賈純增， 陳 銳， 王 玘， 藍(lán) 宇

1.北京積水潭醫(yī)院 消化內(nèi)科，北京 100035；2.北京世紀(jì)壇醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科，北京 100038

幽門螺旋桿菌(helicobacter pylori，Hp)是一種革蘭陰性、微需氧性細(xì)菌，其附著在胃黏膜表面，通過產(chǎn)生的毒素和酶破壞胃黏膜的屏障作用，導(dǎo)致機(jī)體的炎癥和免疫反應(yīng)，增加胃泌素的分泌，最終引起一系列消化道疾病，如慢性活動性胃炎、消化性潰瘍、消化不良及胃惡性腫瘤等。有研究報道，目前，我國Hp感染率約達(dá)50%[1]，應(yīng)對重點(diǎn)人群實(shí)施“檢測和治療”[2]。目前，非侵入性Hp檢測試驗(yàn)以其檢測準(zhǔn)確性相對較高、操作方便和不受Hp在胃內(nèi)灶性分布影響等優(yōu)點(diǎn)，受到臨床普遍認(rèn)同并應(yīng)用[2]。其中，尿素呼氣試驗(yàn)(包括13C-尿素呼氣試驗(yàn)和14C-尿素呼氣試驗(yàn))是臨床上針對一般患者較常應(yīng)用的檢驗(yàn)方法。本研究旨在探討13C-尿素呼氣試驗(yàn)超基準(zhǔn)值(delta over baseline，DOB)的高低與Hp根除率及用藥選擇的相關(guān)性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集自2018年12月至2019年11月于北京積水潭醫(yī)院接受13C-尿素呼氣試驗(yàn)確診為Hp感染，接受規(guī)范Hp根除治療，并于1～2個月后復(fù)查的524例患者的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：有上消化道手術(shù)病史者；未按要求規(guī)范治療者；參加其他Hp根除研究方案者。根據(jù)收集我院1年內(nèi)全部Hp感染患者的DOB數(shù)據(jù)，計(jì)算出陽性組(DOB≥6)的P33=12.2，P67=22.3，并根據(jù)本研究中524例患者初診時的DOB數(shù)值將其分為低數(shù)值組(DOB 6.0～12.2，n=169)、中數(shù)值組(DOB 12.2～22.3，n=180)、高數(shù)值組(DOB≥22.3，n=175)，初始DOB數(shù)值中位數(shù)：16.35(10.83，26.40)。根據(jù)患者的患病及治療情況，將其分為初治組(n=410)、復(fù)治組(n=61)與過敏組(n=53)。初治組患者平均年齡(39.73±12.82)歲；男性192例，女性218例；初始DOB數(shù)值分級：低數(shù)值127例(31.0%)，中數(shù)值143例(34.9%)，高數(shù)值140例(34.1%)。復(fù)治組患者平均年齡(41.37±15.68)歲；男性32例，女性29例；初始DOB數(shù)值分級：低數(shù)值25例(41.0%)，中數(shù)值24例(39.3%)，高數(shù)值12例(19.7%)。過敏組患者平均年齡(42.57±15.40)歲；男性21例，女性32例；初始DOB數(shù)值分級：低數(shù)值17例(32.1%)，中數(shù)值13例(24.5%)，高數(shù)值23例(43.4%)。初治組、復(fù)治組、過敏組患者的性別比例及年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；整體患者的DOB初值分級的患者比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但復(fù)治組與過敏組間的DOB初值分級患者比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 檢測方法13C-尿素呼氣試驗(yàn)所用儀器為養(yǎng)和醫(yī)療器械設(shè)備有限公司生產(chǎn)的紅外光譜檢測儀[型號：YH08型；注冊證號：皖食藥監(jiān)械準(zhǔn)(字)2010第2400109號]。Hp常規(guī)檢查要求?？咕幹辽?周，停質(zhì)子泵抑制劑至少2周。Hp根治后的復(fù)查要求停用藥物至少4周。檢測當(dāng)日均需空腹。13C-尿素膠囊為中核海德威生物科技有限公司生產(chǎn)(國藥準(zhǔn)字：H20110130;批號05181205-05181208,05190403-05190406)。

1.2.2 治療方法 所有患者均根據(jù)《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》中推薦的四聯(lián)療法[2]進(jìn)行治療：質(zhì)子泵抑制劑選用艾司奧美拉唑(20 mg，2次/d)或雷貝拉唑(10 mg，2次/d)；鉍劑選用枸櫞酸鉍鉀(220 mg，2次/d)，餐前服用；兩種抗菌藥物依照不同分組餐后服用，療程14 d。因本院內(nèi)無四環(huán)素及呋喃唑酮藥物，故參照參考文獻(xiàn)[3]采用半合成四環(huán)素類藥物米諾環(huán)素替代方案中的四環(huán)素。初治組：既往未接受過Hp根治的患者，以阿莫西林(1 000 mg，2次/d)+克拉霉素(500 mg，2次/d)治療；復(fù)治組：既往接受過治療但未成功的患者，以阿莫西林(1 000 mg，2次/d)+米諾環(huán)素(100 mg，2次/d)治療；過敏組：對于復(fù)治組中青霉素過敏的患者，以米諾環(huán)素(100 mg，2次/d)+左氧氟沙星(500 mg，1 次/d)治療。

1.2.3 隨訪方法 患者按要求完成治療療程并停藥后4～8周復(fù)查13C-尿素呼氣試驗(yàn)，DOB<4.0則為成功根除；DOB≥4.0則為根除失??；DOB為4～6的患者，如未經(jīng)其他治療，4周內(nèi)再次復(fù)查DOB<4.0也記為根除成功。比較初治組、復(fù)治組、過敏組中不同DOB數(shù)值分級的Hp根除率，分析DOB數(shù)值高低與Hp根除率及用藥選擇的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，趨勢性χ2采用Pearson檢驗(yàn)。相關(guān)系數(shù)R>0為正相關(guān)，R<0為負(fù)相關(guān)，r=0為不相關(guān)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同療法的Hp根除率比較 初治組Hp根除率為82.9%(340/410)，復(fù)治組Hp根除率為83.6%(51/61)，過敏組Hp根除率為86.8%(46/53)。因復(fù)治組與過敏組間初始DOB數(shù)值分級存在差異，故不進(jìn)行組間比較；初治組的Hp根除率分別與復(fù)治組、過敏組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 不同療法對不同初始DOB數(shù)值分級患者的Hp根除率比較 低數(shù)值組Hp根除率為87.6%(148/169)，中數(shù)值組Hp根除率為80.0%(144/180)，高數(shù)值組Hp根除率為82.9%(145/175)，不同初始DOB級別組的Hp根除率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。初治組中低數(shù)值組、中數(shù)值組、高數(shù)值組Hp根除率分別為89.8%(114/127)、80.4%(115/143)、79.3%(111/140)，組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且Pearson趨勢性χ2檢驗(yàn)提示，療效與初始DOB數(shù)值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.111)；復(fù)治組中低數(shù)值組、中數(shù)值組、高數(shù)值組Hp根除率分別為84.0%(21/25)、75.0%(18/24)、100.0%(12/12)，組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；過敏組中低數(shù)值組、中數(shù)值組、高數(shù)值組Hp根除率分別為76.5%(13/17)、84.6%(11/13)、95.7%(22/23)，組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，初治組、復(fù)治組及過敏組患者的Hp根除率分別為82.9%、83.6%、86.8%，初治組分別與復(fù)治組、過敏組的Hp根除率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示在青霉素過敏的情況下，米諾環(huán)素+左氧氟沙星是個有效選擇；而米諾環(huán)素作為四環(huán)素的替代藥物，與阿莫西林聯(lián)合對初治失敗的復(fù)治患者仍能達(dá)到83.6%的根除率，說明在北京地區(qū)這一方案的耐藥率相對較低，可作為本區(qū)域的首選Hp根除方案。

Hp依靠產(chǎn)生大量的尿素酶分解尿素產(chǎn)氨，導(dǎo)致局部微環(huán)境的pH改變，防止胃酸殺死細(xì)菌。13C-尿素呼氣試驗(yàn)正是利用這一原理，通過讓患者服用經(jīng)13C標(biāo)記的尿素，并通過測定經(jīng)Hp分解產(chǎn)生的含放射性的CO2以反映胃內(nèi)Hp的感染情況。所以，DOB數(shù)值的高低可能與胃內(nèi)Hp實(shí)際數(shù)量及Hp尿素酶的活性相關(guān)。既往多項(xiàng)研究通過胃黏膜活檢已經(jīng)驗(yàn)證了隨著胃內(nèi)Hp的密度或數(shù)量的增加，Hp根除率下降[4-7]。但由于活檢取材的限制以及其無法檢測Hp尿素酶的活性，故其無法提供呼氣試驗(yàn)DOB數(shù)值與Hp根除率間的關(guān)系。

本研究將13C-尿素呼氣試驗(yàn)DOB數(shù)值按照我院當(dāng)年DOB普查數(shù)據(jù)的P33P67分為低、中、高3組，不同初始DOB級別組的Hp根除率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與Gisbert等[8]研究結(jié)果相吻合。本研究進(jìn)一步依照既往治療經(jīng)驗(yàn)，分初治、復(fù)治及過敏三個藥物組進(jìn)行Hp根除率比較，結(jié)果顯示，初治組中低數(shù)值組、中數(shù)值組、高數(shù)值組的Hp根除率與初始DOB數(shù)值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.111)，其余兩組無差異，提示阿莫西林及克拉霉素兩種藥物之一或全部對于不同呼氣試驗(yàn)數(shù)值的Hp根除率可能存在差異。此結(jié)果在既往研究中較少被報道，分析原因可能是由于日常聯(lián)合用藥導(dǎo)致這一差異被掩蓋。同時，一般研究方法中均為對多種四聯(lián)用藥方案的全部患者統(tǒng)一進(jìn)行Hp根除率與DOB之間的量效關(guān)系研究，多種抗生素的量效關(guān)系相互混雜，影響了部分藥物可能存在量效關(guān)系的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，這可能指導(dǎo)醫(yī)師針對DOB初篩數(shù)據(jù)選擇不同的抗生素方案，從而達(dá)到更好的療效。

本研究存在以下不足之處：本研究屬于回顧性分析，且由于抗菌藥物聯(lián)用，未完善單個藥物的實(shí)際對比分析，故本研究結(jié)果尚不能確定阿莫西林或克拉霉素之一或全部存在與DOB的量效關(guān)系。同時，由于患者數(shù)量的限制，本研究僅選擇了3種抗生素組合做研究。在今后的研究中，應(yīng)依據(jù)本研究結(jié)果進(jìn)一步開展更大樣本量、完善單個藥物的實(shí)際對比分析以證實(shí)相關(guān)結(jié)果。

綜上所述，米諾環(huán)素聯(lián)合阿莫西林可作為北京地區(qū)的首

選Hp根除方案，四聯(lián)殺菌方案對不同DOB數(shù)值的Hp根除率無差異，但阿莫西林和(或)克拉霉素對Hp的根除率可能與DOB數(shù)值呈負(fù)相關(guān)。