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        急性冠狀動(dòng)脈綜合征介入治療應(yīng)用替羅非班致血小板減少臨床分析

        2021-04-17 14:04:08韓雅玲關(guān)紹義黃光華張莉莉王頤玲馬穎艷
        臨床軍醫(yī)雜志 2021年5期
        關(guān)鍵詞:羅非羅非班氯吡

        孫 瑩, 韓雅玲, 李 毅, 關(guān)紹義, 黃光華, 李 娜, 李 穎, 張莉莉, 王頤玲, 馬穎艷

        北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016

        急性冠狀動(dòng)脈綜合征是臨床常見急危重癥,血小板的活化和聚集是動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成及急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨著介入技術(shù)的發(fā)展和成熟,越來越多的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者接受介入治療。替羅非班是一種介入治療圍術(shù)期常用的抗血小板藥物,其最為常見的不良反應(yīng)之一為出血和血小板減少。北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2019年5月至2020年3月收治了3例急性冠狀動(dòng)脈綜合征介入治療應(yīng)用替羅非班致血小板減少的患者,經(jīng)相應(yīng)治療后,患者血小板計(jì)數(shù)均恢復(fù)正常。本研究旨在探討急性冠狀動(dòng)脈綜合征介入治療應(yīng)用替羅非班致血小板減少的發(fā)生時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間及處理方法,以期讓更多患者臨床獲益?,F(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2019年5月至2020年3月收治的3例急性冠狀動(dòng)脈綜合征介入治療應(yīng)用替羅非班致血小板減少患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):確診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征并接受介入治療;應(yīng)用替羅非班前血小板計(jì)數(shù)正常,應(yīng)用替羅非班后出現(xiàn)血小板減少(血小板計(jì)數(shù)<100×109個(gè)/L)。排除標(biāo)準(zhǔn):基線血小板計(jì)數(shù)減少;肝腎功能不全;貧血;甲亢;存在自身免疫性疾病、結(jié)蹄組織病、血液系統(tǒng)疾??;近期有明確出血病史,如腦出血、消化道出血、肉眼血尿等;主動(dòng)脈夾層;高血壓血壓控制不達(dá)標(biāo)?;颊?為男性,66歲,病變血管為右冠狀動(dòng)脈,病變血管3支,既往吸煙,合并高血壓,用藥前血小板計(jì)數(shù)為203×109個(gè)/L;患者2為男性,55歲,病變血管為右冠狀動(dòng)脈,病變血管1支,合并高血壓和糖尿病,用藥前血小板計(jì)數(shù)為136×109個(gè)/L;患者3為男性,79歲,病變血管為前降支,病變血管1支,既往肥胖,合并糖尿病,用藥前血小板計(jì)數(shù)為108×109個(gè)/L。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

        1.2 治療方法 3例患者均給予阿司匹林300 mg負(fù)荷劑量口服后,常規(guī)劑量維持100 mg/次,每天1次;氯吡格雷300 mg負(fù)荷劑量口服后,常規(guī)劑量維持75 mg/次,每天1次,或替格瑞洛180 mg負(fù)荷劑量口服后,常規(guī)劑量維持90 mg/次,每天2次;術(shù)前開始依諾肝素鈉注射液40 mg皮下注射,每12 h 1次;冠狀動(dòng)脈造影結(jié)束后開始應(yīng)用替羅非班0.1 μg/(kg · h),持續(xù)靜脈泵入20 h。

        1.3 替羅非班致血小板減少定義 應(yīng)用替羅非班前,患者血小板計(jì)數(shù)處于正常范圍,應(yīng)用替羅非班后24 h內(nèi),血小板計(jì)數(shù)<100×109個(gè)/L,除外其他因素引起的血小板減少。血小板計(jì)數(shù)<100×109個(gè)/L為輕度減少,血小板計(jì)數(shù)<50×109個(gè)/L為重度減少,血小板計(jì)數(shù)<20×109個(gè)/L為極重度減少。

        1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者的一般資料,血小板減少的發(fā)生時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間及處理方法,并進(jìn)行分析。

        2 結(jié)果

        患者1術(shù)后5 h出現(xiàn)血小板減少,最低血小板計(jì)數(shù)為3×109個(gè)/L,停用阿司匹林、氯吡格雷、依諾肝素鈉、替羅非班,復(fù)查血小板計(jì)數(shù),待其升至50×109個(gè)/L后,繼續(xù)阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板治療,持續(xù)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù),96 h血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常?;颊?術(shù)后3 h出現(xiàn)血小板減少,最低血小板計(jì)數(shù)為16×109個(gè)/L,停用阿司匹林、氯吡格雷、依諾肝素鈉、替羅非班,復(fù)查血小板計(jì)數(shù),待其升至50×109個(gè)/L后,繼續(xù)阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板治療,持續(xù)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù),174 h血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。患者3術(shù)后6 h出現(xiàn)血小板減少,最低血小板計(jì)數(shù)為82×109個(gè)/L,停用依諾肝素鈉、替羅非班后120 h血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。

        3 討論

        替羅非班是一種可逆的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,可直接作用于血小板聚集的最后通路,是冠狀動(dòng)脈圍術(shù)期常用的強(qiáng)化抗血小板藥物,但其具有潛在的血小板減少及出血風(fēng)險(xiǎn)[1]。臨床判斷患者為替羅非班致血小板減少時(shí),應(yīng)首先排除阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素導(dǎo)致的血小板減少。阿司匹林誘導(dǎo)的血小板減少多發(fā)生于用藥2周后[2];氯吡格雷誘導(dǎo)的血小板減少多發(fā)生于用藥2~3個(gè)月內(nèi),且常表現(xiàn)為血栓相關(guān)的血小板減少性紫癜[3];肝素誘導(dǎo)的血小板減少分為Ⅰ型和Ⅱ型,Ⅰ型多發(fā)生于用藥1~2 d后,僅表現(xiàn)為血小板輕度減少,一般情況下,血小板計(jì)數(shù)>100×109個(gè)/L,Ⅱ型多發(fā)生于用藥5~15 d后,血小板計(jì)數(shù)較基礎(chǔ)數(shù)值下降50%,很少有出血發(fā)生,多為病理性血栓形成[4-5]。有研究報(bào)道,替羅非班致血小板減少的發(fā)生率約為0.5%,一般發(fā)生于用藥1~24 h,停藥后1~6 d可恢復(fù)正常。其發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚,可能與藥物依賴的抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)[6-9]。也有研究表明,年齡、吸煙、基數(shù)血小板計(jì)數(shù)低、腎功能不全等均為應(yīng)用替羅非班后出現(xiàn)血小板減少的易患因素[10-11]。有研究指出,發(fā)生替羅非班誘導(dǎo)的血小板減少后,患者應(yīng)停用替羅非班,并根據(jù)血小板計(jì)數(shù)的減少程度,接受輸注血小板、應(yīng)用激素和(或)免疫球蛋白等治療[12-13],但存在較大爭(zhēng)議。

        本研究中,3例患者均無明顯的出血傾向,停用替羅非班后未予特殊處理,血小板計(jì)數(shù)均恢復(fù)正常。查看患者血小板檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn),患者血小板計(jì)數(shù)雖減少,但血小板分布寬度升高,考慮血小板減少為非骨髓性血小板減少,而是由于替羅非班的作用,導(dǎo)致血小板表面的Ⅱb/Ⅲa受體構(gòu)象發(fā)生了變化。停用替羅非班后,患者血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)正常,考慮血小板減少可能與外周血液中的血小板在肝、脾中的轉(zhuǎn)移、再分布有關(guān),也可稱之為“躲避性血小板減少”,即血小板回到原來的母池中,一旦停用替羅非班,其計(jì)數(shù)很快恢復(fù)正常[14-15]。

        結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn),筆者總結(jié)如下:一旦考慮為替羅非班致血小板減少,當(dāng)血小板計(jì)數(shù)接近20×109個(gè)/L時(shí),可應(yīng)用一種抗血小板藥物,當(dāng)血小板計(jì)數(shù)接近50×109個(gè)/L時(shí),可以考慮恢復(fù)雙重抗血小板治療;若患者為多支病變或左主干病變,待血小板計(jì)數(shù)接近30×109個(gè)/L,在密切監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)的情況下,也可給予患者雙重抗血小板治療。

        綜上所述,血小板減少多發(fā)生于急性冠狀動(dòng)脈綜合征介入治療應(yīng)用替羅非班后3~6 h,臨床醫(yī)師應(yīng)早期密切關(guān)注患者的血小板情況,酌情慎重停用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板藥物,避免支架內(nèi)血栓發(fā)生,一旦考慮患者為替羅非班所致的血小板減少,應(yīng)早期停用替羅非班,無需特殊干預(yù),患者血小板計(jì)數(shù)即可逐漸恢復(fù)正常。

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