陳琛

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 450000

股骨頸骨折常見(jiàn)多發(fā)于老年人群，隨著年齡增長(zhǎng)，骨量流失，骨質(zhì)變得疏松，加上髖周肌群退變，反應(yīng)遲鈍，髖部承受的應(yīng)力是體重的2～6倍，因此容易在平地滑倒、下肢突然扭轉(zhuǎn)、床上跌落等輕微外力作用下發(fā)生骨折〔1-2〕。目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可明顯緩解股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)其功能，逐漸成為股骨頸骨折有效治療措施〔3-4〕。為了延長(zhǎng)髖關(guān)節(jié)使用壽命及真正意義上恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，術(shù)后需長(zhǎng)期進(jìn)行康復(fù)鍛煉。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者因?qū)膊∪狈φJ(rèn)知，對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉更是知之甚少，致使其對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉不夠重視，依從性較差，不利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)〔5-6〕。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧(IMB)模型最早被用于高危艾滋病患者行為改變研究中，其認(rèn)為人的行為改變過(guò)程中，信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧缺一不可〔7〕。臨床學(xué)者可根據(jù)其概念及框架制定疾病健康教育措施，研究對(duì)某一疾病健康行為的影響。已有學(xué)者將IMB模型應(yīng)用于糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性高危疾病研究中，并取得較好健康教育效果，但在骨科研究中較少〔8-9〕。為此本研究將IMB模型的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于老年股骨頸骨折手術(shù)患者，觀察對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性及髖關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月至2018年6月該院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的股骨頸骨折患者106例。經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查均為單側(cè)股骨頸骨折，均自愿簽署手術(shù)知情同意書(shū)。排除病理性、多部位骨折者；合并嚴(yán)重腎、肝、心、肺等臟器疾病者；合并精神系統(tǒng)或老年癡呆者；惡性腫瘤者；因機(jī)體功能低下及合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療者；術(shù)前1年行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或翻修術(shù)者。按照入院先后順序分為對(duì)照組和觀察組各53例。符合世界醫(yī)學(xué)會(huì)《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，兩組性別、年齡、體重、骨折原因、骨折類型、骨折部位等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

續(xù)表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，術(shù)前告知圍術(shù)期有關(guān)注意事項(xiàng)，術(shù)后當(dāng)天使患肢保持外展中立位，并進(jìn)行踝關(guān)節(jié)跖屈背伸訓(xùn)練。術(shù)后第2天及之后行三點(diǎn)支撐引體抬臀鍛煉、股四頭肌收縮鍛煉等，臥床期間進(jìn)行擴(kuò)胸及有效咳嗽。出院時(shí)指導(dǎo)日常飲食及相關(guān)注意事項(xiàng)，并囑患者堅(jiān)持康復(fù)鍛煉。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以IMB模型的護(hù)理干預(yù)。(1)組建IMB模型護(hù)理小組：選取醫(yī)師1名、護(hù)師2名、主管護(hù)師3名組成小組。(2)信息干預(yù)：從股骨頸骨折原因、治療措施、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有關(guān)知識(shí)、手術(shù)前后注意事項(xiàng)、心理疏導(dǎo)及情感支持、疼痛管理、康復(fù)鍛煉、出院指導(dǎo)等方面制定《股骨頸骨折患者信息需求調(diào)查表》，以便醫(yī)護(hù)人員能更好地向患者提供信息支持。以一對(duì)一、面對(duì)面的形式，在患者入院后當(dāng)天用《股骨頸骨折患者信息需求調(diào)查表》調(diào)查其信息需求情況，同時(shí)積極解答其提出的問(wèn)題，給予相關(guān)信息支持，在患者術(shù)后住院期間進(jìn)行5～6次交流評(píng)估，每次30～40min。(3)動(dòng)機(jī)干預(yù)：因老年股骨頸骨折患者年齡較大，文化程度低，容易受宿命論影響，因此焦慮不安、悲觀等不良心理較為嚴(yán)重，進(jìn)而影響康復(fù)鍛煉的依從性，不利于疾病轉(zhuǎn)歸，因此采用動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)患者實(shí)施動(dòng)機(jī)干預(yù)。①無(wú)意圖期：教育初期多與患者溝通交流，給予幫助、鼓勵(lì)、安慰，逐步建立信任關(guān)系，鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心想法及顧慮，并耐心傾聽(tīng)，深入了解其需求及心理狀態(tài)，并給予尊重及理解。②意圖期：說(shuō)明術(shù)后康復(fù)鍛煉的意義、作用及與手術(shù)預(yù)后好壞的利弊關(guān)系，促使其形成健康意識(shí)，從思想、心態(tài)上逐步提高患者對(duì)康復(fù)鍛煉的重視程度，并幫助其樹(shù)立康復(fù)鍛煉信心。③準(zhǔn)備期：根據(jù)患者情況，制定適合的康復(fù)鍛煉計(jì)劃及要達(dá)到的目標(biāo)。④改變期：康復(fù)鍛煉前，指導(dǎo)患者對(duì)已經(jīng)制定好的康復(fù)鍛煉計(jì)劃進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，詢問(wèn)是否需要對(duì)計(jì)劃做進(jìn)一步修改，之后指導(dǎo)患者實(shí)施康復(fù)鍛煉，定期評(píng)估并進(jìn)行效果反饋，不斷完善修改已定康復(fù)計(jì)劃，以保障康復(fù)鍛煉計(jì)劃的有效性及可行性。⑤維持期：充分利用家庭及社會(huì)資源，動(dòng)員家屬及朋友多關(guān)心、支持、督促患者，建立一個(gè)有利于患者長(zhǎng)期堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的外在環(huán)境，以保障康復(fù)鍛煉計(jì)劃能長(zhǎng)久有效的執(zhí)行。(4)行為技巧干預(yù)：①術(shù)前：主要以疾病教育為主，如術(shù)前相關(guān)注意事項(xiàng)，手術(shù)的優(yōu)勢(shì)及風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行大小便鍛煉，為術(shù)后恢復(fù)做準(zhǔn)備。并教會(huì)直腿抬高、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮等正確運(yùn)動(dòng)方法。②術(shù)后按照既定的康復(fù)鍛煉計(jì)劃實(shí)施康復(fù)鍛煉，并及時(shí)記錄評(píng)估各階段鍛煉效果。股骨頸骨折術(shù)后康復(fù)鍛煉計(jì)劃，見(jiàn)表2。

表2 股骨頸骨折術(shù)后康復(fù)鍛煉計(jì)劃

1.3 觀察指標(biāo)

①干預(yù)后采用我院自制的康復(fù)鍛煉依從性調(diào)查表(經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)，本問(wèn)卷評(píng)估一致性信度Cronbach α為0.87，效度系數(shù)為0.86)從鍛煉頻率、時(shí)間等方面評(píng)估兩組康復(fù)鍛煉依從性。完全依從：可依照醫(yī)護(hù)人員制定的計(jì)劃保質(zhì)保量地完成鍛煉；部分依從：需在醫(yī)護(hù)人員的督促及監(jiān)督下才能進(jìn)行康復(fù)鍛煉；不依從：術(shù)后完全抗拒康復(fù)鍛煉。完全依從、部分依從計(jì)入依從率。②干預(yù)前后兩組負(fù)性情緒采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估，分值越高則焦慮、抑郁等負(fù)性情緒越嚴(yán)重。③干預(yù)前后采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表〔10〕從疼痛程度、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、日?；顒?dòng)能力、行走距離、步態(tài)等方面評(píng)估兩組髖關(guān)節(jié)功能，0～100分，評(píng)分越高，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。④采用我院自制滿意度評(píng)價(jià)問(wèn)卷從護(hù)理態(tài)度、護(hù)理責(zé)任心等方面評(píng)估兩組護(hù)理滿意度，70分以下為不滿意，70～85分為基本滿意，85分以上為非常滿意。基本滿意、非常滿意計(jì)入總滿意度。經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)，本問(wèn)卷評(píng)估一致性信度Cronbach α為0.87，效度系數(shù)為0.84。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)鍛煉依從性比較

觀察組康復(fù)鍛煉依從性率(94.34%)較對(duì)照組(79.25%)高(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組康復(fù)鍛煉依從性比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者負(fù)性情緒比較

干預(yù)前兩組SAS、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后與對(duì)照組比較，觀察組SAS、SDS評(píng)分降低較明顯(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.3 兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

干預(yù)前兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均上升，且與對(duì)照組相比，觀察組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分升高更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表5。

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

與對(duì)照組護(hù)理滿意度79.25%比較，觀察組96.23%較高(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表4 兩組負(fù)性情緒評(píng)分變化對(duì)比(分，

表5 兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分，

表6 兩組護(hù)理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

近些年，隨著我國(guó)老齡化人口加劇，以老年人為主的股骨頸骨折患者與日俱增，已成為嚴(yán)重的社會(huì)公共問(wèn)題〔11〕。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以疼痛輕、可改善髖關(guān)節(jié)功能等優(yōu)勢(shì)逐漸成為股骨頸骨折患者首選治療措施。但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，加之老年人機(jī)體功能退化，致使術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢，同時(shí)術(shù)后若患者不重視關(guān)節(jié)功能鍛煉，將進(jìn)一步延遲髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，不利于預(yù)后〔12〕。有學(xué)者研究指出，采用下肢功能康復(fù)訓(xùn)練路徑對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，可明顯減少假體周圍骨量丟失，改善術(shù)后生活質(zhì)量〔13〕。因此如何提高股骨頸骨折患者術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

以往臨床常用常規(guī)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)股骨頸骨折患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉，多按照程序化、標(biāo)準(zhǔn)化方式進(jìn)行干預(yù)，臨床雖有一定效果，但遠(yuǎn)不能滿足患者個(gè)性化、個(gè)體化需求〔14〕。IMB模型的護(hù)理干預(yù)以信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧為基礎(chǔ)，可實(shí)現(xiàn)多方位、多渠道、多角度的評(píng)估、干預(yù)、干預(yù)效果反饋、調(diào)整，順應(yīng)患者心理特點(diǎn)，重視滿足其生理心理需求，潛移默化、循序漸進(jìn)地從思想、認(rèn)知、行為上加強(qiáng)康復(fù)鍛煉意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)患者積極性及主觀能動(dòng)性，進(jìn)而可提高康復(fù)鍛煉依從性。王海芬等〔15〕研究指出，將以信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型為理論基礎(chǔ)的干預(yù)護(hù)理應(yīng)用于老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，可顯著改善患者焦慮、抑郁等不良心理，并改善膝關(guān)節(jié)腫脹程度。本研究將IMB模型的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用股骨頸骨折手術(shù)患者，結(jié)果顯示，觀察組康復(fù)鍛煉依從性率較對(duì)照組高(P<0.05)，提示IMB模型的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者，可提高術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性。相關(guān)報(bào)道指出，影響髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者康復(fù)鍛煉依從性的因素主要包括信息知識(shí)、動(dòng)機(jī)(個(gè)人動(dòng)機(jī)及社會(huì)動(dòng)機(jī))、行為技巧三大因素〔16〕。本研究中IMB模型的護(hù)理干預(yù)充分考慮以上影響因素，首選為患者提供個(gè)性化信息支持，并篩選出患者最需要的信息知識(shí)點(diǎn)，以此為動(dòng)機(jī)，分階段進(jìn)行動(dòng)機(jī)訪談，最后制定系統(tǒng)性康復(fù)鍛煉計(jì)劃。此種護(hù)理干預(yù)方法可充分滿足不同患者對(duì)信息知識(shí)的需求，強(qiáng)化康復(fù)鍛煉意識(shí)、信念，調(diào)動(dòng)患者積極性，減少常規(guī)康復(fù)鍛煉的盲目性，促使鍛煉依從性提高。

此外疼痛、不良心理、缺乏情感支持及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)是影響患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要影響因素。在脛骨頸骨折術(shù)后早期康復(fù)鍛煉中，多數(shù)患者因害怕疼痛而抵觸關(guān)節(jié)功能鍛煉，本研究制定的《股骨頸骨折患者信息需求調(diào)查表》對(duì)進(jìn)行疼痛管理，對(duì)疼痛較輕者采用轉(zhuǎn)移注意力、抬高患肢等措施來(lái)減輕，對(duì)疼痛嚴(yán)重者則采用藥物鎮(zhèn)痛的方法緩解，以上措施的實(shí)施可明顯減輕患者疼痛，消除其顧慮，使其配合鍛煉。此外在動(dòng)機(jī)干預(yù)的維持期充分利用家庭及社會(huì)資源，可給予患者情感支持，消除不良心理，進(jìn)而更加積極主動(dòng)的配合鍛煉。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者身體狀況，有計(jì)劃、有目的、分階段對(duì)其進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，并根據(jù)評(píng)估反饋結(jié)果，不斷調(diào)整鍛煉計(jì)劃，可使康復(fù)鍛煉更有針對(duì)性，患者更愿意配合鍛煉，進(jìn)而提高髖關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組SAS、SDS評(píng)分降低較對(duì)照組明顯(P<0.05)，且Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分較對(duì)照組升高明顯(P<0.05)，提示IMB模型的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者，可緩解焦慮、抑郁不良心理，改善術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果還可知，觀察組護(hù)理滿意度較對(duì)照組高(P<0.05)，提示IMB模型的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者，可提高護(hù)理滿意度。

綜上所述，IMB模型的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者，可減輕焦慮、抑郁不良心理，提高術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性及護(hù)理滿意度，并改善髖關(guān)節(jié)功能，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突