督脈有分支絡腎，督脈屬腎絡腦[1]，故針灸督脈腧穴與沖任相配，各司其職，調(diào)理胞宮經(jīng)脈，同時可佐以補腎助陽，突出“固本”之意。

以上經(jīng)絡及腧穴的治療既體現(xiàn)了“固本”的同時，也蘊含著“疏絡”之意。針灸腧穴即為疏絡的過程，而足陽明胃經(jīng)的豐隆穴、足厥陰肝經(jīng)太沖穴在臨床上的應用，則更突出于祛痰、行氣、化瘀的“疏絡”思想。豐隆穴屬足陽明胃經(jīng)，別絡與脾經(jīng)，為治痰要穴，太沖穴是足厥陰肝經(jīng)的原穴，是肝經(jīng)原氣輸注、經(jīng)過和留止的部位，為疏肝解郁的要穴，且太沖穴為四關穴之一，有活血化瘀之功，因此臨床治療PCOS常配合針灸豐隆穴、太沖穴以達到“疏絡”的作用。

固本疏絡法針灸治療PCOS的臨床辨治應用

目前臨床針灸治療PCOS所選用的經(jīng)絡腧穴，也與“固本疏絡法”有著異曲同工之意，且“固本疏絡法”的整體應用是治療PCOS標本兼顧的重點，同時也是臟腑經(jīng)絡同調(diào)的關鍵。

吳明霞[14]強調(diào)補脾益腎、燥濕化痰的原則，應用針刺氣海、關元、中極、三陰交（雙側(cè)）、豐?。p側(cè)）、太沖（雙側(cè)）等穴配合雷火灸來治療PCOS不孕患者，療效明顯。周旻慶[15]采用隨機對照臨床研究方法，將64位PCOS不孕癥患者，隨機成治療組（針刺+克羅米芬）和對照組（克羅米芬），治療組配合針刺治療，運用補腎疏肝健脾之法，選取關元、中極、子宮、三陰交為主穴，經(jīng)后期配太沖、太溪；經(jīng)間期配命門、血海；經(jīng)前期配血海、膈俞，結果發(fā)現(xiàn)治療組的妊娠率及活產(chǎn)率優(yōu)于對照組（P<0.05），且治療組對LH、SHBG、FBG、HOMA-IR的改善優(yōu)于對照組，可見針刺對于治療PCOS有明顯的作用。張浩琳[16]將40例PCOS患者隨機分為觀察組和對照組，兩組均于月經(jīng)第5天接受生活方式干預（運動和飲食指導），觀察組同時接受針刺治療，主要針刺關元、中脘、歸來、伏兔、梁丘、三陰交、足三里、合谷、神門、百會等穴，研究后發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組BMI、多毛評分降低，SDS評分、SAS評分降低，PCOSQ評分升高，血清SHBG水平升高、FAI水平下降，β-內(nèi)啡肽水平升高（均P<0.05），針刺對于PCOS有明顯的治療作用，同時能有效改善患者情緒。楊丹紅[17]將58例患者隨機分為針刺組和西藥組各29例，針刺組主要予以針刺雙側(cè)三陰交、大赫、歸來、關元、中極穴，同側(cè)大赫、歸來穴接電針，西藥組服用達因-35。結果發(fā)現(xiàn)，針刺組總有效率分別為75.9%（P<0.05），治療后兩組月經(jīng)周期均短于治療前（均P<0.05），且針刺組優(yōu)于西藥組（P<0.05），可以看出針刺治療PCOS有一定的優(yōu)勢性。

針灸治療PCOS的臨床對照研究相對較多，經(jīng)研究證實，針灸對于PCOS有明確的治療作用[18]。分析諸多醫(yī)者針灸辨治思想不難發(fā)現(xiàn)，其對PCOS病因病機分析思路相近，并選經(jīng)選穴上，以任脈，脾腎肝經(jīng)及其表里經(jīng)的腧穴為主，同時根據(jù)患者具體癥狀或體征選用針對性腧穴，進行祛痰行氣逐瘀等治療，在治療過程中標本兼顧，與“固本疏絡”這一治法相得益彰。因此，固本疏絡法的提出，將有助于臨床辨治PCOS的規(guī)范化和提高療效。

結 語

綜上所述，從臟腑經(jīng)絡理論角度充分認識PCOS的發(fā)病機制，其根本在于腎、脾、肝功能的失調(diào)以及沖任失調(diào)，且臟腑及沖任的失常又會導致痰瘀、氣郁，形成惡性循環(huán)?！肮瘫尽奔戎委熂膊「吹耐瑫r又防止致病因素的產(chǎn)生，“疏絡”可祛除痰、氣、瘀等導致PCOS的重要病理產(chǎn)物，“固本”與“疏絡”均為治療PCOS不可或缺的重要部分。臨床針灸治療PCOS常應用補腎祛瘀，健脾化痰，疏肝行氣等方法以達標本兼治，調(diào)暢沖任胞宮之脈的目的，并根據(jù)經(jīng)絡所通主治所及、穴位所在主治所在的原則取本經(jīng)穴及特效穴，療效確切。因此，“固本疏絡法”是針灸治療PCOS的高度概括和治療原則，此為臨床值得借鑒的辨治思路。