郭 品 朱 蒙 張洪亮 李環(huán)廷 程德奎 楊鳳玉 豐育功 劉 偉

橋腦小腦角（cerebellopontine angle，CPA）血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)復雜，病種多樣[1，2]。目前，針對CPA病變，大多仍采用傳統(tǒng)的顯微手術。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡應用越來越廣泛，有學者嘗試神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡用于CPA病變手術，并且取得良好效果[3，4]。2017年5月至2018年12月采用單純神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療CPA病變22例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料22例中，男9例，女13例；年齡28～69歲，平均51.6 歲。聽神經(jīng)瘤2例，膽脂瘤4例，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛7例，面肌痙攣9例。

1.2 手術方法 使用德國KARL STORZ內(nèi)鏡，鏡長30 cm，外徑2.7 mm，包括0°、30°鏡，首選0°鏡。取側(cè)俯臥位，采用乙狀竇后入路。2例聽神經(jīng)瘤采用耳后縱行直切口，其余采用耳后直切口。所有手術均助手持鏡，術者雙手操作，在神經(jīng)內(nèi)鏡下進行操作，所有病例在無牽拉狀態(tài)下完成手術。

2 結(jié)果

術后無死亡病例，無聲嘶、嗆咳等后組顱神經(jīng)損傷癥狀。2例聽神經(jīng)瘤均全切除，面神經(jīng)解剖保留，均保存聽力。4例膽脂瘤中，3例全切除，1例少量殘留。7例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛術后疼痛均消失，其中靜脈壓迫2例。9例面肌痙攣中，術后面部抽搐立刻消失6例，2周～2個月消失3例。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療CPA病變，通常采用側(cè)俯臥位或者側(cè)臥位，以側(cè)俯臥位為主；采用枕下乙狀竇后入路，小骨窗操作，能有效縮短開、關顱的時間，并有利于保護靜脈竇。與顯微鏡下手術一樣，也是剪開硬腦膜后，先輕壓小腦釋放腦脊液，利用小腦、巖骨、橋腦之間的自然間隙進行操作，無需用腦壓板牽拉小腦，神經(jīng)內(nèi)鏡直視下操作。

以前，有學者報道采用專門支架固定神經(jīng)內(nèi)鏡[5～8]，包括機械臂和氣動臂，但不方便術中隨時、隨意調(diào)整神經(jīng)內(nèi)鏡的觀察角度和進度，增加操作時間。術者手持神經(jīng)內(nèi)鏡操作當然是最簡便的方法，但問題是雙手操作影響精細操作。我們采用助手雙手持鏡，術者雙手操作的方法，保證隨時變換神經(jīng)內(nèi)鏡角度，更重要的是保持神經(jīng)內(nèi)鏡和器械共進共退。這樣的操作方法既發(fā)揮了神經(jīng)內(nèi)鏡的良好的深部放大和照明，又避免了操作過程中和器械相互干擾，可以做到神經(jīng)內(nèi)鏡下的顯微操作。助手持鏡的缺點是手術時間長了易疲勞，但是可以通過提高手術熟練程度控制手術時間來彌補。

神經(jīng)內(nèi)鏡焦距短，只能伸入體內(nèi)近距離觀察，血跡容易污染鏡頭，影響手術操作。術中需要及時沖洗鏡頭，這也會增加手術時間，如果使用神經(jīng)內(nèi)鏡脈沖沖洗器，就能夠及時將神經(jīng)內(nèi)鏡上的血跡沖洗掉，保持鏡頭清潔。

關于鏡后損傷的問題，需要術者與助手嫻熟的配合操作，將手術器械放在可視范圍之內(nèi)，并且手術器械，如雙極電凝、顯微剪刀等，與神經(jīng)內(nèi)鏡鏡頭保持平行，與鏡頭同進退，杜絕在視覺盲區(qū)內(nèi)操作，可有效防止鏡后損傷。

在CPA病變的手術處理中，神經(jīng)內(nèi)鏡比顯微鏡的優(yōu)點：①針對聽神經(jīng)瘤，擴大的內(nèi)聽道可以利用成角內(nèi)鏡觀察到更廣的范圍，使用頭端彎曲的器械可以直接切除病變，在直視下切除內(nèi)聽道腫瘤，避免內(nèi)耳損傷及腫瘤殘留；②在血管減壓手術中，本文2例三叉神經(jīng)痛術中未發(fā)現(xiàn)動脈壓迫，仔細探查發(fā)現(xiàn)，靜脈壓跡；③在切除膽脂瘤的過程中，顯微鏡下很難完全看清被正常腦組織遮擋的腫瘤，難以做到全切除，而神經(jīng)內(nèi)鏡可多角度觀察腫瘤，能探查到顯微鏡下觀察不到的角度，增加腫瘤的全切術率。

總之，神經(jīng)內(nèi)鏡處理CPA病變，創(chuàng)傷更小，更加安全、快捷、有效。