李士科 馮艷 王剛 蔡中奇

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對股骨頭壞死疼痛的認(rèn)識

股骨頭壞死的疼痛依據(jù)疼痛部位出現(xiàn)的先后順序分為原發(fā)性疼痛和繼發(fā)性疼痛。

1.1 股骨頭壞死的原發(fā)疼痛

股骨頭壞死的原發(fā)疼痛來自髖關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)的疼痛因素[2-6]來自髖關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)腔、股骨頭、關(guān)節(jié)軟骨。髖關(guān)節(jié)滑膜的炎癥及滑膜本身的病變(如：絨毛色素結(jié)節(jié)性滑膜炎、滑膜軟骨瘤等)、炎性因子的參與，引起滑膜液分泌增加。關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增加，刺激關(guān)節(jié)腔內(nèi)的本體壓力感受器及神經(jīng)末梢引起疼痛。關(guān)節(jié)腔內(nèi)正常的潤滑液對關(guān)節(jié)的正常功能起著至關(guān)重要的作用，異常的關(guān)節(jié)液成分變化及壓力的增高，影響關(guān)節(jié)腔內(nèi)器官的營養(yǎng)交換，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的退變和損傷，加重股骨頭壞死的程度[7-10]。股骨頭完整的外形有文獻(xiàn)記載并不易產(chǎn)生疼痛[2]。頭型的塌陷引起頭內(nèi)壞死物質(zhì)的滲出，炎性物質(zhì)的釋放及頭型摩擦系數(shù)的增加，從而刺激滑膜產(chǎn)生炎癥，繼發(fā)關(guān)節(jié)腔滑膜炎，關(guān)節(jié)腔積液。股骨頭內(nèi)骨微循環(huán)障礙，炎性物質(zhì)稽留，骨組織缺血缺氧致骨壓增高，刺激骨髓腔內(nèi)神經(jīng)末梢及感受裝置而出現(xiàn)疼痛[2]。此時，MRI顯示關(guān)節(jié)腔積液、股骨頭頸骨髓水腫。

1.2 股骨頭壞死的繼發(fā)性疼痛

股骨頭壞死的原發(fā)疼痛因素[7]反復(fù)強化下，髖周的肌肉產(chǎn)生保護性收縮—痙攣—攣縮—粘連—損傷，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、疼痛和功能障礙，引起繼發(fā)的疼痛、髖周肌肉的痙攣，加重了關(guān)節(jié)腔的壓力，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能和髖關(guān)節(jié)的代謝障礙劇增，股骨頭壞死進(jìn)一步加重。然而疼痛的繼發(fā)性和原發(fā)性因素在一定條件下具有可轉(zhuǎn)換性，筆者所講的繼發(fā)性疼痛因素也可能以原發(fā)性疼痛因素出現(xiàn)。

2 中醫(yī)學(xué)對股骨頭壞死疼痛的認(rèn)識[11]

“不通則痛，不榮則痛”黃帝內(nèi)經(jīng)里面對疼痛的機理進(jìn)行了詳細(xì)闡述，“氣滯、血瘀、水停、痰阻”等實邪阻滯形成不通則痛的致病因素，對股骨頭壞死的疼痛同等重要。五臟安和，氣血通調(diào)，三焦元神通暢邪無所避。外受六淫、內(nèi)傷生冷肥膩辛辣、藥毒及跌撲損傷或先天稟賦不足等，致使肺失宣肅，脾失升散，肝失調(diào)達(dá)，腎失封藏，心失所主。氣聚為濕，濕聚為飲為痰；氣滯則血瘀，血瘀則水停為痰為飲；痰、飲為病又形成血瘀、氣滯。病因互為因果如環(huán)無端，致使疼痛久治不愈?！安粯s則痛”主要表現(xiàn)為氣、血、陰、陽及肝、脾、腎的虧虛致骨絡(luò)、筋脈、肌肉皮膚的失養(yǎng)所出現(xiàn)的酸痛乏力的臨床表現(xiàn)。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對股骨頭壞死修復(fù)與康復(fù)的理解

1)股骨頭壞死后的修復(fù)[12]是一個漫長的過程，股骨頭內(nèi)微循環(huán)只要能夠存在，骨質(zhì)就會慢慢邊吸收邊修復(fù)，修復(fù)期的長短根據(jù)股骨頭內(nèi)微循環(huán)重新建立的狀態(tài)進(jìn)行評定。

2)股骨頭保守治療的康復(fù)療效測評參閱《股骨頭壞死中醫(yī)療效評價標(biāo)準(zhǔn)(2019年版)》[13]，輔以髖關(guān)節(jié)CT及MRI的參考指標(biāo)。

(1)以髖關(guān)節(jié)的疼痛、功能和無工具輔助行走距離為評價指標(biāo)。以疼痛的消失或相對消失，癥狀穩(wěn)定，功能正?；蚪咏＃軌驈氖铝λ芗暗膭趧訛槟繕?biāo)。

(2)康復(fù)前后影像療效評價指標(biāo)：參照髖關(guān)節(jié)正位X線片，從股骨頭形態(tài)、壞死面積、骨關(guān)節(jié)炎3個方面進(jìn)行評價。當(dāng)把患者當(dāng)前股骨頭X線片與1.5 a前的比較時，以骨質(zhì)內(nèi)壞死囊變區(qū)變小或穩(wěn)定，股骨頭1.5 a內(nèi)頭型沒有發(fā)生變化及再塌陷，關(guān)節(jié)間隙1.5 a內(nèi)無繼續(xù)變窄為康復(fù)的評價指標(biāo)。

(3)當(dāng)把患者當(dāng)前CT與1.5 a前CT比較時，以骨小梁斷裂區(qū)穩(wěn)定，且有不同程度的修復(fù)現(xiàn)象為康復(fù)的評價指標(biāo)；當(dāng)把患者當(dāng)前MRI檢測結(jié)果與1.5 a前的比較時，以骨髓水腫及關(guān)節(jié)腔積液消失為康復(fù)的評價指標(biāo)。

藤尾的母親為兩人的交往創(chuàng)造了機會，謊稱甲野身體虛弱，任由宗近帶著藤尾遠(yuǎn)出旅行。兩人互相討論有關(guān)愛情的作品時，“對不起”、“女人只會用眼睛”的話或者是“我不像安珍般逃避”、“我要像清姬一樣表達(dá)愛情”的句子，顯而易見的藤尾不贊成安珍逃避愛情的行為，而是勇于選擇自己的愛情。這本書是從西方送過來的，藤尾鮮明地傳達(dá)了自己的戀愛態(tài)度。實際上，這句話給藤尾暗示了自己的愛情。而且，表達(dá)了絕不放棄愛情，堅持到最后的決心。在文中的中間位置上寫著與系子對話，系子喜歡藤尾的兄長，但卻為自己的戀慕心無法明確而苦惱不堪。藤尾十分討厭絲子的扭扭捏捏的態(tài)度，她無法忍受系子無法向宗近告白自己的愛慕之心。

4 中醫(yī)學(xué)對股骨頭壞死修復(fù)與康復(fù)的理解

整體觀和辨證論治是祖國醫(yī)學(xué)的精髓，在疼痛相對緩解的情況下，調(diào)理氣血陰陽，調(diào)補肝脾腎，強筋健骨的治療法則來促進(jìn)股骨頭壞死修復(fù)與康復(fù)[14]。

如何根據(jù)股骨頭壞死的疼痛性質(zhì)進(jìn)行辨證論治及處理[15]，疼痛根據(jù)個體的感受分為脹痛、酸痛、隱痛、刺痛、銳痛、夜間靜息痛、持續(xù)痛。

4.1 原發(fā)性疼痛

根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)分為關(guān)節(jié)腔內(nèi)的疼痛和股骨頭內(nèi)的疼痛[16-17]。

1)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的疼痛：MRI顯示關(guān)節(jié)腔積液，包括滑膜的病變和關(guān)節(jié)液的改變。

(1)滑膜本身的病變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可行滑膜切除術(shù)或部分切除術(shù)[12]。

(2)關(guān)節(jié)液理化成分的變化如炎性物質(zhì)、碎屑性物質(zhì)等，使用關(guān)節(jié)鏡、針刀鏡做關(guān)節(jié)腔清理[18]。此時病人的疼痛特點主要表現(xiàn)為不同程度的酸痛、脹痛、翻身痛、側(cè)身擠壓痛、剛站立疼痛活動后減輕為主證進(jìn)行辨證論治。辨證要點：髖關(guān)節(jié)周圍疼痛為主，甚者痛連腰骶，無局部紅腫熱痛的表現(xiàn)。舌質(zhì)暗或瘀斑，舌體胖伴齒痕，苔厚膩，脈緩。鑒別診斷：髖關(guān)節(jié)結(jié)核、髖關(guān)節(jié)腫瘤、髖關(guān)節(jié)化膿性感染等作鑒別。中醫(yī)的辨證治療以利濕消腫、活血通絡(luò)為主，調(diào)補肝脾腎為輔的治療原則，依據(jù)舌、脈、病因病機特點分寒、熱、虛、瘀、濕、痰進(jìn)行辨證論治。常用方如五苓散為主方加減，茯苓10 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，白術(shù)10 g，桂枝6 g，桑寄生10 g，五加皮10 g，懷牛膝10 g，醋三菱10 g，醋莪術(shù)10 g，全蟲9 g，補骨脂10 g。脾腎陽虛寒象明顯見脘腹肢冷舌淡胖脈遲加干姜、制附子、細(xì)辛；口苦尿黃熱象明顯加黃柏、黃芩、梔子、忍冬藤；氣血虛見面色萎黃氣短乏力加當(dāng)歸、人參、黃芪；瘀象重見舌質(zhì)瘀斑，局部刺痛為主加桃仁、紅花、蘇木、土元；苔膩肢困濕重加薏苡仁、陳皮、半夏、蒼術(shù)、威靈仙；痰多加半夏、僵蠶、山慈菇、陳皮。我院內(nèi)制劑可選用口服骨病回生丸(豫藥制字Z20130293(鄭)，三七、丹參、土元、制穿山甲、制沒藥、制鱉甲、全蟲、僵蠶、蜈蚣、黨參、黃芪、當(dāng)歸等)、利濕消腫丸(豫藥制備字Z20180007000，炒白術(shù)、萆薢、薏米仁、黃芪、益母草、茯苓、車前子、生地黃、黃柏、澤瀉、山茱萸、忍冬藤、三棱、莪術(shù))、骨痹康復(fù)膠囊(豫藥制字Z20130292(鄭)，制沒藥、西紅花、白花蛇、血竭、杜仲、川芎等)；外貼骨病活血膏(豫藥制字Z20160001(鄭)，當(dāng)歸、川芎、紅花、血竭、骨碎補、冰片等)。

(3)股骨頭內(nèi)的疼痛：MRI顯示骨髓水腫。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有效處理可選髓心減壓術(shù)、或針刀醫(yī)學(xué)的骨減壓治療、骨髓水腫較分散時也可采用沖擊波治療等[12，19-22]。這種疼痛主要表現(xiàn)為酸痛、脹痛、夜間壓痛、靜息痛；剛站立無疼痛活動后加重、睡眠翻身時疼痛、側(cè)身睡眠時髖部擠壓疼痛，甚至髖周酸困脹痛，疼痛持續(xù)，嚴(yán)重影響睡眠；出現(xiàn)髖病膝痛的放射痛、行走時的股骨大轉(zhuǎn)子部位疼痛等。辨證要點：以髖關(guān)節(jié)周圍疼痛為主，局部皮膚無紅腫熱痛。鑒別診斷及治療法則，辨證方藥同上。

4.2 繼發(fā)性疼痛

繼發(fā)性疼痛主要在原發(fā)痛的刺激下引起肌肉的粘連、條索、損傷、功能障礙。疼痛表現(xiàn)為刺痛、銳痛、及肌肉的粘連、條索狀態(tài)。在原發(fā)性疼痛解決后，適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挵Y狀會逐步緩解。也可以選用沖擊波、針灸、理療等方法處理。辨證要點：髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉疼痛，可見僵硬、壓痛、條索、皮膚無紅腫熱痛，舌質(zhì)暗或瘀斑，舌體胖大伴齒痕，苔膩脈澀。鑒別診斷：主要與髖關(guān)節(jié)滑膜炎和股骨頭骨髓水腫引起的疼痛進(jìn)行鑒別，本期的疼痛表現(xiàn)為局部的疼痛并伴有活動不靈活，通過按摩、熱敷及功能鍛煉，疼痛和功能會逐步緩解；髖關(guān)節(jié)滑膜炎及骨髓水腫引起的疼痛特點表現(xiàn)為疼痛的易激惹性，如局部的按摩和功能鍛煉或勞累后疼痛加重，并伴有夜間睡眠時的擠壓痛和靜息痛而影響睡眠。中醫(yī)中藥以舒筋、通絡(luò)、化瘀調(diào)補肝脾腎為治療總則。藥用自擬方如下：桑寄生10 g，五加皮10 g，杜仲10 g，川斷10 g，海桐皮10 g，豨簽草10 g，伸筋草10 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，川芎10 g，雞血騰10 g，秦艽10 g，全蟲9 g。辨證加減如上所述。本院內(nèi)制劑可選用口服骨病回生丸、舒筋通絡(luò)丸(豫藥制字Z04010268，土元、當(dāng)歸、地龍、澤蘭、穿山甲、丹皮、黃芪、熟地、烏梢蛇、獨活、全蝎、牛膝等)、骨痹康復(fù)膠囊，外貼骨病活血膏。此期患者應(yīng)避免負(fù)重，適度無負(fù)重功能鍛煉，避免肌肉黏連，影響髖關(guān)節(jié)功能。定時雙下肢皮牽引，減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓，促進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)物質(zhì)代謝。

5 股骨頭壞死的疼痛在修復(fù)期的辨證論治

修復(fù)期髖關(guān)節(jié)疼痛時有發(fā)生，此期的疼痛出現(xiàn)往往和勞累、受涼、感冒、免疫力下降有關(guān)。勞累后很易出現(xiàn)股骨頭頭型受壓變形，復(fù)發(fā)關(guān)節(jié)腔積液和骨髓水腫；受涼、感冒、免疫力下降等因素，易影響關(guān)節(jié)腔代謝而繼發(fā)關(guān)節(jié)腔炎癥反應(yīng)，引起疼痛復(fù)發(fā)。注意保護好髖關(guān)節(jié)，減輕股骨頭負(fù)重，患者的積極配合非常重要。嚴(yán)格拄雙拐杖，雙下肢皮牽引，功能鍛煉，注意保暖，規(guī)律飲食、作息，戒煙忌酒。辨證要點：髖關(guān)節(jié)周圍平時無疼痛，只有在勞累、受涼、感冒、天氣變化等因素的誘發(fā)下出現(xiàn)疼痛，休息后很快緩解，無局部皮膚的紅腫熱痛。鑒別診斷：與急性疼痛期進(jìn)行鑒別，急性疼痛期患者始終被疼痛困擾而活動受限，其它誘因的出現(xiàn)更能加重疼痛。中醫(yī)中藥以化瘀通絡(luò)、調(diào)補肝脾腎為治療總則。藥用自擬方如下：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，雞血騰10 g，熟地15 g，土元6 g，全蝎6 g，秦艽10 g，桑寄生10 g，川斷10 g，杜仲10 g，骨碎補10 g，白術(shù)10 g，懷牛膝10 g等。辨證加減如前所述。我院內(nèi)制劑可口服補骨丸(豫藥制字Z20130291(鄭)，杜仲、乳香、三七、當(dāng)歸、鹿茸、雞血騰、肉蓯蓉、補骨脂、骨碎補、威靈仙、巴戟天、骨碎補等)、骨蝕再造丸(豫藥制字Z20120838(鄭)，當(dāng)歸、丹參、杜仲、五加皮、木瓜、穿山甲、川斷、紅花、雞血騰、三七、沒藥、黨參等)、骨痹康復(fù)膠囊；外用骨病活血膏。

6 康復(fù)期的辨證論治

康復(fù)期患者疼痛基本消失或穩(wěn)定，治療以穩(wěn)固療效、促進(jìn)骨質(zhì)生長為基托?；颊邞?yīng)堅持功能鍛煉、牽引、拄雙拐。診斷要點：髖關(guān)節(jié)周圍的疼痛消失，功能基本接近正常，尚有腰酸肢困易疲勞等氣血陰陽不足的癥狀。鑒別診斷：與股骨頭壞死修復(fù)期進(jìn)行鑒別，修復(fù)期髖關(guān)節(jié)周圍疼痛的出現(xiàn)時有反復(fù)，多在休息后自行緩解，本期則疼痛基本消失。中醫(yī)中藥以調(diào)補肝脾腎、化瘀通絡(luò)舒筋為輔，方如右歸丸加減，方藥：熟地15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，鹿角膠10 g，龜板膠10 g，菟絲子10 g，當(dāng)歸10 g，骨碎補10 g，巴戟天10 g，五加皮10 g等。辨證加減如前。本院內(nèi)制劑可口服補骨丸、骨壞死康復(fù)丸、骨痹康復(fù)膠囊，外用骨病活血膏。

7 討論

股骨頭壞死屬于骨蝕、骨痹的范疇，發(fā)病機理以肝脾腎虧虛，痰凝、血瘀、寒凝、氣滯等因素所致骨絡(luò)閉阻，骨失所養(yǎng)而成本病，本病病程較長，纏綿難愈[23-27]。股骨頭壞死的保守治療中所遇到的最大困難就是疼痛的處理和病程長，病人不能積極配合。股骨頭壞死患者疼痛的出現(xiàn)，往往預(yù)示病情的不穩(wěn)定性。疼痛的程度和病情的進(jìn)展密切相關(guān)，病人往往會因為對疼痛處理得不夠理想而喪失治療信心，醫(yī)者對疼痛的處理能力直接決定病患的治療信心。股骨頭壞死修復(fù)期病程較長，反復(fù)出現(xiàn)的疼痛和患者的配合不到位關(guān)系較大，因為此期股骨頭內(nèi)有效血液循環(huán)建立不久，骨質(zhì)修復(fù)還不太穩(wěn)定，股骨頭能承受的壓力有限，很易因頭型受壓而塌陷，重新出現(xiàn)疼痛。此期病者拄拐、牽引、保暖、忌煙酒肥膩、作息規(guī)律，非常重要?？祻?fù)期股骨頭壞死區(qū)有效循環(huán)已經(jīng)建立并較穩(wěn)定，骨質(zhì)修復(fù)基本完成，這時的股骨頭能夠承受一定壓力，這時的病患較易配合。

臨床中股骨頭壞死的病患，疼痛期、修復(fù)期、康復(fù)期并不存在絕對的界限，醫(yī)患的溝通至關(guān)重要。整個治療中醫(yī)患要共同參與，患者要了解保守治療本病所面臨的諸多困難，在醫(yī)者指導(dǎo)監(jiān)督下完成治療。