劉志鳳 劉迪 于天源，△ 焦誼 張英琦

腰痛是臨床常見癥狀，以腰部一側(cè)或兩側(cè)疼痛為主，?？煞派涞酵炔?。引起腰痛的原因很多，腰椎間盤突出癥、急慢性腰肌損傷、退行性脊柱炎、腰三橫突綜合征、梨狀肌綜合征等均可以引起腰痛[1-2]。近年來，隨著長期伏案工作人數(shù)的增加，腰痛發(fā)病呈年輕化趨勢，嚴(yán)重影響人類生活質(zhì)量[3]。診斷治療腰痛是臨床較棘手的問題，常存在失治誤治現(xiàn)象。于天源教授在診療腰痛等疾病方面經(jīng)驗豐富、獨具特色，臨證強(qiáng)調(diào)傷科辨證，提出“治則十項”，配合練功，臨床收效顯著?，F(xiàn)將其臨證診療腰痛經(jīng)驗介紹如下。

1 診斷——強(qiáng)調(diào)傷科辨證，準(zhǔn)確定位定性

于天源教授認(rèn)為準(zhǔn)確辨別病位、病性是診斷腰痛的關(guān)鍵。推拿辨證應(yīng)與中醫(yī)內(nèi)科、針灸辨證有所不同。中醫(yī)內(nèi)科辨證腰痛有寒濕、瘀血、腎虛之分，病位在腰府，與肝脾腎相關(guān)[4]。針灸強(qiáng)調(diào)辨經(jīng)，認(rèn)為腰痛主要為足太陽、足少陽、督脈所主[5]。推拿所治疾病病因以外傷、勞損為主，因此臨證時強(qiáng)調(diào)傷科辨證，辨病位與辨病性并重。

病位有皮脈肉筋骨之分，腰痛的病位多在肉、筋、骨。例如梨狀肌綜合征是由于梨狀肌急性或慢性損傷刺激坐骨神經(jīng)所致疼痛，病在肉；退行性脊柱炎是由于脊柱的退變導(dǎo)致的腰痛，病在骨；腰椎間盤突出癥實為椎間盤的病變所致，病在骨，但若突出的椎間盤壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致功能受限，則病在筋與骨。病性有筋強(qiáng)、筋亂、骨斷、骨亂等之分，根據(jù)病位病性的不同，于天源教授認(rèn)為腰痛主要有以下幾種表現(xiàn)。

1.1 經(jīng)絡(luò)閉塞

經(jīng)絡(luò)閉塞主要表現(xiàn)為疼痛、麻木。腰痛多為外傷所致，損傷等原因可導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)受損，壅塞不通，不通則痛。如梨狀肌綜合征患者多表現(xiàn)為臀部劇烈疼痛、痛如刀割、夜間痛甚，退行性脊柱炎腰痛特點為始動痛、負(fù)重痛、休息痛、主動活動痛。若經(jīng)脈閉塞日久，失于濡養(yǎng)，也可出現(xiàn)麻木癥狀。如大部分腰椎間盤突出癥患者除腰痛表現(xiàn)外，還伴有下肢麻木，均是經(jīng)絡(luò)閉塞的表現(xiàn)。

1.2 經(jīng)絡(luò)失常

經(jīng)絡(luò)失常主要指經(jīng)絡(luò)功能異常、沿經(jīng)脈走行區(qū)域的病變。經(jīng)絡(luò)不通所致腰痛，日久會影響經(jīng)絡(luò)功能，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)失常。如腰椎間盤突出癥、退行性脊柱炎、梨狀肌綜合征等患者常伴有下肢放射痛，放射痛的部位多沿經(jīng)脈循行部位。

1.3 筋強(qiáng)

筋強(qiáng)主要表現(xiàn)為肌肉痙攣。筋強(qiáng)多因損傷導(dǎo)致，風(fēng)邪也可致筋強(qiáng)，正如《素問·至真要大論》所言“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”。多數(shù)腰痛患者均有肌肉痙攣的表現(xiàn)。

1.4 血瘀

血瘀主要表現(xiàn)為痛點固定。瘀血是損傷常見的表現(xiàn)，《證治準(zhǔn)繩·雜病》中“瘀血為病，其脈必澀。轉(zhuǎn)側(cè)若錐刀之刺，大便黑，小便赤黃或黑，日輕夜重，名瀝血腰痛”，可見腰痛與瘀血密切相關(guān)[6]。傷科疾病絕大多數(shù)都有疼痛拒按、固定不移、夜間痛甚，均可辨證為血瘀。如第3腰椎橫突綜合征壓痛點固定，多位于第3腰椎橫突端部。

1.5 筋凝

筋凝主要表現(xiàn)為功能受限，即屈伸、旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈等功能受限。腰椎間盤突出癥發(fā)病時腰部各方向運動均可能受限，尤以后伸和向患側(cè)側(cè)屈受限最為明顯。急性腰部軟組織損傷時腰椎各方向活動也可能受限，腰椎滑脫及椎體骨折時屈伸受限最明顯。

1.6 筋聚

筋聚主要指椎間隙變窄，以及粘連、神經(jīng)受壓。如腰椎間盤突出可使椎間隙變窄，壓迫神經(jīng)，引起下肢功能受限。判斷有無筋聚應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及影像資料。

1.7 筋骨亂

筋骨亂主要指解剖關(guān)系紊亂。損傷可致“筋出槽、骨錯縫”，“筋出槽、骨錯縫”是腰痛的關(guān)鍵病機(jī)[7-8]，主要表現(xiàn)為腰椎曲度變小、關(guān)節(jié)錯位、椎間盤突出等。如腰椎關(guān)節(jié)紊亂為骨亂，腰椎間盤突出實為筋骨亂。

1.8 寒凝

寒凝指一切受寒、受涼或虛證表現(xiàn)為寒證者，多數(shù)傷科疾病與受寒受涼，或陽氣不足有關(guān)，同時寒邪可加重?fù)p傷[9]。《金匱要略》中記載“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀……”提出腰痛與寒濕有關(guān)[6]，很多腰痛患者常有的腰骶寒涼、怕冷、受涼痛甚等表現(xiàn)，均屬于寒凝。

2 治療

2.1 治法對應(yīng)辨證，提出“治則十項”

于天源教授認(rèn)為腰痛的治療應(yīng)根據(jù)傷科辨證結(jié)果不同，施以相應(yīng)治則治法，故提出“治則十項”[10-11]?！爸蝿t十項”符合中醫(yī)逆其病證而治的正治觀念，是治病求本的具體應(yīng)用[12]，不僅適用于治療腰痛，對于推拿臨床常見病均適用。其中“腫則消之”“收則散之”與腰痛關(guān)系不顯，故本文從略。

2.1.1塞則通之 針對經(jīng)絡(luò)不通、經(jīng)絡(luò)閉塞所致疼痛麻木，治療時應(yīng)以疏通經(jīng)絡(luò)為治療原則，選用具有疏通經(jīng)絡(luò)作用的手法(如點法)，以達(dá)到通經(jīng)止痛的目的。如治療腰椎間盤突出癥時可依次點按秩邊、環(huán)跳、居髎、承扶、殷門、委中、委陽、承山、風(fēng)市、陽陵泉、絕骨、昆侖、太溪、涌泉等穴。急性腰部軟組織損傷時，可用雙手拇指點按患者雙側(cè)委中、絕骨穴以止痛。點穴力量要大，以局部有酸、脹、熱感為最佳。

2.1.2失則調(diào)之 針對經(jīng)絡(luò)失常之證，應(yīng)以調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)為治療原則，選用具有調(diào)和、調(diào)節(jié)作用的手法(如推法)，以達(dá)調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的目的。在治療腰椎間盤突出癥、腰部軟組織勞損等病時可首先選用掌推法從上至下分別推背部督脈、夾脊及足太陽膀胱經(jīng)，先做健側(cè)，再做患側(cè)，每條經(jīng)推3～5遍。

2.1.4瘀則祛之 針對血瘀所致疼痛，應(yīng)以祛瘀為治療原則，選用具有活血、祛瘀、止痛作用的手法，如點揉痛點、彈撥痛點并配合擦法溫通，以達(dá)瘀血祛、新血生、止疼痛的目的。如治療第三腰椎橫突綜合征時，可采用指揉法作用于第三腰椎橫突端部，醫(yī)生以單手或雙手拇指重疊點揉。治療腰椎間盤突出癥時采用拇指撥法彈撥痛點，彈撥時兩手拇指重疊，左右彈撥，力量要大，位置要準(zhǔn)，彈撥1 min。

2.1.5凝則動之 針對筋凝所致功能受限之證，治療時應(yīng)以助動為治則，選用具有助動作用的手法(如搖法、屈伸法)，達(dá)到松解筋凝、緩解筋結(jié)、恢復(fù)功能的目的。急慢性腰部軟組織損傷、退行性脊柱炎可采用腰背肌牽拉法以松解腰背部軟組織，牽拉腰背肌肉的同時，可左右環(huán)旋搖動患者腰部。若腰痛伴有后伸受限可采用后伸背法，有側(cè)屈受限可采用側(cè)背法。治療梨狀肌綜合征時可采用搖法，環(huán)旋搖動髖關(guān)節(jié)，重點在髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位搖動，使梨狀肌被拉長。

2.1.6聚則展之 針對筋聚之證，應(yīng)以展筋為治則，選用具有展筋作用的手法(如抜伸、牽拉法)，達(dá)到消除筋聚、增加椎間隙的目的。治療腰椎間盤突出癥時可采用坐骨神經(jīng)牽拉法，以舒展經(jīng)筋，解除神經(jīng)根與椎間盤粘連，亦可應(yīng)用腰部抜伸法以增大椎間隙，減小椎間盤內(nèi)的壓力。

2.1.7亂則復(fù)之 針對腰椎曲度變小、關(guān)節(jié)錯位、椎間盤突出等骨亂、筋亂之證，治以調(diào)理筋骨、整復(fù)錯位，選用具有整復(fù)作用的手法(如扳法、抖法等)，達(dá)到調(diào)理筋骨、整復(fù)錯位的目的。如腰椎曲度減小時可按壓腰骶，關(guān)節(jié)錯位、腰椎間盤突出時可選用腰部三扳法(即腰部后伸扳肩法、后伸扳腿法、側(cè)扳法)，可糾正腰椎骨錯位，使椎間盤還納。除腰部三扳法外，還可采用腰椎定位旋轉(zhuǎn)扳法。

2.1.8寒則溫之 寒凝者應(yīng)以溫通、溫?zé)釣橹委熢瓌t，選用具有溫通、溫?zé)嶙饔玫氖址?如擦法)，達(dá)到溫散寒邪、補(bǔ)虛助陽的目的。如對于腰骶寒涼者給予腰骶擦法，在腰骶部涂少量按摩乳，用魚際擦法或掌根擦法橫擦腰骶，擦?xí)r用力要深沉，達(dá)到熱向深層組織滲透的目的，即達(dá)到“透熱”的效果。

2.2 施術(shù)精準(zhǔn)細(xì)化

治療腰痛的手法眾多，于天源教授在診療過程中，會根據(jù)傷科辨證準(zhǔn)確選擇手法，做到精準(zhǔn)與細(xì)化，一個或一組手法對應(yīng)一證。如出現(xiàn)筋聚所致功能受限時，應(yīng)根據(jù)功能受限方向選擇對應(yīng)手法，若后伸功能受限應(yīng)用后伸背法，若前屈功能受限應(yīng)用牽拉腰背肌，若旋轉(zhuǎn)功能受限應(yīng)用直腰旋轉(zhuǎn)扳法，側(cè)屈受限應(yīng)用側(cè)背法。再如腰椎間盤突出時應(yīng)根據(jù)突出位置的不同選擇不同的扳法，腰4～5和腰5～骶1突出選擇腰部后伸扳腿法，腰1～3突出選擇腰部后伸扳肩法。

2.3 手法拓展應(yīng)用

于天源教授認(rèn)為有些手法不僅可以治療一種疾病，還可以拓展應(yīng)用。如腰椎側(cè)扳法不僅可以用于調(diào)整腰椎椎間關(guān)節(jié)關(guān)系、還納椎間盤，治療腰椎間盤突出癥，還可拓展用于腰椎旋轉(zhuǎn)受限，并有放松腰部肌肉的作用。腰部后伸扳腿法及后伸扳肩法不僅可以調(diào)整腰椎關(guān)系，還可拓展用于治療腰部后伸功能受限。后伸背法治療腰椎間盤突出癥之后伸受限的同時還可拓展用于急性損傷所致后伸功能受限。

2.4 先整復(fù)后助動

針對骨亂之證既有關(guān)節(jié)錯位、又有功能受限時，于天源教授提出“先整復(fù)后助動”的治療原則，首先施行整復(fù)手法，待關(guān)節(jié)恢復(fù)正常后再施以助動類手法，這是由病性決定的，不可在錯位的狀態(tài)下使用助動類手法。如以腰部扭傷為病因時，多數(shù)患者同時存在錯位、功能受限情況，此時務(wù)必先整復(fù)錯位，如選用扳法。整復(fù)后功能受限大部分會恢復(fù)，如仍有運動功能受限可做搖法、屈伸等手法。

3 練功——區(qū)分病性，指導(dǎo)練功

為鞏固療效，須功能鍛煉，且應(yīng)區(qū)分病性，指導(dǎo)患者練功。

3.1 急性期者強(qiáng)調(diào)靜臥

對于腰椎間盤突出癥、急性腰部軟組織損傷，急性期應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，以解除體重對椎間盤的壓力，使患處經(jīng)筋放松，從而有利于瘀血消散，盡快康復(fù)。待康復(fù)后再進(jìn)行功能鍛煉。

3.2 肌肉弱、骨質(zhì)疏松者強(qiáng)調(diào)力量練習(xí)

對于腰部軟組織勞損等肌肉弱、骨質(zhì)疏松者，可囑其進(jìn)行飛燕點水以加強(qiáng)肌肉鍛煉。鍛煉時引入生物力學(xué)原理，如根據(jù)肌肉的黏彈性特點，鍛煉時強(qiáng)調(diào)“不練次數(shù)、不練時間”，既不追求次數(shù)、也不要求堅持多長時間，只要堅持練習(xí)，就可增強(qiáng)肌肉的力量、彈性和延展性，收到效果，達(dá)到筋的“束骨骼利關(guān)節(jié)”作用。

3.3 關(guān)節(jié)運動不利者強(qiáng)調(diào)運動

對于關(guān)節(jié)運動受限、關(guān)節(jié)運動不利者，根據(jù)受限方向的不同而設(shè)計相應(yīng)的功能鍛煉。如屈伸受限可指導(dǎo)患者做俯背運動，對于旋轉(zhuǎn)不利者可做轉(zhuǎn)體運動。

3.4 生理曲度增大者指導(dǎo)貼墻練習(xí)

針對腰椎滑脫等生理曲度增大患者，可囑患者枕、背、臀、足跟靠于墻體，腰部用力，使腰盡量貼于墻上，這樣可以糾正、減小腰椎生理曲度，并增強(qiáng)腰部肌肉力量。

4 小結(jié)

腰痛臨床發(fā)病率極高，且呈年輕化趨勢。于天源教授臨證32年中，在診療腰痛、指導(dǎo)練功等方面經(jīng)驗豐富、獨具特色：診斷時強(qiáng)調(diào)傷科辨證以準(zhǔn)確定性定位；治療時主張治法與辨證對應(yīng)，提出“治則十項”；同時提出精準(zhǔn)施術(shù)，手法拓展應(yīng)用，“先整復(fù)后助動”等原則；辨證指導(dǎo)練功方面也頗有特色。如此臨證效果顯著，適宜推廣應(yīng)用。