李洪云

臨沂市中醫(yī)醫(yī)院重癥監(jiān)護室 276002

重癥加強護理病房(ICU)是一種將現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備、先進醫(yī)療技術(shù)、科學(xué)管理體制等集為一體進行醫(yī)療組織管理的科室〔1〕。危重癥患者具有發(fā)病危急、病情嚴(yán)重、變化迅速等特點，若救治不當(dāng)易引發(fā)不良后果。ICU可在人力、技術(shù)及物力上給予危重癥患者最佳保障，為其提供隔離場所、先進設(shè)備、針對性監(jiān)測及優(yōu)質(zhì)護理，從而達到良好的救治效果〔2〕。隨著醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展及先進技術(shù)引進，ICU危重癥患者的存活率顯著提升，而ICU并發(fā)癥的發(fā)生率仍居高不下，ICU獲得性衰弱是危重癥患者的常見并發(fā)癥之一〔3〕。 ICU獲得性衰弱(ICU-AW)是神經(jīng)肌肉功能紊亂導(dǎo)致的肌無力，多伴有脫機困難、反射減弱、輕癱/四肢癱瘓、肌肉萎縮等癥狀，多累及肢體近端肌肉與呼吸肌，一般不受累面部及眼部肌肉，短期內(nèi)會增加患者的機械通氣時間、ICU住院時間、治療費用，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量〔4〕。有關(guān)調(diào)查顯示，ICU危重癥患者的ICU-AW發(fā)病率為26%～85%，其中使用皮質(zhì)類固醇治療膿毒性患者、多器臟衰竭患者的發(fā)病率較高〔5〕。本研究旨在介紹危重癥患者ICU獲得性衰弱的早期識別及中醫(yī)護理干預(yù)進展。

1 ICU-AW的早期識別

臨床上根據(jù)不同累及部位可將ICU-AW分為危重病性多發(fā)性神經(jīng)肌病(CIPNM)、危重病性多發(fā)性神經(jīng)病(CIP) 、危重病性肌病(CIM)等〔6〕。ICU-AW可誘發(fā)患者出現(xiàn)肺不張、肺炎、呼吸衰竭、壓力性損傷及譫妄等并發(fā)癥，加重患者病情，其虛弱癥狀可持續(xù)至出院后兩年，增加再入院及病死風(fēng)險〔7〕。有關(guān)研究表明，采用適當(dāng)?shù)脑\斷方法及時對危重癥患者的ICU-AW征兆進行早期識別并實施針對性護理措施可有效促進其神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)，改善其預(yù)后〔8〕。有研究表明，ICU-AW主要危險因素包括原發(fā)高危疾病、持續(xù)全身炎性反應(yīng)、長期制動、膿毒癥、多臟衰竭、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)肌肉阻滯劑、高血糖、氨基糖甙類使用、腸外營養(yǎng)等〔9〕。目前臨床上尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要通過臨床評估與神經(jīng)電生理檢查、其他診斷進行早期識別。危重癥患者出現(xiàn)呼吸機脫機困難及四肢無力時，排除諸多導(dǎo)致神經(jīng)肌肉疾病因素后可考慮為ICU-AW發(fā)生可能，并進行以下早期識別措施。

1.1 臨床評估

目前臨床上常采用英國醫(yī)學(xué)研究理事會肌力評分表(MRC-score)〔10〕評估危重癥患者ICU-AW的發(fā)生情況，該量表包括肩部收展與肘部屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)屈伸、腕部屈伸、髖關(guān)節(jié)屈伸6個項目，采用雙側(cè)檢驗法對機體肌力進行評分，得分范圍為0～60分，0分表示四肢癱瘓，60分表示肌力正常，低于48分評估為ICU-AW，需繼續(xù)進行神經(jīng)電生理學(xué)檢查或肌肉活檢。MRC-score 需要患者按照指令進行測試，昏迷患者不適用此法檢測。最大吸氣壓力(MIP)與最大呼氣壓力(MEP)評估法〔11〕可用于昏迷患者，能更早判斷ICU-AW，由于ICU-AW累及呼吸系統(tǒng)及呼吸肌，因此可通過監(jiān)測患者的MIP與MEP評估其呼吸肌力。夏婧等〔12〕認為MIP與MEP肌力評分具有明顯相關(guān)性，MIP小于36cmH2O時可診斷為ICU-AW。切爾西危重癥物理功能評估工具(CPx)〔12〕是由corner等設(shè)計的一種專屬ICU-AW患者的數(shù)值與繪畫相貫通的格特曼量表，該量表包含10個項目，每個項目0～5分，總分0～50分，0分表示完全依賴，50分表示完全獨立，將各項目評估結(jié)果繪制在一張雷達圖表上，醫(yī)護人員可依據(jù)圖表對患者的疾病程度進行綜合評估，利于對患者的功能特點進行觀察分析。 劉愛明等〔13〕研究顯示，將CPx應(yīng)用于毒膿性患者早期識別中，可明顯降低其ICU-AW發(fā)病率，提升其治療效果，對改善其臨床預(yù)后具有重要作用。

1.2 神經(jīng)電生理檢查

神經(jīng)電生理檢查是通過重復(fù)電刺激、針刺肌電圖、直接肌肉刺激、神經(jīng)傳導(dǎo)測定等措施，可有效評估患者周圍神經(jīng)系統(tǒng)。由于CIP與CIM等多種類型的ICU-AW患者均表現(xiàn)為異常自發(fā)電位及cMAP振幅較低，神經(jīng)傳導(dǎo)測定與肌電圖功能性特點不能區(qū)分肌無力原因，可利用直接肌肉刺激能將二者進行準(zhǔn)確鑒別，具有較準(zhǔn)確的診斷價值。有關(guān)研究表明，加強神經(jīng)肌肉功能的檢查有利于早期發(fā)現(xiàn)危重癥患者并發(fā)ICU-AW情況，為及時采取針對性治療及護理措施提供重要依據(jù)，改善患者臨床預(yù)后〔10〕。但電生理學(xué)檢查仍存在不足，由于組織水腫、ICU各種放電物質(zhì)的影響、肢體溫度不同等因素均會影響檢查結(jié)果；肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)測試均需要專業(yè)受訓(xùn)的護理人員及特定設(shè)備，檢查費用較昂貴，一般不作為常規(guī)檢查。

1.3 其他診斷方法

①神經(jīng)肌肉組織的形態(tài)學(xué)分析，可通過神經(jīng)肌肉組織形態(tài)學(xué)分析確定危重癥患者的肌凝蛋白缺失、神經(jīng)肌肉紊亂，更明確蛋白質(zhì)在重癥四肢癱瘓與毒膿癥患者的作用。但肌肉或神經(jīng)活檢無確切活檢指征，在臨床應(yīng)用較少。②生物標(biāo)記與造影，超聲造影可顯示肌肉厚度，能評估肌肉性質(zhì)，但缺少對ICU-AW診斷的特異性；CIM患者的血清肌酸激酶會有所升高，但血清肌酸激酶對診斷ICU-AW有特異性及敏感性的研究報道較少。

2 ICU-AW的中醫(yī)護理干預(yù)

2.1 病機特點

中醫(yī)學(xué)認為〔14〕，以肌無力癥狀可將ICU-AW歸屬為“痿證”“虛損”“大氣下陷”等范疇，《醫(yī)宗必讀》中將“手足痿軟而無力”曰為痿。 中醫(yī)證候調(diào)研發(fā)現(xiàn)〔15〕，ICU-AW的發(fā)病與脾、腎、肝三臟依次相關(guān)，病性以虛損為主，其發(fā)病機制為重病失治、病中失養(yǎng)、用藥雜誤、調(diào)護不利，致先天、后天之本虧虛。胃主受納，脾主運化，共同完成消化吸收及精微輸布，滋養(yǎng)四肢肌肉；脾為后天之本，脾虛則水谷精微不能輸布四肢及濡養(yǎng)肌肉，肝腎虧虛精血不足，不能填髓健骨利筋，漸致肌肉痿廢不用之虛損證候。脾胃虛損之根本，且多殃及他臟，至脾腎兩虛，氣血不足，肢體肌肉失養(yǎng)，但ICU-AW病情較重，精虧血虛，阻滯經(jīng)絡(luò)，兼挾痰風(fēng)，致肝絡(luò)不通。

2.2 中醫(yī)護理措施實施

ICU-AW 的中醫(yī)護理應(yīng)以健脾補腎為基礎(chǔ)，以疏肝理氣通絡(luò)為輔。依據(jù)臟腑之虛實，辨證施護，靈活變通，方可提升療效。具體措施如下：湯藥調(diào)理：①脾胃調(diào)理，脾胃氣陰兩虛居中，則參苓白術(shù)散，脾陽虛生寒方向發(fā)展，則補中益氣湯、香砂六君子湯、丁蔻桂附理中湯；胃陰虛生熱，則補沙參麥、冬飲益胃湯、白虎湯等；②腎系統(tǒng)調(diào)理，腎氣陰兩虛居中，則補參芪地黃湯；腎陽虛生寒發(fā)展，則參茸衛(wèi)生丸、桂附地黃湯、參芪桂附地黃湯；腎陰虛生熱則補六味地黃湯、歸芍麥味地黃湯、知柏地黃湯。③肝調(diào)理，依據(jù)治肝八法調(diào)理方劑：肝郁則用小柴胡湯，以達疏肝之效；肝陰虛則用芍藥甘草湯，以達柔肝之效；肝陽亢則用柴胡加龍骨牡蠣湯，以達鎮(zhèn)肝之效；肝寒則用桂枝湯、吳茱萸湯，以達暖肝之效；肝火則用柴胡清肝湯，以達清肝之效；肝經(jīng)濕熱則用當(dāng)歸龍薈丸、龍膽瀉肝湯，以達瀉肝之效；肝血虛則用四物湯、杞菊地黃湯，以達養(yǎng)肝之效；肝絡(luò)不通則用牽正散，以達搜肝之效。

飲食療法：以健脾養(yǎng)胃為主，主要選取枸杞、山藥、大棗、百合、蓮子、桂圓、魚肉、豆制品、瘦肉等為主，依據(jù)患者危重癥候特點以魚肉粥、山藥瘦肉粥、枸杞蓮子湯、瘦肉桂圓湯等食補，以達健脾養(yǎng)胃、補腎益血之功效。中醫(yī)學(xué)認為〔16〕，飲食滋養(yǎng)是人賴以生存的基礎(chǔ)，飲食達入人體，通過脾胃將水谷精微再輸布全身，并轉(zhuǎn)化為人體組織及能量，使五臟功能旺盛，氣血充實。

運動調(diào)護：ICU危重癥患者多為長期臥床制動，而制動則易致血瘀、肌肉萎縮等癥狀，因此針對患者征候給予針對性運動措施：對氣陰兩虛、心血瘀阻癥患者，指導(dǎo)其進行緩慢太極拳、呼吸操等活動，5～10 min/次，1～2次/d；陽氣虧虛、血瘀水停證者，囑患者以臥床休息為主，根據(jù)患者身體情況適當(dāng)活動，教會其行龜息大法、呼吸操等，5～10 min/次，1～2次/d。中醫(yī)學(xué)認為〔17〕，運動調(diào)護以活動筋骨，調(diào)節(jié)氣息，靜心凝神暢達通絡(luò)，和調(diào)肺腑，疏通氣血，以達增強體質(zhì)之功效。

音樂療法：ICU為封閉式管理模式，長期與家屬隔離，同時面臨疾病的折磨，患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情志，而負性情志容易引起肝疏泄失調(diào)，致氣滯血瘀加重病情。選用《胡笳十八拍》調(diào)養(yǎng)肝臟，該曲目屬金的商音元素稍重，剛好可以克制體內(nèi)過多的木氣，同時曲中婉轉(zhuǎn)地配上較為合適屬于水的羽音，水可以滋養(yǎng)木氣，使之柔軟、順暢，以達緩解抑郁、易怒之功效，5～10 min/次，早晚各一次；選用《十面埋伏》調(diào)養(yǎng)脾臟，該曲目運用較頻促的徵音和宮音，可使脾胃在樂曲的刺激下，規(guī)律地對食物的消化、吸收，以改善腹脹及胃腸功能之功效，5～10 min/次，餐后30 min后播放；選用《梅花三弄》調(diào)養(yǎng)腎臟，該曲目有舒緩的五音搭配，運用五行互生的原理，反復(fù)、逐一將產(chǎn)生的能量源源不斷輸送到腎中，以達緩解腎精虧損之功效。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出五音療疾之說，《左傳》中將音樂比作藥物，音樂療法利用神經(jīng)活動、共振學(xué)原理、審美移情作用于人體組織，達到按摩細胞之功效，刺激肌肉收縮，促進機體血氧供應(yīng)，利于神經(jīng)功能恢復(fù)，已廣泛應(yīng)用于調(diào)節(jié)抑郁、失眠等身心疾病〔18〕。

中醫(yī)穴位療法：①血瘀停飲征者，針刺足三里、內(nèi)關(guān)、四百等穴位；用食指對中腕、天樞、足三里等進行按摩，以輕至重逐漸增加力度進行按摩，直至能知覺局部酸、脹痛感為止，2～3次/d，10～15 min/次；②腎精虧損且脾胃兩虛征者，予以足三里、三陰交、關(guān)元、脾俞、命門、涌泉等穴位按摩，以輕到重逐漸增加力度進行按摩，由輕重逐漸增加力度，直至能知覺局部酸、脹痛感為止，2～3次/d，10～15 min/次；結(jié)合吳茱萸貼敷膻中、內(nèi)關(guān)、心俞等穴位，12 h更換一次。中醫(yī)學(xué)認為〔19〕，危重癥并發(fā)ICU-AW的患者多由脾腎虛損，尤為脾、腎虛損，氣化功能障礙，濁邪停滯所致，故以健脾補腎穴位調(diào)理為基礎(chǔ)，結(jié)合對癥穴位調(diào)理，以達到改善脾腎之虛損功效。

3 總結(jié)

ICU為危重癥患者提供集中且復(fù)雜治療護理的場所，由于患者的疾病特殊性及治療護理復(fù)雜性，患者通常需臥床制動休息，活動性有限，導(dǎo)致其容易出現(xiàn)ICU-AW并發(fā)癥。中醫(yī)學(xué)認為〔20〕，脾主身之肌肉，脾臟可影響他臟，他臟帶病亦可影響脾臟，進而形成多臟同病局面，且脾胃功能失調(diào)可造成肌肉靜脈失于充養(yǎng)而致痿癥。由于ICU-AW早期臨床表現(xiàn)不典型，病因復(fù)雜，目前臨床上仍缺乏早期識別ICU-AW的“金標(biāo)準(zhǔn)”手段，通常由醫(yī)護人員進行主觀評估，導(dǎo)致早期識別及診斷結(jié)果可能存在偏倚，影響患者護理干預(yù)效果。中醫(yī)護理可依據(jù)早期識別工具診斷結(jié)果，又可結(jié)合中醫(yī)辨證優(yōu)勢，可彌補西醫(yī)護理不足，促使診斷結(jié)果更為準(zhǔn)確，提升患者診斷及治療效果。調(diào)查研究顯示〔21〕，ICU護士對ICU-AW的中醫(yī)認知水平不高，且臨床中醫(yī)護理干預(yù)較少，嚴(yán)重影響患者的臨床預(yù)后及遠期功能恢復(fù)。因此，臨床上不僅要注重提升危重癥ICU-AW患者的存活率，更要注重其遠期功能恢復(fù)及預(yù)后。故需加強醫(yī)護人員的早期識別及中醫(yī)護理相關(guān)知識培訓(xùn)，促使其全面認識ICU-AW，提升其對ICU-AW早期識別能力及診斷準(zhǔn)確性，進而實施精確性干預(yù)措施，改善患者臨床預(yù)后。隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)CU-AW的不斷深入研究，先進醫(yī)療設(shè)備的逐步引進，詢證證據(jù)與中醫(yī)辨證優(yōu)勢相結(jié)合，制定ICU-AW中醫(yī)護理標(biāo)準(zhǔn)化流程及質(zhì)量管理勢在必行，以期全面提升護理效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突