劉軍 茆軍 夏建龍 金杰 馬勇△

骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis，OP)是一種以骨量減少，骨微觀結(jié)構(gòu)破壞，骨的脆性升高，易發(fā)生脊柱、髖部等骨折為特征的全身性骨病[1]，主要臨床表現(xiàn)為腰背、四肢甚至全身隱痛間作，夜里臥床時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重時(shí)可致脆性骨折[2]。筆者有幸?guī)煆闹芨ＹO教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將周福貽教授治療老年骨質(zhì)疏松癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)：本虛標(biāo)實(shí)

骨質(zhì)疏松癥屬于“骨痿”“骨枯”“痹證”等祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的范疇，一般認(rèn)為本病基本病機(jī)為五臟俱虧虛[3]。周福貽教授結(jié)合60年行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為其病機(jī)以腎虛為本，寒、濕、瘀為標(biāo)，與脾胃相關(guān)。其主要癥狀以腰背、四肢甚至周身隱隱作痛為主，其原因有二：一為年老體弱，腎精虧虛，脾陽(yáng)不足，四肢百骸失養(yǎng)，不榮則痛；二為寒、濕、瘀停滯于肌肉筋骨，不通則痛。腎虛，寒、濕、瘀易襲肌體；寒、濕、瘀三邪停滯于肌體日久，易致腎虛，本虛與標(biāo)實(shí)相互作用，相互影響。

1.1 腎虛為致病之本

周福貽教授認(rèn)為腎虛是骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的關(guān)鍵，骨骼的生長(zhǎng)要依靠腎臟精氣的滋養(yǎng)，故腎虛易致骨松?！端貑?wèn)·六節(jié)臟象論》云“腎者主蟄，封藏之本，精之處也，其充在骨”。腎藏精，主生長(zhǎng)發(fā)育，是骨骼強(qiáng)健、肌肉充實(shí)的基礎(chǔ)。腎精充足，五臟六腑功能協(xié)調(diào)，骨骼強(qiáng)健、肌肉充實(shí)；腎精虧虛可致人體衰弱，筋骨痿廢。腎為先天之本，主骨生髓，腎氣耗損，氣不生精，精不生髓，髓不充養(yǎng)筋骨，骨失所養(yǎng)，筋衰骨痿，不榮則痛，甚則筋骨痿廢失用。腎精足，腎氣盛，髓生有源，骨骼堅(jiān)；腎精虧，腎氣虛，髓生乏源，骨則痿。周福貽教授認(rèn)為腎虛為致病之本，原因有二：一是骨質(zhì)疏松癥所見(jiàn)的骨量降低，骨的微觀結(jié)構(gòu)受到損壞，骨的脆性升高，實(shí)為精、氣、血、津液運(yùn)化障礙和五臟六腑功能失調(diào)的結(jié)果，腎精既可以推動(dòng)精、氣、血、津液運(yùn)化，又為一身之精的基礎(chǔ)，主五臟之精，調(diào)節(jié)臟腑功能。二是腎精不足，本虛為主，寒、濕、瘀諸邪乘虛而入，阻于筋骨經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，致骨骼肌肉隱隱作痛?！端貑?wèn)·上古天真論》言“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不同，故行壞無(wú)子也。丈夫……八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去”。50歲左右的女性進(jìn)入更年期，腎氣虧虛，沖任不足，月事消失，雌激素分泌不足，骨骼失養(yǎng)，破骨細(xì)胞功能旺盛，骨破壞增加，骨質(zhì)流失嚴(yán)重，骨小梁組織微觀結(jié)構(gòu)損壞，骨的脆性升高易骨折，引起絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥；70歲以上的男性，天癸竭，腎精不足，肌體全方位衰老，骨皮質(zhì)破壞，骨量減少，引起老年性骨質(zhì)疏松癥。

1.2 脾腎相互為用

周福貽教授認(rèn)為脾腎相互資助，相互為用，則精氣血津液運(yùn)行輸布順暢，為筋骨堅(jiān)實(shí)之本。脾為先天之本，在體合肉主四肢，腎為后天之本，在體合骨生髓，筋骨的強(qiáng)健、肢體的活動(dòng)與脾臟、腎臟關(guān)系緊密。脾胃運(yùn)化水谷精微等后天之精以資養(yǎng)腎精，封藏于本，充骨養(yǎng)髓；腎氣推動(dòng)溫煦脾氣，助脾氣輸布水谷精微，營(yíng)養(yǎng)肌肉骨骼?！端貑?wèn)·生氣通天論》中記載“味過(guò)于甘，心下喘滿(mǎn)，色黑，腎氣不衡”，脾在味為甘，飲食過(guò)于甜膩，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，清氣不能上升，濁氣不能下降，水谷精微輸布受礙，五臟六腑得不到充養(yǎng)，以致腎氣不衡，髓不充骨，骨枯而痿。同時(shí)脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，水谷精微運(yùn)化受阻，肌肉骨骼得不到營(yíng)養(yǎng)滋潤(rùn)，腰背或者全身隱隱作痛。故脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，氣血生化乏源，脾腎失合，可致腰背隱隱作痛，發(fā)為骨質(zhì)疏松癥。

1.3 寒濕瘀三邪為標(biāo)

周福貽教授認(rèn)為腎精虧虛易致寒、濕、瘀，三邪伏于肌體發(fā)為骨痿；寒、濕、瘀三邪可傷脾胃之氣，易致脾胃陰陽(yáng)失衡，運(yùn)化功能失調(diào)，水谷精微不能輸布于全身，后天之精充養(yǎng)先天腎精受礙，加重骨痿。江浙地區(qū)氣候潮濕多雨，濕為陰邪，其性重濁黏滯，困郁于骨，氣行不暢，血留于肌肉，可致腰背隱隱作痛。腎精虧虛，陽(yáng)氣受損，不能充分溫煦周身骨骼，體內(nèi)產(chǎn)生寒濕，體虛易感寒濕之邪，內(nèi)寒與體外寒濕之邪相互作用，閉阻經(jīng)絡(luò)，積滯于肌肉骨骼，故見(jiàn)全身疼痛時(shí)作?！杜R證指南醫(yī)案》言“風(fēng)寒濕三氣合而為痹，經(jīng)年累月，外邪留著，氣血俱傷，其久為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”，風(fēng)、寒、濕、瘀諸邪合而為痹，阻滯經(jīng)絡(luò)，筋骨失養(yǎng)受阻，痹證日久難愈，反復(fù)發(fā)作[4]。天癸枯竭，腎精衰微，元?dú)饣υ?，氣行血不利，血停為瘀，不通則痛；或瘀停滯于經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行受阻不能濡養(yǎng)肌肉骨骼，不榮則痛。周福貽教授強(qiáng)調(diào)腎虛為骨質(zhì)疏松癥的致病基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上感受寒、濕、瘀三邪即可發(fā)病[5]。

2 辨治思路：陰陽(yáng)并補(bǔ)，先后天同養(yǎng)

周福貽教授根據(jù)本病病因病機(jī)，提出“滋陰補(bǔ)陽(yáng)，以資先天；健脾和胃，以助后天”，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎和調(diào)理脾胃。補(bǔ)腎陽(yáng)棄用平補(bǔ)諸藥，而重用峻補(bǔ)之法，善用數(shù)味溫陽(yáng)之品峻補(bǔ)元陽(yáng)。骨質(zhì)疏松癥患者多年老體衰，天癸枯竭，腎精衰微，元陽(yáng)嚴(yán)重不足，骨骼失養(yǎng)，峻補(bǔ)之法可以迅速補(bǔ)足元陽(yáng)，平衡腎陰腎陽(yáng)，使體內(nèi)陰陽(yáng)均衡，臟腑功能協(xié)調(diào)。峻補(bǔ)之法所用諸藥其性溫燥，宜配伍滋腎陰諸藥以制其燥。張景岳指出“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得助而生化無(wú)窮”，配伍滋補(bǔ)腎陰諸藥同時(shí)意在“陰中求陽(yáng)”，滋腎陰以助腎陽(yáng)化生之源。脾胃為后天之本，脾胃健運(yùn)，輸布水谷精微于周身，四肢百骸得以充養(yǎng)。同時(shí)補(bǔ)腎諸藥多為滋膩之品，易傷脾氣，納運(yùn)不利，積滯于胃，可致中焦氣機(jī)不暢，脾胃升降失調(diào)，故配伍健脾和胃之品，調(diào)脾氣暢胃氣。綜上，資先天，助后天，脾腎健，則筋骨堅(jiān)。

3 用藥特點(diǎn)及臨證經(jīng)驗(yàn)

3.1 以補(bǔ)為主，加強(qiáng)運(yùn)脾

周教授運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方溫腎蠲痹湯，其治療骨質(zhì)疏松癥取得顯著效果，組成有：淫羊藿10 g，肉蓯蓉10 g，熟地黃12 g，續(xù)斷10 g，牛膝10 g，菟絲子10 g，茯苓10 g，桂枝6 g，白術(shù)10 g，桑寄生12 g，地龍12 g，威靈仙10 g，川芎10 g，甘草6 g。方中淫羊藿、肉蓯蓉補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血、強(qiáng)筋固本，熟地黃滋陰補(bǔ)血、填精生髓，三藥配伍，陰中生陽(yáng)，陽(yáng)中生陰，陰陽(yáng)并補(bǔ)，養(yǎng)血益精，共為君藥。茯苓、桂枝、白術(shù)取自“苓桂術(shù)甘湯”，健脾利濕，溫陽(yáng)通脈，與君藥相伍，資后天以助先天，為臣藥；牛膝、續(xù)斷、菟絲子補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，與君藥配伍，以增溫腎助陽(yáng)之力，亦為臣藥。佐以桑寄生、威靈仙、地龍祛風(fēng)除濕、舒經(jīng)通絡(luò)，川芎祛風(fēng)活血止痛。甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥，為使藥。方中諸藥同用，溫陽(yáng)健脾利濕，滋陰?kù)铒L(fēng)通絡(luò)，治本兼顧除標(biāo)，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，先后天共養(yǎng)。現(xiàn)代藥理學(xué)表明本方中君藥淫羊藿、肉蓯蓉、熟地黃具有抗骨質(zhì)疏松、增強(qiáng)免疫能力、抗氧化、抑制腫瘤發(fā)展、延緩衰老等多種作用[6-9]。

3.2 辨證施治，隨證化裁

周福貽教授治療骨質(zhì)疏松癥以溫腎蠲痹湯為基本，根據(jù)不同臨床癥候加減變化。腎精虧虛者，元陽(yáng)不足，骨髓失養(yǎng)，癥見(jiàn)腰膝酸痛，舌淡，脈弱，臨床常加以巴戟天、仙茅等峻補(bǔ)元陽(yáng)，另予百合等滋陰降燥，陰中求陽(yáng)；脾腎陽(yáng)虛者，先天虧虛，后天不足，癥見(jiàn)腰膝疼痛，伴小便清長(zhǎng)，舌淡苔白，脈細(xì)弱無(wú)力，加杜仲、補(bǔ)骨脂等平補(bǔ)腎陽(yáng)，溫補(bǔ)脾陽(yáng)；氣虛血瘀證，氣不足行血無(wú)力，瘀滯于骨中，癥見(jiàn)腰背酸痛，伴肢體麻木疼痛，倦怠無(wú)力，筋肉攣縮，肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀無(wú)力，加黃芪、丹參等補(bǔ)氣行血，紅花等化瘀以除疼痛；寒濕阻滯者，腎陽(yáng)不足，虛寒內(nèi)生，體外寒濕二邪易襲本虛之體，癥見(jiàn)肢體困濁疼痛，舌苔白膩，加烏藥、五加皮等祛風(fēng)濕，止痹痛。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合，調(diào)護(hù)防治

周福貽教授認(rèn)為，改善生活方式，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉和高鈣飲食為防治骨質(zhì)疏松癥的關(guān)鍵。中國(guó)人的飲食多為低鈣飲食，鈣的攝入不足，飲食中要增加牛奶、豆制品、紫菜、蝦皮等食物；足量的蛋白質(zhì)可以增加骨強(qiáng)度[10-11]，飲食中宜增加雞蛋等食物；同時(shí)可以配合服用鈣爾奇D和羅蓋全等西藥抗骨質(zhì)疏松。多曬太陽(yáng)，紫外線(xiàn)可以增加體內(nèi)鈣的轉(zhuǎn)化吸收[12]。運(yùn)動(dòng)療法可以預(yù)防治療骨質(zhì)疏松癥[13]，促進(jìn)骨傷科疾病的恢復(fù)[14]，患者可以選擇太極拳、八段錦、五禽戲等功能鍛煉[15-16]，運(yùn)動(dòng)過(guò)程要?jiǎng)幼魅岷?，防止跌倒?/p>

在骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)治療上，周福貽教授主張其病機(jī)以腎虛為本，寒、濕、瘀為標(biāo)，與脾胃相關(guān)?；诖瞬C(jī)提出“滋陰補(bǔ)陽(yáng)，以資先天；健脾和胃，以助后天”的治療大法，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎和調(diào)理脾胃在治療中的重要性。同時(shí)標(biāo)本兼顧，以溫腎化瘀、祛寒除濕為基本治法，并形成經(jīng)驗(yàn)方溫腎蠲痹湯，隨證加減結(jié)合西藥治療本病。對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的治療，周福貽教授從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，主張陰陽(yáng)并補(bǔ)、先后天同養(yǎng)，配合西藥，同時(shí)結(jié)合運(yùn)動(dòng)和飲食療法，在臨床上取得了顯著療效，為老年骨質(zhì)疏松癥的治療提供了有效的診治思路和方法。

周福貽教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，江蘇省名中醫(yī)，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼，從事中醫(yī)骨傷科學(xué)醫(yī)、教、研工作60年余，積累了豐富的中醫(yī)骨傷科諸病診療經(jīng)驗(yàn)。