許海委，徐寶山，黃洪超，黎 寧，王 濤，劉 越，姜洪豐，吉 寧

（天津市天津醫(yī)院微創(chuàng)脊柱外科，300211）

頸椎間盤突出癥（cervical disc herniation,CDH）是由于急性損傷或慢性勞損導致頸椎間盤突出，壓迫后方脊髓和（或）神經根，產生相應的運動、感覺異常等癥狀，是脊柱外科常見的疾病之一［1］。頸椎間盤突出癥的臨床治療包括保守治療和手術治療，保守治療無效、癥狀反復發(fā)作或者出現(xiàn)神經功能障礙則需進行手術治療。傳統(tǒng)的前路頸椎間盤切除融合術（ante?rior cervical discectomy and fusion,ACDF）能夠在直視下解除病變節(jié)段椎間盤對脊髓和神經的壓迫，采用自體骨、異體骨或cage等進行椎間融合，臨床效果優(yōu)良，被認為是臨床上手術治療CDH的金標準［2］。但長期研究結果表明ACDF存在相鄰節(jié)段退變加速、植骨不融合、假關節(jié)形成、頸部僵硬和吞咽困難等并發(fā)癥［3］。近年來，脊柱內鏡技術發(fā)展迅速，被廣泛應用于治療各種脊柱疾患，其中經皮內鏡下頸椎間盤切除術 （percutaneous endoscopic cervical discectomy,PECD）已被證實是治療CDH的安全有效的微創(chuàng)手術技術［4］，其具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短、術后康復快及并發(fā)癥少等優(yōu)點，現(xiàn)本文就PECD治療CDH的現(xiàn)狀作出綜述。

1 前路PECD

前路頸椎經皮內鏡技術最早于1989年被Taji?ma［5］報道，其后隨著頸椎內窺鏡和鏡下手術器械的不斷完善，前路PECD于21世紀初被廣泛關注，并且越來越多的被應用于治療頸椎疾患，根據(jù)手術入路前路PECD進一步分為經椎間隙入路和經椎體入路。

1.1 經椎間隙入路

2004年Ahn［6］初次報道了前路經椎間隙入路PECD，其適應證為軟性頸椎間盤突出，頸部疼痛和/或神經根癥狀與影像學一致，保守治療6周以上無效，責任椎間隙高度不小于4 mm。禁忌證：責任椎間隙高度<4 mm，骨化的頸間盤突出，頸椎不穩(wěn)，高度游離的頸椎間盤突出，嚴重脊髓型頸椎病，后縱韌帶骨化，既往頸椎前路手術史，以及其他疾病，如腫瘤、骨折、感染等。

手術操作：手術過程采用局部或者全麻，仰臥位，多采用間盤突出的對側入路，以提供更好的手術視野和更大的操作空間［7］。經頸動脈和氣管食管之間的安全區(qū)域，將穿刺針插入椎間隙，經過擴張導管擴張后，置入工作通道，工作通道末端位于上下椎體后緣連線水平，置入內鏡系統(tǒng)，使用髓核鉗、射頻或激光進行椎間盤切除。為了避免術后椎間隙塌陷，應保留前方和中央的髓核組織，將椎間盤后部突出的髓核完全去除。

手術要點：術者應該仔細識別頸動脈搏動，并將指尖伸入頸動脈和氣管之間的間隙中，直到指尖觸及椎體的前表面，避免損傷血管、神經等重要結構。安全、精確的定位是手術成功關鍵，手術入路的軌跡應該指向間盤突出部位或纖維環(huán)撕裂點。對于頸部短而粗的患者，由于肩部組織的遮擋可能會造成側位透視時C6/7節(jié)段顯示不清，而斜位透視對于C6/7節(jié)段的顯示具有明顯的優(yōu)勢［8］。

臨床療效：文獻報道經椎間隙入路PECD的成功率為 51%～94.5%［7］，Ahn［6］對 111 例行經椎間隙入路PECD的患者進行了回顧性分析，平均隨訪49.4個月，88.3%的患者癥狀得到改善，并且指出影響預后的兩個主要因素為放射性上肢痛癥狀和外側型椎間盤突出，放射性上肢痛患者的臨床療效優(yōu)于頸痛患者（P=0.02），外側型椎間盤突出（椎間孔型和后外側型）的療效優(yōu)于中央型椎間盤突出（P<0.02）。此外，Ahn等［9］將經椎間隙入路PECD和ACDF進行了對比研究，對51例接受PECD的患者和64例接受ACDF的患者進行了回顧性分析，結果顯示兩組患者視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）和頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI）均較術前顯著改善，PECD組優(yōu)良率88.24%，ACDF組優(yōu)良率90.63%。差異無統(tǒng)計學意義，但PECD組的手術時間、住院時間和重返工作崗位的時間均較ACDF組明顯減少（P<0.001）。

并發(fā)癥：前路經椎間隙入路PECD并發(fā)癥發(fā)生率較低。然而，由于頸椎前方結構復雜、重要組織較多，一旦發(fā)生后果嚴重，如：血管損傷、食管損傷、神經損傷、吞咽功能障礙、椎前血腫和頸脊髓壓迫等［10］。據(jù) Tzaan［11］報道，107 例接受該手術的患者中，2%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，1例患者發(fā)生頸動脈損傷，行血管造影支架治療，另外1例患者術后頭痛，經保守治療后癥狀消失。Oh等［12］對接受此手術的101患者進行了平均34個月的隨訪，期間5例患者出現(xiàn)椎間隙高度塌陷和頸椎管狹窄，4例患者復發(fā)。Ruetten等［13］進行了一項前瞻性研究，54例患者接受前路PECD治療，2例患者出現(xiàn)短暫吞咽困難，翻修率為7.4%，復發(fā)是翻修的主要原因。Lee等［14］對37例接受前路經椎間隙入路PECD的患者進行了長期隨訪，發(fā)現(xiàn)有4名患者術后復發(fā)并發(fā)展為進行性后凸畸形。因此，嚴格把握適應證是避免術后脊柱后凸等手術相關并發(fā)癥的關鍵。

優(yōu)點及局限性：此技術的優(yōu)點為保留椎間盤及椎間活動度，避免內固定，減少相關并發(fā)癥；任何區(qū)域的突出（從椎管中央到椎間孔外）均可通過此技術有效去除［9］；對于有全麻禁忌的患者可以選擇局麻。此技術的局限性為僅適用于軟性頸椎間盤突出，對于椎間隙狹窄、骨性狹窄或骨化的頸椎間盤突出不適合，雖然工作通道直徑只有3～4 mm，極大地減少了對正常組織的損傷，但對椎間盤的損傷仍存在爭議。

1.2 經椎體入路

前路經椎體椎間盤切除術（anterior transcorpore?al discectomy,ATD） 最初由 Gerge［15］于 1993 年提出，通過椎體骨通道摘除突出髓核，減少椎間盤損傷及其并發(fā)癥，保留頸椎運動節(jié)段，短期隨訪臨床及影像學結果良好。近年來，隨著內窺鏡技術在臨床上的成熟應用，不少學者采用脊柱內窺鏡進行ATD，即經椎體入路PECD，取得了良好的臨床效果。

適應證：單節(jié)段中央型或旁中央型軟性椎間盤突出，臨床癥狀與影像學表現(xiàn)一致，保守治療6周以上無效。禁忌證為：多節(jié)段CDH或頸椎管狹窄癥，后外側突出或椎間孔狹窄，責任節(jié)段有既往手術史，伴有骨化的椎間盤突出或椎體后部骨贅。

手術操作：手術采用全麻，患者取仰臥位，頸部輕度后伸，透視確定責任椎間隙的下位椎體，選擇此椎體鉆孔［16］。首先使用“兩指法”分別推開血管鞘和食管氣管鞘，確認鉆孔椎體的前表面，然后在C形臂X線機透視下用克氏針確定通道位置，行長約8 mm的切口，插入系列擴張器、工作套管和環(huán)鉆，逐漸轉動環(huán)鉆，直到其尖端位于椎體的后上緣。將工作套管插入骨通道，然后連接內窺鏡系統(tǒng)，射頻止血，用高速磨鉆和咬骨鉗清除殘余骨塊，充分減壓，咬斷后縱韌帶，顯露突出的髓核組織并摘除。探查確認硬膜囊搏動可，徹底止血，將工作套管從通道中取出。

手術要點：此手術的重點是建立一條準確通向椎間盤突出部位的骨通道，術前根據(jù)頸椎CT和MRI預先設計通道的軌跡，使之能準確到達椎間盤突出的位置。通道的位置應該靠近椎體前緣的中心，這樣可以降低發(fā)生Horner綜合征的風險［17］。如果椎間盤突出較大，可在鏡下將其分解成較小的碎片，使之更容易通過骨通道，徹底切除病變的椎間盤組織。術后應用神經探溝仔細檢查椎體后方，確保突出的椎間盤組織徹底切除。

臨床療效：2016年Deng［18］最初嘗試應用經椎體入路PECD治療1例C4/5中央型CDH，術后患者頸痛VAS評分從術前7分降至至3分，四肢肌力從術前3級逐步恢復正常，術后3個月CT未見椎間隙狹窄或不穩(wěn)。Du［19］采用經椎體入路PECD治療36例CDH，術后所有患者頸部和上肢疼痛均緩解，術后3個月內無椎體塌陷，椎體通道骨缺損明顯減少，提示骨部分愈合。此外Du［16］還對骨缺損的修復進行了研究，將鉆孔時取出的自體骨組織修剪成大小合適的骨塊后植入骨通道進行修復，結果顯示術后骨塊無移位、鉆孔椎體無塌陷，術后3個月CT顯示骨通道消失。

并發(fā)癥：Yu等［20］報道經椎體入路PECD術后8.6%患者（3/35例）出現(xiàn)并發(fā)癥，2例患者出現(xiàn)上終板塌陷，但無影像學不穩(wěn)，1例患者在麻醉復蘇后出現(xiàn)胸悶和呼吸困難，胸片顯示為縱隔積液，可能是由于術中采用過高的滴灌高度（80 cm）和長時間高灌洗壓力導致的，病人在重癥監(jiān)護室治療2 d后癥狀消失。楚磊等［21］報道經椎體入路PECD術后2例患者發(fā)生了鉆孔椎體的塌陷，考慮為此技術開展初期為了更好地顯露間盤突出，鉆孔過大所致，后期經過改良后，隨訪影像學檢查未觀察到椎體塌陷。

優(yōu)點及局限性：可根據(jù)椎間盤突出位置個性化設計骨性通道，靶向減壓，操作精確，減少椎體損傷。對椎間盤組織干擾較小，術中損傷的椎體內骨組織可通過植骨進行修復。對于游離型椎間盤突出，避免了前路椎體切除融合術及其相關并發(fā)癥。局限性為術中需多次透視，尤其在初期開展階段，反復透視不可避免。術中可能損傷軟骨及骨性終板，造成術后終板塌陷。由于內窺鏡視野有限，而且在骨通道中操作，很難確定邊界以及突出的椎間盤是否完全去除。

2 后路PECD

后路頸椎椎間孔切開成形術是由Spurling和Sco?ville［22］于1944年首次提出，此術式能夠實現(xiàn)側隱窩和椎間孔的充分減壓，是治療外側型椎間盤突出或椎間孔狹窄的安全有效的手術方法。據(jù)報道，頸椎后路椎間孔切開成形術能夠使93%～97%的神經根型頸椎病患者癥狀改善［10］。但傳統(tǒng)開放頸椎后路椎間孔切開成形術需要廣泛剝離椎旁肌肉，容易導致術后頸部疼痛、痙攣和功能障礙。后路經皮內鏡下頸椎間盤切除術（posterior percutaneous endoscopic cervical forami?notomy and discectomy,P-PECD）則通過內鏡直接顯露病變部位并解除神經壓迫，與傳統(tǒng)開放手術相比，能夠顯著減少對頸部組織的破壞，保留肌肉和韌帶附著點，從而減少術后疼痛和痙攣，有助于維持頸椎穩(wěn)定性。此外，尸體研究表明，頸椎后路內鏡手術可取得與開放手術相似的開窗范圍［23］。

適應證：P-PECD適用于外側型頸椎間盤突出，MRI或CT顯示椎間盤突出主要位于脊髓外側緣以外，臨床癥狀為頸椎神經根性癥狀，保守治療6周以上無效。禁忌證包括：無神經癥狀的單純軸性頸痛、頸椎不穩(wěn)、椎間盤突出位于脊髓外側緣內側、類似椎間盤疾病的神經或血管病變。

手術過程：手術采用全麻或局麻，俯臥，頭部用膠帶固定。傾斜手術臺，反向Trendelenburg體位。正位透視進針點V點（上位椎板下緣、下位椎板上緣和小關節(jié)內側緣的交點），側位透視確定責任節(jié)段，置入穿刺針，拔除穿刺針內芯，置入導絲，去除穿刺針，切開皮膚，逐級套管擴張，插入工作套管，去除導絲及擴張?zhí)坠?，再次透視確定位置無誤，連接內鏡及連續(xù)沖洗系統(tǒng)。射頻及髓核鉗去除骨表面的軟組織，顯露V點骨性結構，以V點為中心磨除部分上位椎板下緣、下位椎板上緣及關節(jié)突關節(jié)內側緣，顯露黃韌帶的附著點，去除黃韌帶，顯露神經根及其腹側椎間盤，根據(jù)椎間盤突出部位，通過神經根肩上或腋下進行椎間盤切除。

手術要點：在頸椎后路內鏡手術中，V點的精確定位對充分顯露椎間孔非常重要。為了避免術后頸椎不穩(wěn)，骨切除的范圍應限制在小關節(jié)的50%以內［7］。因為椎間盤突出時，椎間孔內壓力相當高，在顯露椎間孔時，應小心神經損傷。

優(yōu)點及局限性：此術式對于病灶定位是非常精確的，且不會對頸部的前方結構如氣管、食道、頸動脈、頸靜脈、甲狀腺和喉返神經造成損傷。但學習曲線陡峭，對于初學者來說定位存在一定的難度。

臨床療效：Yao等［24］采用P-PECD治療24例神經根型頸椎病患者，術后MRI和三維CT重建顯示間盤突出完全去除，神經根松弛、無壓迫，頸部和上肢VAS評分和NDI評分較術前明顯降低（均P<0.05），術后日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評分顯著升高（P<0.05），末次隨訪改良MacNab標準：優(yōu)16例，良8例，良0例，差0例。Liu等［25］采用后路P-PECD治療12例神經根型頸椎病患者，同樣取得了良好的臨床效果，術后MRI顯示所有的椎間盤突出完全去除。Ruetten等［26］進行了一項隨機對照研究，分別采用P-PECD與標準ACDF治療175例軟性頸椎間盤突出患者，兩組臨床效果、翻修率及并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但P-PECD在保留頸椎活動度、加速康復和減少創(chuàng)傷等方面具有明顯的優(yōu)勢。

并發(fā)癥：此手術的并發(fā)癥包括入路相關的頸部疼痛、脊髓和神經根損傷、硬膜外出血、硬脊膜損傷、由于術中持續(xù)沖洗壓力過高導致的術后神經功能障礙、術后頸椎不穩(wěn)等。Yang等［27］對 42例行 PPECD的患者進行了回顧性分析，其并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%（2/42例），1名患者在手術過程中由于過度牽拉脊髓，對側出現(xiàn)短暫疼痛，另1例患者進行翻修手術。在另外一項前瞻性研究中，2.9%的患者（8/28例）術后出現(xiàn)頸部疼痛，分析原因是由于術中持續(xù)鹽水沖洗導致硬膜外壓力增高引起［28］。Wu 等［29］報道P-PECD術中2例患者出現(xiàn)全脊髓麻醉，1例患者因生命體征不穩(wěn)定而失去知覺，另1例患者術中出現(xiàn)四肢麻木，考慮是由穿刺時麻藥進入蛛網膜下腔引起。