田圳坤 謝 莉 張丹琦 普亞晶 恒 彥 雷曉萍 王珍珍 王 佩

1 病例資料

58歲男性，因高處墜落后鋼筋刺入頭部導(dǎo)致意識(shí)障礙6 h于2018年7月28日急診入院。鋼筋總長(zhǎng)約3 m，重約5 kg。因鋼筋太長(zhǎng)，120救護(hù)車無(wú)法緊急轉(zhuǎn)送，消防人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，用液壓剪小心剪斷顱外過長(zhǎng)的鋼筋，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮傷情特殊、復(fù)雜，急診轉(zhuǎn)至我院。入院體格檢查：致傷物螺旋鋼筋，直徑1.5 cm，顱外斷殘余約20 cm，由右側(cè)頭頂部刺入顱內(nèi)，右側(cè)顴弓處穿出顱外，顴弓皮下可觸及鋼筋頭斷；心率78次/min，呼吸21次/min，血壓106/74 mmHg；神志呈朦朧狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2 mm，對(duì)光反射均遲鈍；左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，肌力3級(jí)；右側(cè)肢體肌力正常。急診CT顯示鋼筋貫通傷，顱腦損傷。入院診斷：開放性顱腦損傷（右頂葉、顳葉貫通傷、顱腦穿通傷）；右上頜竇壁穿通骨折、右上頜竇金屬異物。急診全麻下行開顱探查+鋼筋異物取出術(shù)，術(shù)后1 d由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房，意識(shí)呈朦朧狀態(tài)，體溫36.7 °C，呼吸16次/min，心率69次/min，血壓88/55 mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2 mm，對(duì)光反射遲鈍；呼吸費(fèi)力，頻率16次/min，血氧飽和度97%；GCS評(píng)分9分；左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常；頭部傷口敷料干燥無(wú)滲出，引流管、胃管、尿管均固定穩(wěn)妥。術(shù)后3周，順利康復(fù)出院。

2 護(hù)理要點(diǎn)

對(duì)于危重、復(fù)雜的顱腦損傷病人，由于臥床及康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響病人康復(fù)，甚至危及病人生命。因此，并發(fā)癥的預(yù)防是護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。針對(duì)容易出現(xiàn)各種潛在并發(fā)癥，我們對(duì)此病例制定了相應(yīng)的護(hù)理措施。

2.1 顱內(nèi)壓增高 嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、血壓、瞳孔和意識(shí)變化；取頭高腳低位（床頭抬高15°～30°）；保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧；觀察是否出現(xiàn)劇烈頭痛和噴射性嘔吐等；觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量；同時(shí)觀察肢體運(yùn)動(dòng)情況、有無(wú)躁動(dòng)；保持病室安靜，避免外界的不良刺激。

2.2 呼吸道的管理 肺部聽診有無(wú)濕啰音，監(jiān)測(cè)血氧飽和度；保持呼吸道通暢、病室溫濕度適宜，及時(shí)清除呼吸道分泌物；鼓勵(lì)咳嗽，以進(jìn)行有效地排痰；若咳嗽無(wú)力、不能自主咳出時(shí)，正確使用負(fù)壓吸引器協(xié)助排痰，并進(jìn)行肺部聽診。

2.3 顱內(nèi)感染、腦脊液漏 貫通傷為開放性污染傷口，術(shù)后常繼發(fā)顱內(nèi)感染，正確使用抗生素，預(yù)防顱內(nèi)感染；監(jiān)測(cè)體溫變化；護(hù)理操作中加強(qiáng)無(wú)菌觀念，定期對(duì)病房進(jìn)行消毒。

做好術(shù)后宣教工作，嚴(yán)密觀察有無(wú)腦脊液漏；在護(hù)理操作中，禁止對(duì)病人進(jìn)行耳道填塞、禁止沖洗；鼻腔吸痰，下胃管、禁止藥液的滴入；防止用力咳嗽、打噴嚏、捏鼻涕；加強(qiáng)陪人的管理，減少探視。

2.4 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 因病人遭受過死亡的威脅，軀體和心理上都受到極大的傷害。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與病人交流，以通俗易懂的語(yǔ)言告知病情的治療和預(yù)后，取得病人的信任；鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受，適時(shí)給予安慰，疏導(dǎo)不良情緒；引導(dǎo)其正確認(rèn)識(shí)疾病，解答病人的疑問；向病人列舉成功的案例，增強(qiáng)病人的信心。

2.5 預(yù)防廢用綜合癥 保持良好的功能位，利用輔助工具防止患肢畸形。被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌肉按摩，防止肌肉萎縮。步行訓(xùn)練：先行床邊坐位訓(xùn)練，隨之站立站穩(wěn)，之后步行鍛煉，循序漸進(jìn)，反復(fù)鍛煉。

總之，本文病例鋼筋貫通傷，損傷嚴(yán)重，迅速開展綠色通道進(jìn)行救治，在多學(xué)科醫(yī)護(hù)的共同努力下，術(shù)后3周，順利康復(fù)出院。在護(hù)理過程中，我們制定個(gè)體化的護(hù)理方案，包括術(shù)后病情觀察、并發(fā)癥的預(yù)防、心理護(hù)理及早期康復(fù)護(hù)理，起到了積極的作用，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了病人的順利康復(fù)，提高了病人的生存質(zhì)量。