董京鳳(綜述)

中日友好醫(yī)院外科重癥監(jiān)護室，北京 100089

譫妄是一組以注意力缺損、思維混亂、意識模糊、 精神狀態(tài)反復波動為表現(xiàn)的急性認知功能障礙綜合征，其發(fā)病機制還不清楚，可能由腦部血供代謝紊亂和神經(jīng)遞質(zhì)減少、不當?shù)膽け磉_造成〔1-2〕。 譫妄常常發(fā)生于重癥監(jiān)護室(ICU)患者，稱為ICU譫妄。 譫妄是ICU患者住院期間較常見的并發(fā)癥之一，危重癥患者譫妄發(fā)生率為35.0%～80.0%，機械通氣患者譫妄發(fā)生率可高達80.0%〔3-4〕。研究〔5〕指出，老年患者ICU譫妄的發(fā)生率較高。 患者發(fā)生ICU譫妄后會明顯延長其住院時間，使患者院內(nèi)感染率增加3～5倍，延長機械通氣時間，增加患者治療費用，ICU 患者病死率增加〔6〕。 患者發(fā)生ICU譫妄的時間每延長1 d，其1年內(nèi)死亡風險會增加10.0%〔7〕。 張大志等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)，外科重癥患者術后入住ICU 1 w內(nèi)的譫妄發(fā)生率為43.7%，且譫妄患者的預后效果較非譫妄患者惡化明顯。此外，患者術后譫妄的發(fā)生會明顯延長住院時間，增加其相應的醫(yī)療費用及圍術期病死率〔9〕。對于ICU的譫妄做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，不僅可以降低譫妄的發(fā)生率，還能改善患者預后，減少醫(yī)療成本。護士為ICU患者實施連續(xù)性的病情觀察和生命體征監(jiān)測，是ICU多種學科治療小組中監(jiān)測預防譫妄最適合的人選。本文針對目前護士預防ICU譫妄存在的問題與方法，以及具體預防措施進行綜述。

1 ICU譫妄的影響

1.1 對患者影響

有研究〔10〕表明，ICU譫妄會對患者生命健康的恢復及生活質(zhì)量產(chǎn)生短期或長期的不良影響。譫妄不僅延長患者住院時間，增加感染的發(fā)生率，從而增加患者的經(jīng)濟費用。Ely等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生譫妄的患者6個月內(nèi)的病死率較高，住院時間較長，跌倒、壓力性損傷、墜床、深靜脈血栓的發(fā)生率較高，出院后認知障礙的發(fā)生率較高，嚴重影響了患者的恢復。 Girard等〔12〕進一步確認了ICU譫妄的持續(xù)時間越長，患者從ICU轉(zhuǎn)至普通病房或者出院后發(fā)生認知障礙的程度越嚴重。 另外，一項對360例成年ICU患者的多中心隨訪研究〔13〕結果表明，出院6個月后，譫妄組比非譫妄組有更明顯持續(xù)認知缺陷。

1.2 對家庭的影響

ICU譫妄對患者家屬的身心健康及生活同樣產(chǎn)生危害。Breitbart等〔14〕研究顯示，80.0%的ICU譫妄患者有認知障礙、抑郁情緒，而同時76.0%的患者家屬發(fā)生了同樣程度的抑郁、憂慮。目睹家庭成員遭受意識狀態(tài)的反復波動，思維紊亂，注意力缺損等ICU譫妄癥狀，給家屬造成嚴重打擊。患者家屬在擔心患者原發(fā)病的基礎上，還要擔憂譫妄對原發(fā)病的影響。

1.3 對護士的影響

ICU護士是ICU譫妄患者最直接的接觸者、護理者、識別者。有研究〔15〕指出，對于護士來說，護理ICU譫妄的患者是異常困難、壓抑和危險的。ICU 譫妄患者需要經(jīng)驗豐富的護士密切關注患者的意識狀況，系統(tǒng)連續(xù)地對患者進行精神狀態(tài)的評估，規(guī)范記錄患者精神狀況，及時作出對癥處理。

1.4 其他影響

ICU譫妄不僅給患者、 家屬及護理人員等個體身心帶來不利影響，而且還增加醫(yī)療保健費用，加大社會負擔。Milbrandt等〔16〕研究表明，ICU譫妄的發(fā)生增加ICU期間治療費用及住院總費用。有研究表明，早期準確識別、診斷譫妄，并給予早期積極干預，有助于減輕譫妄導致的不良影響〔17〕。

2 護士在預防譫妄方面存在的問題

2.1 護士對譫妄的重視程度不夠

Boot〔18 〕指出，ICU護士的重要作用體現(xiàn)在對ICU譫妄的早期識別、診斷監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)可疑誘因、實施專業(yè)對癥護理以減少可控危險因素，并且對患者家屬進行譫妄宣教及指導，鼓勵家屬對患者提供心理支持等方面。 Trogrlic等〔19〕總結了2000～2012年譫妄的相關文獻，認為醫(yī)務人員對ICU譫妄的認知程度及重視態(tài)度是影響譫妄識別的主要障礙，不僅包括臨床護士對譫妄的認知和重視程度，還包括醫(yī)生及護理領導者對譫妄的重視程度。一項橫斷面調(diào)查顯示，25.0%的ICU臨床護士未把譫妄看作是一個臨床問題〔20〕。對譫妄重視不夠，影響了對譫妄的早期識別。護士長期處于高強度、超負荷的工作中，定時對患者進行譫妄測評，增加了護士的工作量，并且增加其工作疲乏感。同時護理人員的缺乏，也使護患之間溝通交流的機會減少，護士對患者疾病的觀察監(jiān)測缺乏連續(xù)性，最終影響護士對譫妄的關注度〔21〕。因此，護士的短缺也是影響譫妄識別的一個重要因素。護理領導者首先對患者譫妄的可疑誘因、識別引起重視，起到監(jiān)督作用，加強護士的責任意識，把對患者譫妄的評估作為常規(guī)工作，提高臨床護士對于患者譫妄評估的重視。臨床醫(yī)生也應該重視護士的譫妄評估結果，增強護士評估的信心，醫(yī)護之間團結協(xié)作才能減少患者的病痛，有效預防譫妄的發(fā)生。

2.2 ICU護士譫妄需要規(guī)范化培訓

多項研究表明，ICU護士關于譫妄的認知水平普遍較低，并且大部分人表示未接受過有關譫妄的規(guī)范化培訓。多數(shù)護士在學校時很少學習譫妄相關理論知識，而入職后也很少有機會得到相關的培訓，不了解其真正的含義，對譫妄評估缺乏自信，對其評估往往只是依據(jù)臨床經(jīng)驗，并且醫(yī)院內(nèi)也未給予重視，沒有規(guī)范的流程及制度，這些都是導致護士對譫妄早期識別障礙的重要原因。胥利等〔22〕對5所三級甲等醫(yī)院 186名ICU護士的調(diào)查結果更是不容樂觀，對ICU譫妄相關知識全面掌握“十分清楚”的護士僅占6.5%，52.3%的受訪者表示在校學習期間是獲得ICU譫妄知識的主要來源，所有受訪者均表示在校學習的ICU譫妄相關理論知識不能滿足臨床需要。ICU患者病情復雜、嚴重，這對于護士早期識別譫妄有一定的難度，盡管目前有較標準的評估工具，護士的知識水平較低，并且臨床上大部分科室沒有指定針對譫妄評估的指南。 所以針對護士預防譫妄方面知識缺乏的現(xiàn)象，應加強護士培訓。醫(yī)院在招聘新生時進行考核和培訓，理解其掌握程度，根據(jù)其特點，做好詳細的培訓計劃。在ICU?？谱o士教育中強化培訓，加強護士對譫妄的關注度，明確護士在ICU譫妄早期識別、監(jiān)測和預防工作中的重要作用。 如《急危重癥護理學》課本中強調(diào)學習ICU譫妄的相關內(nèi)容，老師授課時可結合臨床或科研成果。另外，ICU可定期開展相關講座、病例討論或者模擬教學等措施，改善ICU護士對于譫妄的認知程度。

2.3 譫妄評估工具的使用

早期識別和及早干預可以降低譫妄的發(fā)生率，改善患者日后的生活質(zhì)量。ICU護士全天連續(xù)監(jiān)測和照顧患者，是實施譫妄監(jiān)測的最佳人選。有研究〔23〕指出，由于ICU 譫妄波動性的特點，責任護士至少應該每8～10 h對患者評估1次。Page等〔24〕研究發(fā)現(xiàn)，若臨床不使用可靠的評估工具，ICU譫妄的漏診率將高達2/3。 目前ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)是指南推薦的常用 ICU 譫妄監(jiān)測與評估工具,被作為 ICU 譫妄篩查的金標準〔25-26〕，由于評估時間短(平均2 min)，操作簡單，其具有較高的敏感度和特異度，是ICU醫(yī)務人員較常用的譫妄評估工具。

譫妄的識別缺乏醫(yī)院的監(jiān)測和管理，應該建立常規(guī)的譫妄篩查程序、系統(tǒng)的譫妄評估流程和評估工具；護士缺乏工具的操作知識，沒有正規(guī)的培訓，并且認為增加工作量，認為使用工具并不能改善患者預后等。而正確率低的原因可能與患者自身原因有關，ICU患者具有氣管插管、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物作用、術后傷口疼痛、視力障礙、聽力障礙、 疾病嚴重復雜等特點，這些因素直接影響護士正確應用譫妄評估工具進行疾病評估。評估工具具有較高可信度，但仍有其局限性。這需要相關人員對譫妄工具做進一步的探究和修改。

3 預防譫妄具體措施

3.1 做好心理疏導

患者意識清醒狀態(tài)時，護士向患者詳細介紹ICU病房環(huán)境、責任醫(yī)生和責任護士，講解相關疾病知識以及相關的治療干預措施，講解相關醫(yī)療儀器的用途、引流管和插管的作用及重要性等，從而使患者熟悉ICU病房環(huán)境，提高對疾病的認知水平，客觀對待和接受自己的疾病和病情，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合ICU的護理操作和治療。有研究顯示〔26〕，入住ICU的患者盡早進行認知干預，包括定向力訓練，反復進行人物、地點和時間的定向問答，熟悉的稱謂促進患者對周圍環(huán)境的感知；病房內(nèi)放置時鐘，加強患者的時間觀念；指導患者聽音樂或廣播，給予視覺上的刺激等，護理效果較好。

3.2 休息與早期活動

有研究表明〔27〕，改善環(huán)境因素以幫助患者順利入睡和覺醒對提高患者活動水平及對預防譫妄有很大意義。醫(yī)護人員做到“四輕”，減小噪音，集中護理操作以促進患者連續(xù)睡眠，讓患者白天盡量保持清醒，適量活動，護士協(xié)助患者完成基本清潔；機械通氣患者適度鎮(zhèn)靜，每日喚醒，早期條件允許時盡量早期下地活動，盡早脫機拔管；對于疼痛患者，適度鎮(zhèn)痛，保證患者睡眠質(zhì)量。

3.3 合理應用藥物

有研究顯示，ICU患者常使用的緩解意識混亂或譫妄的苯二氮平類藥物，加重了意識障礙，使臨床問題惡化〔28〕，右美托咪定在降低重癥患者發(fā)病率和縮短譫妄持續(xù)時間方面有一定的優(yōu)勢。 此外，ICU 中用于治療譫妄的氟哌啶醇，有多個文獻表明，其能降低住院期間病死率，但也有其局限性，并且此藥物還有不良反應。

4 小結

ICU譫妄的發(fā)病機制還不清楚，并且具有波動性和反復性，在ICU發(fā)病率高，這不僅使患者病死率增加，住院時間延長，家庭及社會負擔均增加，而且嚴重影響患者遠期生活質(zhì)量，所以有效的預防策略是減少其發(fā)生、減輕其危害的重要保證。國內(nèi)各大醫(yī)院也應該制定相關的規(guī)章制度及流程，規(guī)范譫妄評估機制，管理者做好監(jiān)督工作，使譫妄評估有據(jù)可依。護士在預防ICU譫妄中發(fā)揮著關鍵性的作用。目前國內(nèi)外研究一直關注護士預防ICU譫妄相關知識的培訓方法。我國現(xiàn)階段研究證實，護士對ICU譫妄不重視，對于ICU譫妄知識缺乏，并且評估工具實施存在困難，臨床研究中缺乏規(guī)范化培訓和預防措施，需要廣大醫(yī)務工作者進一步的探索研究。

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