邢 軍 凱

(河南省安陽市滑縣骨科醫(yī)院 安陽 456485)

股骨粗隆間骨折發(fā)病率可隨著人口老齡化到來呈上升趨勢，具有病殘率高、進展慢、并發(fā)癥多、預后差等特點，由于此類疾病常發(fā)生在老年人群，多伴有呼吸系統(tǒng)疾病、代謝性疾病，增加了手術風險[1]。為了提高手術安全，保證手術順利開展，還需合理選擇一項麻醉方式。目前常用的麻醉方式為全麻、椎管內(nèi)麻醉，其中全麻具有顯著鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，但將麻醉藥經(jīng)靜脈、呼吸道等方式進入人體，容易對呼吸造成抑制，增加并發(fā)癥發(fā)生風險；椎管內(nèi)麻醉具有操作簡便、劑量可控等特點，通過椎旁組織、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯等途徑作用脊神經(jīng)能夠發(fā)揮顯著鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且肺部感染、靜脈血栓發(fā)生幾率較小，安全性更高[2]。本研究分別對比了兩種不同麻醉的優(yōu)勢以及在高齡股骨粗隆間骨折患者中作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 資料

選擇120例高齡股骨粗隆間骨折患者為試驗對象，隨機化分為觀察組和對照組各60例，此次試驗均在2018年6月～2019年6月期間完成。入選標準：(1)患者均存在手術適應證，且無麻醉禁忌證；(2)患者均在受傷后48h內(nèi)入院；(3)患者年齡≥70歲；(4)患者各項資料齊全。排除標準：(1)排除合并中、重度心肺腎功能不全患者；(2)排除合并出血性腦卒中重度偏癱患者；(3)排除近期內(nèi)接受過其他四肢手術患者；(4)排除交流障礙、聽力障礙、精神障礙患者。

觀察組男33例，女27例；平均年齡(75.63±2.11)歲；Evans分型：IV型10例，III型19例，II型31例；ASA分級：III～IV級20例，I～II級40例；合并基礎?。汉喜⒐谛牟?6例，合并糖尿病14例，合并高血壓30例。對照組男34例，女26例；平均年齡(75.48±2.32)歲；Evans分型：IV型11例，III型17例，II型32例；ASA分級：III～IV級21例，I～II級39例；合并基礎?。汉喜⒐谛牟?7例，合并糖尿病12例，合并高血壓31例。兩組資料不具備統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組采用全麻，誘導藥選擇：2～4ug/kg芬太尼、1～2mg/kg異丙酚、2～3mg咪唑安定、0.08～0.12mg/kg維庫溴銨，實施氣管內(nèi)插管全麻，術中使用瑞芬太尼6～12ug/kg·h、丙泊酚4～12mg/kg·h，使用微量泵注射藥物。

觀察組采用椎管內(nèi)麻醉，在L3～4間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，取側(cè)臥位，成功置入錐形腰麻針后，檢查是否有腦脊髓流出，若流出腦脊液代表抵達成功，并注入重比重布比卡因10～12mg，藥效發(fā)揮作用后，實施髓內(nèi)釘內(nèi)固定，并根據(jù)患者年齡、耐受性，決定麻醉深度維持度，確保麻醉控制在T8水平以下。

兩組患者均實施Gamma髓內(nèi)釘閉合復位內(nèi)固定術治療，切口可選擇在股骨大粗隆頂點或髂嵴處，切口大小控制在4cm，逐層切開各層組織，暴露股骨大粗隆頂端，并將導針插入頂端后2/3和頂端前1/3交界偏內(nèi)開口處，在引導下擴髓近端，置入主釘，連接瞄準器，插入股骨頸內(nèi)拉力螺釘，確定拉力螺釘位置后，擴外側(cè)皮質(zhì)，若位置滿意，便可裝好尾帽，放置引流管，逐層縫合。術后常規(guī)使用低分子肝素預防血栓，給予止痛消腫、抗感染治療，并鼓勵患者盡早下床活動。

1.3 觀察指標

對比兩組VAS評分(視覺模擬疼痛評分)、自主呼吸恢復時間、喚醒時間、睫毛反射消失時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、術后譫妄率、術后24h MMSE評分(簡易智力狀況檢查法)。

MMSE評分[3]：最高分30分，主要評估當前注意力及計算力、即刻記憶、時間定向力、地點定向力、視空間、延遲記憶、語言等，分數(shù)越高，代表當前認知功能越好。

VAS評分[4]：0分無明顯疼痛感，10分劇烈疼痛感。

1.4 統(tǒng)計學處理

實施SPSS22.0軟件統(tǒng)計學處理，P<0.05表示統(tǒng)計存在差異。

2 結(jié)果

觀察組術后60min、24h、48h的VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 對比VAS評分

兩組對比睫毛反射消失時間無統(tǒng)計差異性(P>0.05)，而觀察組住院時間、自主呼吸恢復時間、喚醒時間短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 對比麻醉效果

觀察組深靜脈血栓、肺部感染、呼吸抑制率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 對比并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

觀察組術后24h MMSE評分高于對照組，術后24h、術后48h譫妄率低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 對比術后譫妄率和MMSE評分

3 討論

股骨粗隆間骨折可因為受到外力直接撞擊、跌倒時強力外收或強行外展、下肢突然扭轉(zhuǎn)而導致骨折，多為粉碎性骨折，由于粗隆部解剖結(jié)構的特殊性和血運豐富，容易在骨折后引發(fā)髖內(nèi)翻，給治療帶來一定難度。目前為了降低病殘率，控制病情惡化，常運用手術治療[5]。雖然通過手術能夠恢復骨折端血運，但成功率與麻醉方式選擇存在一定相關性。早期常運用全麻，其能夠獲取滿意鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，通過靜脈注射、呼吸道途徑、肌肉注射等方式，可快速發(fā)揮藥效，但風險性較大，可增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。

椎管內(nèi)麻醉與全麻相比，主要優(yōu)勢在于：(1)椎管內(nèi)麻醉能夠減少對患者系統(tǒng)、組織的損傷：全身麻醉能夠抑制患者痛覺感受，直接阻滯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但由于組織位置特殊、老年耐受性差，全麻風險性較高，容易產(chǎn)生周圍組織和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，相比之下，椎管內(nèi)麻醉安全性更高，能夠?qū)⒓股窠?jīng)根作為阻滯區(qū)域，較好發(fā)揮麻醉作用，且不會對神經(jīng)系統(tǒng)、其他組織造成不良影響；(2)椎管內(nèi)麻醉更符合高齡骨折患者生理特性，利于保證手術順利開展，且不會對呼吸系統(tǒng)造成抑制作用[6]。

總而言之，椎管內(nèi)麻醉具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果顯著等優(yōu)勢，用于高齡股骨粗隆間骨折患者中，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間。