李琳 劉亞平 郭琪 顧淑芳 于艷艷 高慧

1承德醫(yī)學(xué)院 067000；2泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院，天津 300457

目前心血管疾病位居城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，在中國冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)約5萬例〔1〕，CABG患者抑郁發(fā)生率高達(dá)28%〔2〕，且抑郁導(dǎo)致40%患者術(shù)后再次血管重建〔3〕，與術(shù)后6個(gè)月再入院率和1～8年心臟不良事件發(fā)生率升高有關(guān)〔4〕。因此降低CABG術(shù)后患者發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)顯得尤為重要。本文從CABG術(shù)后抑郁發(fā)病機(jī)制，影響因素及干預(yù)治療現(xiàn)況進(jìn)行研究概述，以期增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)心理問題的重視，為治療CABG術(shù)后抑郁患者提供理論依據(jù)。

1 CABG術(shù)后抑郁的發(fā)病機(jī)制

1.1 炎癥反應(yīng)

CABG術(shù)后腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-18濃度升高，且高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平與術(shù)后6個(gè)月重度抑郁(MDD)相關(guān)〔2〕，抑郁患者TNF-α、白細(xì)胞介素-1β濃度也較高。有研究報(bào)道，炎癥反應(yīng)促進(jìn)抑郁的發(fā)生，導(dǎo)致CRP和白細(xì)胞介素-6濃度增高〔5〕。

1.2 神經(jīng)內(nèi)分泌激活

CABG術(shù)后患者因炎癥刺激激活下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)，導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇分泌增加〔6〕，并且抑郁、MDD與HPA激活、皮質(zhì)醇分泌增加以及自主神經(jīng)系統(tǒng)(ANS)失調(diào)均有關(guān)〔7〕。研究表明，CABG后2個(gè)月患者皮質(zhì)醇下降的斜率越大，12個(gè)月后抑郁發(fā)生率越低〔8〕。此外，CABG術(shù)后血清總?cè)饧谞钕偎?T3)和游離T3(FT3)濃度顯著降低〔9〕，抑郁患者T3也較低〔10〕，兩種疾病均通過補(bǔ)充T3治療，但目前仍需要深入研究甲狀腺內(nèi)穩(wěn)態(tài)對(duì)CABG后患者抑郁的影響。

1.3 心率變異性

ANS失調(diào)被認(rèn)為是抑郁癥與心臟病之間的重要聯(lián)系，ANS活動(dòng)是通過分析從心電圖檢測(cè)到的兩個(gè)連續(xù)R波之間的時(shí)間間隔(即R～R間隔)中提取的序列來分析的，其變異性被定義為心率變異性(HRV)〔11〕。CABG后心輸出量減少，導(dǎo)致交感神經(jīng)反應(yīng)性降低HRV。研究表明，HRV在抑郁和CABG患者中均降低，且術(shù)后抑郁的患者HRV更低〔12〕。Kemp等〔13〕meta分析表示，抑郁患者不論是否伴有心臟病都降低了HRV，這種降低與抑郁的嚴(yán)重程度呈線性關(guān)系，即抑郁越嚴(yán)重，HRV降低程度越大。

1.4 血小板聚集和活性增強(qiáng)

急性冠脈綜合征(ACS)伴MDD的患者中5-羥色胺(5-HT)受體密度較高，且發(fā)生心臟不良事件的抑郁患者血小板對(duì)5-HT反應(yīng)也增加〔14〕。血小板5-HT濃度在多種抑郁表型中均升高〔15〕，是抑郁的外周生物標(biāo)志物，并且在CABG后因5-HT聚集使胸腔動(dòng)脈移植物發(fā)生痙攣，易發(fā)生再次心肌缺血〔16〕。

2 CABG術(shù)后抑郁的影響因素

2.1 人口社會(huì)學(xué)因素

研究表明，年齡小、受教育少、社會(huì)支持少、生活壓力大、吸煙、獨(dú)居、婚姻和就業(yè)狀態(tài)與較高的抑郁癥狀相關(guān)〔3,17〕。研究表明，女性的抑郁評(píng)分普遍高于男性，女性是CABG后12個(gè)月心臟不良事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，與女性冠狀動(dòng)脈直徑較小，抑郁持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，社會(huì)支持水平低以及應(yīng)對(duì)心理問題的處理方法不同有關(guān)，并且女性參加心臟康復(fù)積極性不高，而心臟康復(fù)有利于精神癥狀的緩解〔3,18〕。

2.2 心理水平

患者術(shù)前負(fù)性心理狀態(tài)和疾病信念與術(shù)后抑郁的發(fā)生相關(guān)。研究表明，CABG術(shù)前抑郁發(fā)生率為49.2%，并且是術(shù)后抑郁的預(yù)測(cè)因子,其中有26.7%患者術(shù)后仍處于抑郁狀態(tài)〔19〕。術(shù)前伴有災(zāi)難性負(fù)性思考的患者也預(yù)示術(shù)后3個(gè)月和9個(gè)月時(shí)抑郁癥狀的升高〔20〕。Juergens等〔21〕研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)性疾病信念的患者認(rèn)為自身疾病是一個(gè)緩慢的過程或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，則會(huì)有較高的抑郁癥狀。

2.3 軀體疾病

左心室射血分?jǐn)?shù)低、心臟病史和中重度呼吸困難與抑郁的嚴(yán)重程度有關(guān)〔22〕,急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛患者出現(xiàn)嚴(yán)重抑郁的風(fēng)險(xiǎn)是心臟死亡風(fēng)險(xiǎn)的2倍以上。Morone等〔23〕研究證明，CABG后12個(gè)月內(nèi)，抑郁患者自我報(bào)告的身體疼痛明顯增加，且中度疼痛的患者抑郁癥狀增加。另一研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙易引起術(shù)前抑郁，與體外循環(huán)下CABG術(shù)后1 w內(nèi)認(rèn)知功能障礙相關(guān)，而認(rèn)知能力下降常伴隨較高的抑郁狀態(tài)〔24〕。

2.4 住院時(shí)間

體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)(>120 min)與術(shù)后抑郁有關(guān)〔25〕。研究發(fā)現(xiàn)，CABG術(shù)后在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)停留時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后抑郁程度越高，與患者對(duì)ICU住院的認(rèn)知差、長(zhǎng)時(shí)間通氣支持、環(huán)境因素導(dǎo)致睡眠不足等相關(guān)〔26〕。Poole等〔17〕研究表明，心臟手術(shù)后患者平均住院為7天，輕度至中重度抑郁的CABG術(shù)后患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，分別為7.44 d和8.33 d，與傷口愈合不良、更易感染、炎癥反應(yīng)緩慢消退以及行為適應(yīng)障礙有關(guān)。Connerney等〔3〕發(fā)現(xiàn)住院超過5 d，心功能Ⅳ級(jí)以及手術(shù)程序復(fù)雜度增加均與抑郁顯著相關(guān)。

2.5 術(shù)后譫妄

研究表明，譫妄后綜合征最常見的是抑郁癥，且抑郁平均患病率為31%〔27〕。Kazmierski等〔28〕研究表明，CABG術(shù)前持續(xù)性抑郁是術(shù)后譫妄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，并且術(shù)前MDD患者術(shù)后譫妄發(fā)生率是非MDD患者的3.49倍〔29〕。Nguyen等〔30〕發(fā)現(xiàn)，術(shù)后譫妄與術(shù)后6～9個(gè)月的抑郁有關(guān)。

2.6 身體活動(dòng)

抑郁的患者會(huì)導(dǎo)致久坐的生活方式，很難堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，完成心臟術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃，而身體不運(yùn)動(dòng)會(huì)加重抑郁癥狀，導(dǎo)致抑郁和身體不運(yùn)動(dòng)相互加強(qiáng)且螺旋下降〔31〕。Horne等〔25〕發(fā)現(xiàn)，缺乏運(yùn)動(dòng)的患者術(shù)前抑郁風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，國際體育活動(dòng)簡(jiǎn)表和加速度測(cè)量數(shù)據(jù)與術(shù)后抑郁癥狀也呈反向關(guān)系，并且缺乏運(yùn)動(dòng)和抑郁癥狀增加會(huì)導(dǎo)致術(shù)后心血管死亡率升高。

3 CABG術(shù)后抑郁的干預(yù)治療

3.1 藥物治療

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)被認(rèn)為是冠心病患者首選抗抑郁藥物，其對(duì)毒蕈堿、組胺和α1腎上腺素能受體幾乎沒有親和力，對(duì)冠心病患者比較安全，但在CABG患者中卻產(chǎn)生了相矛盾的效果。已知SSRIs影響血小板5-羥色胺的轉(zhuǎn)運(yùn)，增加紅細(xì)胞輸注的風(fēng)險(xiǎn)。Xiong等〔32〕研究發(fā)現(xiàn)，5%CABG患者術(shù)前接受SSRIs治療與術(shù)后長(zhǎng)期死亡和再次住院的較高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。還有研究顯示，2.5%CABG患者使用SSRIs或5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑治療，與術(shù)后腎功能不全的透析和長(zhǎng)時(shí)間通氣的風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)，而與心臟死亡率或全因死亡率無關(guān)〔33〕。其他抗抑郁藥物(如文拉法辛和米氮平)的使用降低了HRV〔34〕，增加術(shù)后抑郁發(fā)病率。研究發(fā)現(xiàn)，81%患者使用他汀類藥物可顯著降低CABG術(shù)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)，由于他汀類藥物作用于炎性細(xì)胞因子，還可降低氧化應(yīng)激的標(biāo)志物〔35〕，支持了抑郁癥的炎癥和氧化假說。因此，基于以上研究，應(yīng)更進(jìn)一步對(duì)CABG術(shù)后抑郁的最佳藥物治療進(jìn)行前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，以便為臨床醫(yī)護(hù)人員提供準(zhǔn)確的最佳治療信息。

3.2 心理社會(huì)干預(yù)

3.2.1心理干預(yù) 在護(hù)理過程中心理干預(yù)可表現(xiàn)為多種形式，通過移情方式，有針對(duì)性地安慰患者，減輕患者各種壓力水平，緩解抑郁程度。Rief等〔36〕研究發(fā)現(xiàn)，在心臟手術(shù)室進(jìn)行短期的心理干預(yù)后，患者白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8濃度均降低，優(yōu)化了CABG術(shù)后患者6個(gè)月預(yù)后，降低術(shù)后抑郁發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。通?；颊呦矚g醫(yī)護(hù)人員仔細(xì)聆聽他們的講話，并照顧他們，護(hù)士可根據(jù)患者在治療過程中與環(huán)境的互動(dòng)，給予特別照顧。Khajian等〔37〕對(duì)CABG住院患者實(shí)施了除常規(guī)護(hù)理以外的4次30～45 min有意護(hù)理，分別在入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)后在ICU時(shí)、出院前，通過了解患者的需求和感受，考慮環(huán)境和患者的耐受性進(jìn)行干預(yù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的壓力水平高于對(duì)照組，如手術(shù)等待時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前住院、胸痛、害怕手術(shù)室以及昏迷狀態(tài)等方面，結(jié)果顯示在排除術(shù)前抑郁的影響后，干預(yù)組有意向的整體護(hù)理顯著降低患者抑郁得分，并減輕壓力水平。張玉梅等〔38〕對(duì)行不停跳CABG治療且伴有焦慮抑郁的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示，音樂治療的干預(yù)組在術(shù)后5 d內(nèi)焦慮抑郁得分均顯著降低，改善了患者不良情緒。因此，要關(guān)注患者的必要需求及心理變化，恰當(dāng)?shù)亟o予幫助，撫慰患者不良情緒，使患者感到周圍環(huán)境舒適安全，避免產(chǎn)生不良情緒進(jìn)而促進(jìn)恢復(fù)健康。

3.2.2認(rèn)知行為干預(yù)

認(rèn)知行為療法(CBT)旨在減少扭曲的認(rèn)知和信息處理偏差。CBT在減少抑郁癥狀方面被證明與抗抑郁藥物同樣有效，并且通常能產(chǎn)生更持久的改善，很少復(fù)發(fā)。一項(xiàng)對(duì)362名因冠心病事件出院患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組進(jìn)行1年CBT后，與對(duì)照組相比,全因死亡率降低28%,首次復(fù)發(fā)性心臟事件的發(fā)生率降低41%，復(fù)發(fā)性急性心肌梗死降低45%〔39〕。

Freedland等〔40〕在對(duì)123例CABG后患者抑郁的治療研究中，干預(yù)組分別接受兩種治療方式，一組為CBT，早期強(qiáng)調(diào)目標(biāo)問題識(shí)別、解決和行為激活，后期強(qiáng)調(diào)認(rèn)知技巧；另一組為支持性壓力管理，對(duì)其進(jìn)行漸進(jìn)式放松訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練以及冥想放松，結(jié)果顯示，CBT組、支持性壓力管理組分別有71%、57%患者抑郁得到持續(xù)緩解，認(rèn)知功能也隨之改善。還有研究顯示，由CABG患者的醫(yī)生護(hù)士組成團(tuán)隊(duì)通過電話隨訪，提供8個(gè)月協(xié)作式護(hù)理，并由精神科醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)督，結(jié)果顯示，男性抑郁評(píng)分較基線下降60.5%，女性則下降37.7%〔41〕。

3.3 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

Pomeshkina等〔42〕在對(duì)CABG術(shù)后出院患者進(jìn)行兩種運(yùn)動(dòng)干預(yù)的研究中，第一組進(jìn)行中等強(qiáng)度的家庭步行訓(xùn)練，第二組進(jìn)行自行車監(jiān)督訓(xùn)練，結(jié)果顯示，4個(gè)月后第一組抑郁率下降11%，第二組抑郁率下降40%，在1年后兩組下降率趨于平衡，而家庭步行訓(xùn)練更安全，更易于操作。因此，在指導(dǎo)患者體能鍛煉時(shí)，應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式和持續(xù)時(shí)間，優(yōu)先考慮患者的安全性和依從性，以達(dá)到患者最佳的康復(fù)療效。還有研究報(bào)道，CABG術(shù)后患者除早期活動(dòng)外，干預(yù)組在術(shù)前5 d和術(shù)后5 d內(nèi)進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練，結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，干預(yù)組6 min步行測(cè)試距離增加59.5m，呼吸肌力量和睡眠質(zhì)量得到改善，并且抑郁的患病率降低25%〔43〕。

3.4 心臟康復(fù)

心臟康復(fù)涉及多學(xué)科干預(yù)(生物醫(yī)學(xué)、心理和社會(huì)變量)，旨在改變患者的生活方式，預(yù)防或減少疾病的負(fù)面心理社會(huì)影響。研究表明，對(duì)80例冠心病患者(81%患者接受CABG治療)6 w綜合性心臟康復(fù)后，改善了健康狀況，增加體力活動(dòng)，并且有50%、48.8%、46.2%和72.5%患者的自我效能、自我調(diào)節(jié)、自我護(hù)理和生活質(zhì)量顯著提高，而12.5%患者的體重指數(shù)下降〔44〕。

馮雪等〔45〕對(duì)CABG術(shù)后患者進(jìn)行Ⅰ期心臟康復(fù)，為期1 w，結(jié)果顯示抑郁得分明顯減低，并且提高了患者左室射血分?jǐn)?shù)。Ma等〔46〕對(duì)300例CABG患者出院后的研究中，干預(yù)組進(jìn)行12個(gè)月綜合康復(fù)強(qiáng)化教育，具體為冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)相關(guān)健康教育、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)、危險(xiǎn)因素控制以及心理護(hù)理(含音樂療法)，對(duì)照組只在出院時(shí)提供CAD相關(guān)健康教育手冊(cè)，進(jìn)行相關(guān)出院指導(dǎo)，通過電話提供康復(fù)建議，結(jié)果顯示干預(yù)組抑郁患病率(15.3%)低于對(duì)照組(24.7%)，且改善了生活質(zhì)量。因此，心臟康復(fù)綜合了多種干預(yù)方法，使患者身心達(dá)到最佳康復(fù)水平，優(yōu)化患者預(yù)后生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

目前CABG術(shù)后抑郁患者的治療在多方面取得顯著療效。本文通過對(duì)發(fā)病機(jī)制，影響因素及干預(yù)治療的綜述，以期為今后臨床工作提供理論指導(dǎo)，降低術(shù)后發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化患者預(yù)后。隨著生物、心理、社會(huì)一體化的健康護(hù)理模式迅速發(fā)展，應(yīng)推動(dòng)國內(nèi)對(duì)CABG術(shù)后抑郁的研究，加強(qiáng)關(guān)注患者心理問題的變化，適當(dāng)借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者實(shí)際情況，及早識(shí)別高危人群并制定出行之有效的干預(yù)措施，以提高術(shù)后抑郁患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突