向婷婷 蔣小劍

湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，長沙 410208

護(hù)理理論家萊溫利用歸納性方法，在物理學(xué)家費(fèi)恩曼守恒是自然法則，以及艾里克森環(huán)境對發(fā)展的影響等相關(guān)理論的啟迪下，于1967年首次提出護(hù)理的4條守恒原則，經(jīng)完善后于1989年正式闡述了守恒模式〔1〕。萊溫的守恒理論主要包括能量守恒、結(jié)構(gòu)完整性守恒、個(gè)人完整性守恒、社會完整性守恒四個(gè)方面〔2〕。萊溫認(rèn)為護(hù)理的重點(diǎn)是及時(shí)評估、識別患者的失恒方面，給予相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃與干預(yù)，使患者在生理、心理方面達(dá)到最佳的適應(yīng)狀態(tài)。在強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)與整體護(hù)理的今天，守恒理論不僅能深化整體護(hù)理內(nèi)涵〔3〕，還能根據(jù)個(gè)體不同情況指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐。

1 理論背景

1944年萊溫畢業(yè)于美國芝加哥庫克縣護(hù)士學(xué)校，1962年獲得韋恩州立大學(xué)護(hù)理碩士學(xué)位，1969年出版了第一本護(hù)理著作《臨床護(hù)理導(dǎo)論》,1977年成為Eliazbeth Russell Belford 獎(jiǎng)的第一位得主，1992年洛約拉大學(xué)授予其榮譽(yù)博士稱號。萊溫在從事護(hù)理工作的40余年里，擔(dān)任過不同的護(hù)理角色，涉及臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育方面，這些經(jīng)歷對守恒理論的提出有重要影響〔4〕。

2 理論的基本內(nèi)容

2.1 理論的基本假說

萊溫在1966～1989年共提出15條理論假說，總結(jié)后分別為：①人具有整體性、社會性，有獨(dú)特的適應(yīng)能力；②變化是不可避免、隨機(jī)和無規(guī)律的,護(hù)士要建立一種有利于疾病康復(fù)的環(huán)境；③以患者為中心的護(hù)理意味著制定護(hù)理計(jì)劃要具有個(gè)性化，護(hù)理決策以患者行為為基礎(chǔ)，目的是維持人的完整性；④護(hù)士有責(zé)任識別患者的健康狀態(tài)的變化和患者健康狀態(tài)改變后的機(jī)體反應(yīng)。

2.2 理論的核心概念

①完整性：萊溫所認(rèn)為的完整性注重機(jī)體的各項(xiàng)功能以及和整體的各部分之間健康、全面、有組織、不斷完善的相互關(guān)系，因此機(jī)體與環(huán)境之間的相互作用是維持完整性的保證。②適應(yīng)：萊溫認(rèn)為守恒是適應(yīng)的最佳結(jié)果〔5〕，是人在與其特定情景下所處環(huán)境的最佳適應(yīng)狀態(tài)，是個(gè)體在面對環(huán)境變化時(shí)，為維持個(gè)體完整性不被破壞而不斷做出反應(yīng)的生命過程。③守恒:即個(gè)體保持或維持的一個(gè)適當(dāng)?shù)钠胶鉅顟B(tài)，以維持自身的完整性和獨(dú)特性。其目的是尋求在個(gè)體獨(dú)有的生物能力范圍內(nèi)的能量供應(yīng)和需求的平衡，從而維持個(gè)體完整性，達(dá)到健康〔6〕。

2.3 守恒原則

①能量守恒避免過度勞累而導(dǎo)致能量丟失，平衡輸入與輸出，生命體征是重要參數(shù)，對危急重癥患者而言尤其重要，②結(jié)構(gòu)完整性守恒：個(gè)體出現(xiàn)損傷時(shí)，護(hù)理人員及時(shí)識別，給予措施維持或恢復(fù)患者機(jī)體結(jié)構(gòu)，防治損傷及促進(jìn)愈合，③個(gè)體完整性守恒：該部分注重患者的心理狀態(tài)，積極幫助患者維持或恢復(fù)自尊，提高自我認(rèn)同感，保護(hù)患者隱私，④社會完整性守恒：認(rèn)同患者的社會人的屬性〔7〕，積極調(diào)動(dòng)患者的家庭、社會支持系統(tǒng)，使患者保持正常的人際關(guān)系。

2.4 護(hù)理學(xué)核心概念

萊溫對護(hù)理學(xué)的四個(gè)核心概念：人、環(huán)境、護(hù)理、健康分別進(jìn)行了闡述〔2〕，她認(rèn)為人是生命整體，可以多種形式存在，但同時(shí)也具有依賴性；人處在內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境之中〔8〕，護(hù)理目標(biāo)就是運(yùn)用守恒理論評估與發(fā)現(xiàn)個(gè)體的失恒方面，及時(shí)給予措施，使個(gè)體達(dá)到最佳的適應(yīng)狀態(tài)——健康。

2.5 守恒理論與護(hù)理程序相對應(yīng)的關(guān)系

萊溫的守恒理論與護(hù)理程序的步驟基本相對應(yīng)，促進(jìn)護(hù)理程序的實(shí)施，根據(jù)個(gè)體不同情況指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，因而提高護(hù)理質(zhì)量。萊溫的守恒理論:①評估(Assessment)：以守恒原則為指導(dǎo)對患者進(jìn)行整體評估，包括內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境;②類護(hù)理診斷(Trophicognosis)：萊溫于1966年提出，此概念與護(hù)理程序的“診斷”相對應(yīng)〔9〕;③假說(Hypothesis)：護(hù)士用科學(xué)的程序觀察患者并選擇相應(yīng)的數(shù)據(jù)形成假說，指導(dǎo)下一步實(shí)施〔9〕;④干預(yù)(Intervention)：根據(jù)守恒理論的四個(gè)原則給予相應(yīng)的護(hù)理措施;⑤評價(jià)(Evaluation)：對改善患者的四個(gè)方面守恒所采取的措施是否有效進(jìn)行評價(jià)。

3 守恒理論在國內(nèi)外臨床護(hù)理中的應(yīng)用

萊溫的守恒理論自提出以來，通過在護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理研究、護(hù)理管理、護(hù)理教育中的應(yīng)用，不斷發(fā)展與完善。其理論的四個(gè)原則重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)機(jī)體各方面的整體性，與整體護(hù)理理念密切呼應(yīng)。

3.1 國外臨床護(hù)理中的應(yīng)用

20世紀(jì)70年代是美國護(hù)理理論發(fā)展重要的時(shí)期，護(hù)理學(xué)家們認(rèn)識到護(hù)理理論是推理、建立批判性思維及決策的工具，是指導(dǎo)優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)踐的必要條件，并且專業(yè)的護(hù)理實(shí)踐需要一種專注于患者的系統(tǒng)方法，因此萊溫在1967年提出的守恒原則受到廣泛認(rèn)可，開始被護(hù)理工作者運(yùn)用至臨床之中〔10〕。

3.1.1臨床護(hù)理實(shí)踐 Schaefer等〔11〕將萊溫的守恒理論運(yùn)用于充血性心力衰竭患者的護(hù)理中，證實(shí)萊溫的守恒理論不僅可以用于鑒別心力衰竭患者的并發(fā)癥，臨床還能根據(jù)守恒的四個(gè)原則去制定相應(yīng)的干預(yù)措施來保持患者的整體完整性。在護(hù)理長期機(jī)械通氣的患者時(shí)，Delmore〔12〕發(fā)現(xiàn)運(yùn)用守恒理論框架，可以使患者的能量保持平衡的同時(shí)，促進(jìn)該人群獲得更好的預(yù)后。有研究將守恒理論完整的運(yùn)用于早產(chǎn)兒的護(hù)理中，在保持早產(chǎn)兒能量、結(jié)構(gòu)完整性的同時(shí)，還在出院時(shí)指導(dǎo)家屬按其原則進(jìn)行繼續(xù)護(hù)理，取得不錯(cuò)效果〔13〕。

3.1.2護(hù)理研究 Mock〔14〕在護(hù)理研究中使用萊溫的守恒理論框架時(shí)發(fā)現(xiàn)可以減輕癌癥患者疲乏問題。Deiriggi和Miles〔15〕用萊溫的理論模型構(gòu)建了一項(xiàng)研究：研究使用水床對早產(chǎn)兒心率的影響。Mefford〔16〕將萊溫的守恒模式作為工具，用于不同體位對早產(chǎn)兒的血氧、血壓、心率及睡眠狀態(tài)的比較研究。此外有研究者將守恒理論框架用于比較不同新生兒的體溫〔17〕。

3.1.3護(hù)理管理 Leach〔18〕發(fā)現(xiàn)萊溫的守恒理論在為做出有效的傷口處理時(shí)提供了深思熟慮的基礎(chǔ)，在改善傷口愈合的基礎(chǔ)上，也改善個(gè)人的健康狀況和生活質(zhì)量。運(yùn)用守恒理論為模型管理高級老年護(hù)理實(shí)踐時(shí)〔19〕，研究證實(shí)該理論在長期護(hù)理環(huán)境中為護(hù)理老年人提供了清晰的結(jié)構(gòu)，促進(jìn)了以人為中心的護(hù)理。有研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)守恒理論為框架來配備護(hù)理人員能夠減少新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的資源使用〔20〕。

3.1.4護(hù)理教育 萊溫所寫的《臨床護(hù)理入門》(Introduction to Clinical Nursing),對守恒理論進(jìn)行了介紹，被作為教材最早用于外科護(hù)理教學(xué)〔3〕。

3.2 國內(nèi)臨床護(hù)理中的應(yīng)用

20世紀(jì)70年代，由于我國護(hù)理高等教育的停滯導(dǎo)致護(hù)理人才缺乏，因此很難形成專業(yè)的本土護(hù)理理論，自80年代起，我國護(hù)理學(xué)者開始引用國外的護(hù)理理論〔21〕。2003年趙博倫第一次將守恒理論運(yùn)用于臨床〔5〕，開啟了守恒理論在我國護(hù)理中的應(yīng)用。

3.2.1在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用 2006年張婭男等〔22〕將守恒原則運(yùn)用至指導(dǎo)護(hù)理人員制定肺癌患者護(hù)理計(jì)劃。2008年毛雅迪〔23〕運(yùn)用守恒理論來護(hù)理腎癌圍術(shù)期的患者，使得患者各方面得到了守恒，并且沒有發(fā)生并發(fā)癥。馮軍等〔24〕在2015年將守恒理論應(yīng)用于護(hù)理腦梗死急性期的患者，為護(hù)士制定整體的實(shí)踐方案提供了指導(dǎo)，運(yùn)用此理論不僅提高了護(hù)理工作的主動(dòng)性，還提高了腦梗死患者的自理能力。有研究顯示，臨床護(hù)理工作者用守恒理論護(hù)理一例顱內(nèi)出血新生兒，促進(jìn)患兒疾病恢復(fù)的同時(shí)還減輕了分離性焦慮〔25〕。在照護(hù)1例呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒時(shí)，肖燕青〔26〕運(yùn)用守恒理論的四個(gè)原則對患兒進(jìn)行護(hù)理，取得了良好的護(hù)理效果。

3.2.2在護(hù)理管理中的應(yīng)用 熊小利〔27〕試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以萊溫守恒模式理論為指導(dǎo)的健康教育對老年高血壓患者控制血壓水平和提高自我管理行為有促進(jìn)作用。此外，有文獻(xiàn)顯示，運(yùn)用該理論指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐可有效提升急性腦梗死患者的自我管理水平〔28〕。

4 小結(jié)與展望

守恒理論的四個(gè)原則與護(hù)理程序的步驟相輔相成，不僅可以給護(hù)理實(shí)踐提供理論指導(dǎo)，還有利于構(gòu)建整體的護(hù)理框架。特別是應(yīng)用于新生兒護(hù)理與疾病的急性期護(hù)理方面。但守恒理論沒有提護(hù)患關(guān)系和疾病后續(xù)的健康教育，有一定的局限性。如何揚(yáng)長避短，將守恒理論更好的應(yīng)用于臨床，并在實(shí)踐中不斷完善該理論，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵是醫(yī)務(wù)人員需要思考與完成的。此外，能否將守恒理論應(yīng)用于護(hù)理糖尿病、阿爾茨海默病等分期明確的慢性疾病也可通過實(shí)踐證實(shí)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突