李琳 劉亞平 郭琪 顧淑芳 于艷艷 高慧

1承德醫(yī)學院 067000；2泰達國際心血管病醫(yī)院，天津 300457

目前心血管疾病位居城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，在中國冠狀動脈旁路移植術(CABG)約5萬例〔1〕，CABG患者抑郁發(fā)生率高達28%〔2〕，且抑郁導致40%患者術后再次血管重建〔3〕，與術后6個月再入院率和1～8年心臟不良事件發(fā)生率升高有關〔4〕。因此降低CABG術后患者發(fā)生抑郁的風險顯得尤為重要。本文從CABG術后抑郁發(fā)病機制，影響因素及干預治療現況進行研究概述，以期增強醫(yī)護人員對心理問題的重視，為治療CABG術后抑郁患者提供理論依據。

1 CABG術后抑郁的發(fā)病機制

1.1 炎癥反應

CABG術后腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白細胞介素-18濃度升高，且高敏C反應蛋白(hs-CRP)水平與術后6個月重度抑郁(MDD)相關〔2〕，抑郁患者TNF-α、白細胞介素-1β濃度也較高。有研究報道，炎癥反應促進抑郁的發(fā)生，導致CRP和白細胞介素-6濃度增高〔5〕。

1.2 神經內分泌激活

CABG術后患者因炎癥刺激激活下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)，導致促腎上腺皮質激素和皮質醇分泌增加〔6〕，并且抑郁、MDD與HPA激活、皮質醇分泌增加以及自主神經系統(tǒng)(ANS)失調均有關〔7〕。研究表明，CABG后2個月患者皮質醇下降的斜率越大，12個月后抑郁發(fā)生率越低〔8〕。此外，CABG術后血清總三碘甲狀腺素(T3)和游離T3(FT3)濃度顯著降低〔9〕，抑郁患者T3也較低〔10〕，兩種疾病均通過補充T3治療，但目前仍需要深入研究甲狀腺內穩(wěn)態(tài)對CABG后患者抑郁的影響。

1.3 心率變異性

ANS失調被認為是抑郁癥與心臟病之間的重要聯系，ANS活動是通過分析從心電圖檢測到的兩個連續(xù)R波之間的時間間隔(即R～R間隔)中提取的序列來分析的，其變異性被定義為心率變異性(HRV)〔11〕。CABG后心輸出量減少，導致交感神經反應性降低HRV。研究表明，HRV在抑郁和CABG患者中均降低，且術后抑郁的患者HRV更低〔12〕。Kemp等〔13〕meta分析表示，抑郁患者不論是否伴有心臟病都降低了HRV，這種降低與抑郁的嚴重程度呈線性關系，即抑郁越嚴重，HRV降低程度越大。

1.4 血小板聚集和活性增強

急性冠脈綜合征(ACS)伴MDD的患者中5-羥色胺(5-HT)受體密度較高，且發(fā)生心臟不良事件的抑郁患者血小板對5-HT反應也增加〔14〕。血小板5-HT濃度在多種抑郁表型中均升高〔15〕，是抑郁的外周生物標志物，并且在CABG后因5-HT聚集使胸腔動脈移植物發(fā)生痙攣，易發(fā)生再次心肌缺血〔16〕。

2 CABG術后抑郁的影響因素

2.1 人口社會學因素

研究表明，年齡小、受教育少、社會支持少、生活壓力大、吸煙、獨居、婚姻和就業(yè)狀態(tài)與較高的抑郁癥狀相關〔3,17〕。研究表明，女性的抑郁評分普遍高于男性，女性是CABG后12個月心臟不良事件發(fā)生的獨立預測因素，與女性冠狀動脈直徑較小，抑郁持續(xù)時間較長，社會支持水平低以及應對心理問題的處理方法不同有關，并且女性參加心臟康復積極性不高，而心臟康復有利于精神癥狀的緩解〔3,18〕。

2.2 心理水平

患者術前負性心理狀態(tài)和疾病信念與術后抑郁的發(fā)生相關。研究表明，CABG術前抑郁發(fā)生率為49.2%，并且是術后抑郁的預測因子,其中有26.7%患者術后仍處于抑郁狀態(tài)〔19〕。術前伴有災難性負性思考的患者也預示術后3個月和9個月時抑郁癥狀的升高〔20〕。Juergens等〔21〕研究發(fā)現，負性疾病信念的患者認為自身疾病是一個緩慢的過程或嚴重影響生活質量，則會有較高的抑郁癥狀。

2.3 軀體疾病

左心室射血分數低、心臟病史和中重度呼吸困難與抑郁的嚴重程度有關〔22〕,急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛患者出現嚴重抑郁的風險是心臟死亡風險的2倍以上。Morone等〔23〕研究證明，CABG后12個月內，抑郁患者自我報告的身體疼痛明顯增加，且中度疼痛的患者抑郁癥狀增加。另一研究發(fā)現，創(chuàng)傷后應激障礙易引起術前抑郁，與體外循環(huán)下CABG術后1 w內認知功能障礙相關，而認知能力下降常伴隨較高的抑郁狀態(tài)〔24〕。

2.4 住院時間

體外循環(huán)時間延長(>120 min)與術后抑郁有關〔25〕。研究發(fā)現，CABG術后在重癥監(jiān)護病房(ICU)停留時間越長，術后抑郁程度越高，與患者對ICU住院的認知差、長時間通氣支持、環(huán)境因素導致睡眠不足等相關〔26〕。Poole等〔17〕研究表明，心臟手術后患者平均住院為7天，輕度至中重度抑郁的CABG術后患者住院時間延長，分別為7.44 d和8.33 d，與傷口愈合不良、更易感染、炎癥反應緩慢消退以及行為適應障礙有關。Connerney等〔3〕發(fā)現住院超過5 d，心功能Ⅳ級以及手術程序復雜度增加均與抑郁顯著相關。

2.5 術后譫妄

研究表明，譫妄后綜合征最常見的是抑郁癥，且抑郁平均患病率為31%〔27〕。Kazmierski等〔28〕研究表明，CABG術前持續(xù)性抑郁是術后譫妄的獨立預測因子，并且術前MDD患者術后譫妄發(fā)生率是非MDD患者的3.49倍〔29〕。Nguyen等〔30〕發(fā)現，術后譫妄與術后6～9個月的抑郁有關。

2.6 身體活動

抑郁的患者會導致久坐的生活方式，很難堅持運動，完成心臟術后的康復計劃，而身體不運動會加重抑郁癥狀，導致抑郁和身體不運動相互加強且螺旋下降〔31〕。Horne等〔25〕發(fā)現，缺乏運動的患者術前抑郁風險增加2倍，國際體育活動簡表和加速度測量數據與術后抑郁癥狀也呈反向關系，并且缺乏運動和抑郁癥狀增加會導致術后心血管死亡率升高。

3 CABG術后抑郁的干預治療

3.1 藥物治療

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)被認為是冠心病患者首選抗抑郁藥物，其對毒蕈堿、組胺和α1腎上腺素能受體幾乎沒有親和力，對冠心病患者比較安全，但在CABG患者中卻產生了相矛盾的效果。已知SSRIs影響血小板5-羥色胺的轉運，增加紅細胞輸注的風險。Xiong等〔32〕研究發(fā)現，5%CABG患者術前接受SSRIs治療與術后長期死亡和再次住院的較高風險相關。還有研究顯示，2.5%CABG患者使用SSRIs或5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑治療，與術后腎功能不全的透析和長時間通氣的風險增加顯著相關，而與心臟死亡率或全因死亡率無關〔33〕。其他抗抑郁藥物(如文拉法辛和米氮平)的使用降低了HRV〔34〕，增加術后抑郁發(fā)病率。研究發(fā)現，81%患者使用他汀類藥物可顯著降低CABG術后抑郁的風險，由于他汀類藥物作用于炎性細胞因子，還可降低氧化應激的標志物〔35〕，支持了抑郁癥的炎癥和氧化假說。因此，基于以上研究，應更進一步對CABG術后抑郁的最佳藥物治療進行前瞻性隨機試驗，以便為臨床醫(yī)護人員提供準確的最佳治療信息。

3.2 心理社會干預

3.2.1心理干預 在護理過程中心理干預可表現為多種形式，通過移情方式，有針對性地安慰患者，減輕患者各種壓力水平，緩解抑郁程度。Rief等〔36〕研究發(fā)現，在心臟手術室進行短期的心理干預后，患者白細胞介素-6、白細胞介素-8濃度均降低，優(yōu)化了CABG術后患者6個月預后，降低術后抑郁發(fā)生的風險。通?；颊呦矚g醫(yī)護人員仔細聆聽他們的講話，并照顧他們，護士可根據患者在治療過程中與環(huán)境的互動，給予特別照顧。Khajian等〔37〕對CABG住院患者實施了除常規(guī)護理以外的4次30～45 min有意護理，分別在入院時、術前、術后在ICU時、出院前，通過了解患者的需求和感受，考慮環(huán)境和患者的耐受性進行干預治療，結果發(fā)現干預組的壓力水平高于對照組，如手術等待時間長、術前住院、胸痛、害怕手術室以及昏迷狀態(tài)等方面，結果顯示在排除術前抑郁的影響后，干預組有意向的整體護理顯著降低患者抑郁得分，并減輕壓力水平。張玉梅等〔38〕對行不停跳CABG治療且伴有焦慮抑郁的患者進行隨機對照試驗，結果顯示，音樂治療的干預組在術后5 d內焦慮抑郁得分均顯著降低，改善了患者不良情緒。因此，要關注患者的必要需求及心理變化，恰當地給予幫助，撫慰患者不良情緒，使患者感到周圍環(huán)境舒適安全，避免產生不良情緒進而促進恢復健康。

3.2.2認知行為干預

認知行為療法(CBT)旨在減少扭曲的認知和信息處理偏差。CBT在減少抑郁癥狀方面被證明與抗抑郁藥物同樣有效，并且通常能產生更持久的改善，很少復發(fā)。一項對362名因冠心病事件出院患者的隨機對照試驗中發(fā)現，干預組進行1年CBT后，與對照組相比,全因死亡率降低28%,首次復發(fā)性心臟事件的發(fā)生率降低41%，復發(fā)性急性心肌梗死降低45%〔39〕。

Freedland等〔40〕在對123例CABG后患者抑郁的治療研究中，干預組分別接受兩種治療方式，一組為CBT，早期強調目標問題識別、解決和行為激活，后期強調認知技巧；另一組為支持性壓力管理，對其進行漸進式放松訓練、呼吸訓練以及冥想放松，結果顯示，CBT組、支持性壓力管理組分別有71%、57%患者抑郁得到持續(xù)緩解，認知功能也隨之改善。還有研究顯示，由CABG患者的醫(yī)生護士組成團隊通過電話隨訪，提供8個月協(xié)作式護理，并由精神科醫(yī)生進行監(jiān)督，結果顯示，男性抑郁評分較基線下降60.5%，女性則下降37.7%〔41〕。

3.3 運動訓練

Pomeshkina等〔42〕在對CABG術后出院患者進行兩種運動干預的研究中，第一組進行中等強度的家庭步行訓練，第二組進行自行車監(jiān)督訓練，結果顯示，4個月后第一組抑郁率下降11%，第二組抑郁率下降40%，在1年后兩組下降率趨于平衡，而家庭步行訓練更安全，更易于操作。因此，在指導患者體能鍛煉時，應選擇恰當的運動方式和持續(xù)時間，優(yōu)先考慮患者的安全性和依從性，以達到患者最佳的康復療效。還有研究報道，CABG術后患者除早期活動外，干預組在術前5 d和術后5 d內進行吸氣肌訓練，結果表明，與對照組相比，干預組6 min步行測試距離增加59.5m，呼吸肌力量和睡眠質量得到改善，并且抑郁的患病率降低25%〔43〕。

3.4 心臟康復

心臟康復涉及多學科干預(生物醫(yī)學、心理和社會變量)，旨在改變患者的生活方式，預防或減少疾病的負面心理社會影響。研究表明，對80例冠心病患者(81%患者接受CABG治療)6 w綜合性心臟康復后，改善了健康狀況，增加體力活動，并且有50%、48.8%、46.2%和72.5%患者的自我效能、自我調節(jié)、自我護理和生活質量顯著提高，而12.5%患者的體重指數下降〔44〕。

馮雪等〔45〕對CABG術后患者進行Ⅰ期心臟康復，為期1 w，結果顯示抑郁得分明顯減低，并且提高了患者左室射血分數。Ma等〔46〕對300例CABG患者出院后的研究中，干預組進行12個月綜合康復強化教育，具體為冠狀動脈疾病(CAD)相關健康教育、運動指導和監(jiān)測、危險因素控制以及心理護理(含音樂療法)，對照組只在出院時提供CAD相關健康教育手冊，進行相關出院指導，通過電話提供康復建議，結果顯示干預組抑郁患病率(15.3%)低于對照組(24.7%)，且改善了生活質量。因此，心臟康復綜合了多種干預方法，使患者身心達到最佳康復水平，優(yōu)化患者預后生活質量。

4 小結

目前CABG術后抑郁患者的治療在多方面取得顯著療效。本文通過對發(fā)病機制，影響因素及干預治療的綜述，以期為今后臨床工作提供理論指導，降低術后發(fā)生抑郁的風險，優(yōu)化患者預后。隨著生物、心理、社會一體化的健康護理模式迅速發(fā)展，應推動國內對CABG術后抑郁的研究，加強關注患者心理問題的變化，適當借鑒國外經驗，結合患者實際情況，及早識別高危人群并制定出行之有效的干預措施，以提高術后抑郁患者遠期生活質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突