盧 紅

1 病例資料

55 歲女性，因血糖升高、肌酐高、浮腫于2019 年6 月13日入住腎內(nèi)科。入院體格檢查：神志清楚，GCS評(píng)分15分；顏面部浮腫，雙眼瞼水腫；雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射靈敏；腰骶部輕度凹陷性水腫；四肢肌力正常；右腹部留置腹膜透析管。心臟彩色超聲多普勒檢查顯示先天性心臟病、房間隔缺損、輕度肺動(dòng)脈高壓、室間隔與左室后壁稍厚。泌尿系統(tǒng)彩色超聲多普勒檢查顯示雙腎彌漫性損害改變。既往有慢性腎病、腎性貧血、腎性高血壓、2型糖尿病、先天性房間隔缺損、梅毒、大皰性類天皰瘡病史。6月15日，出現(xiàn)血壓明顯升高，219/111 mmHg，意識(shí)不清，口吐白沫，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍。急診CT 顯示急性腦出血，破入腦室。6 月15日，行雙側(cè)腦室外引流術(shù)，術(shù)中輸注3 U 同型紅細(xì)胞懸液。6月24日，雙腦室外引流處于夾閉狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射消失，四肢肌力3 級(jí)。6 月25 日，拔除左腦室外引流管。6月27日，拔除右腦室外引流管。7月26日，病人出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 腹膜透析治療的護(hù)理 術(shù)后根據(jù)病人出入量、腎功能、肝功能指標(biāo)的變化，合理制定腹透方案。根據(jù)需要請(qǐng)腎內(nèi)科透析小組會(huì)診，觀察透析管的透析狀態(tài)，透析液的性狀、顏色、量；準(zhǔn)確記錄透析液的進(jìn)出量，警惕腹透并發(fā)癥。

2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 鼻飼前檢查鼻胃管的固定情況，確認(rèn)胃管前端在胃內(nèi)后，進(jìn)行鼻飼。鼻飼速度從20 ml/h開(kāi)始，每四小時(shí)回抽一次胃液，根據(jù)消化情況，調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液泵入速度。

2.3 血糖的監(jiān)測(cè) 皮下注射短效胰島素諾和靈R 加長(zhǎng)效甘精胰島素控制血糖，每天監(jiān)測(cè)血糖4次。隨機(jī)血糖盡可能控制在＜11 mmol/L。根據(jù)隨機(jī)血糖浮動(dòng)規(guī)律，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診制定和調(diào)整血糖控制方案。病人右側(cè)腹壁下有留置的腹膜透析管穿行，腹壁皮下注射時(shí)，避開(kāi)右側(cè)腹壁，選擇左側(cè)腹壁皮下注射，避免穿刺到皮下的腹膜透析管。

2.4 積極維持水、電解質(zhì)的平衡 精確記錄每天腹透液的進(jìn)出量，嚴(yán)密監(jiān)控腎功能和肝功能情況，出現(xiàn)電解質(zhì)異常時(shí)，及時(shí)調(diào)整。因有房間隔缺損、肺動(dòng)脈高壓，靜脈給藥時(shí)，使用輸液泵控制靜脈輸注，速度控制在＜60 ml/h。

2.5 腦室外引流管的護(hù)理 引流管留置期間，保持引流管高于外耳道15 cm。引流管保持通暢，防止管道扭曲。密切監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化，顱內(nèi)壓＞20 mmHg時(shí)，及時(shí)CT掃描，早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫及術(shù)后復(fù)發(fā)血腫、腦水腫。嚴(yán)密觀察和記錄腦脊液的引流情況，準(zhǔn)確記錄24 h腦脊液的引流量。

2.6 控制血壓和甲狀腺激素補(bǔ)充藥物治療 密切監(jiān)測(cè)每小時(shí)的血壓波動(dòng)，血壓波動(dòng)幅度大時(shí)，定時(shí)鼻飼降血壓藥。收縮壓＞160 mmHg時(shí)，及時(shí)調(diào)整降壓藥給藥時(shí)間和給藥方案。視情況請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，調(diào)整降壓藥用藥方案。

病人切除了部分甲狀腺，甲狀腺激素分泌不足，每天早上鼻飼左甲狀腺素鈉片75 μg。定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，根據(jù)檢查結(jié)果，調(diào)整優(yōu)甲樂(lè)鼻飼藥物劑量。

2.7 糾正貧血和低蛋白血癥 皮下注射重組人促紅素，刺激髓質(zhì)內(nèi)紅系干細(xì)胞增殖和分化，糾正紅細(xì)胞低下?tīng)顩r。血紅蛋白濃度＜70 g/L時(shí)，輸注同型紅細(xì)胞懸液。定期監(jiān)血清白蛋白情況，當(dāng)血清白蛋白＜25 g/L，可靜脈滴注人血白蛋白。

2.8 抗感染治療 監(jiān)測(cè)體溫和血常規(guī)變化，出現(xiàn)異常時(shí)，結(jié)合血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)、透析液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等情況，選用有效抗生素治療。病人梅毒抗體陽(yáng)性，合并尿培養(yǎng)多重耐藥菌大腸埃希菌，除標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防外，還執(zhí)行接觸隔離。病人置單間，床尾放置消毒洗手液。房間物表和地面每天使用1 000mg/l 含氯消毒劑消毒2 次；不能耐受含氯消毒劑的物表，每天使用75%酒精擦拭2 次。指導(dǎo)病人家屬和陪護(hù)每天使用2%氯己定沐浴液給予病人擦浴，減少和預(yù)防多重耐藥菌的定植。接觸病人體液的操作，穿戴手套，隔離衣。接觸病人的所有垃圾，置入黃色醫(yī)用垃圾袋處理。病人所換下的衣服、被褥等個(gè)人被服用品，放入白色塑料袋雙層密封后送洗消毒。

3 體會(huì)

現(xiàn)在臨床分科越來(lái)越細(xì)，對(duì)于病情復(fù)雜的病人，需要多學(xué)科合作配合，開(kāi)放式溝通，對(duì)病人進(jìn)行制定合理的個(gè)體化護(hù)理方案，幫助病人達(dá)到早日康復(fù)的目標(biāo)。