徐金花 張頌華 高坤華 鄭靖莉 王曉平 黃松帶

(東莞市黃江醫(yī)院婦產(chǎn)科 東莞 523750)

先兆流產(chǎn)是導(dǎo)致早期孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的重要原因之一，其主要表現(xiàn)為陣發(fā)性下腹痛、陰道流血等癥狀。目前對(duì)于先兆流產(chǎn)發(fā)生的機(jī)制尚未十分清楚，有研究顯示絨毛滋養(yǎng)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變時(shí)，可引起孕婦先兆流產(chǎn)的發(fā)生，甚至導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)遲緩，但目前尚未形成統(tǒng)一定論[1]。因此通過(guò)對(duì)絨毛滋養(yǎng)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)與孕婦先兆流產(chǎn)關(guān)系的研究，可以早期預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)的發(fā)生和結(jié)局，及時(shí)采取預(yù)防措施，對(duì)孕婦及胎兒的預(yù)后有重要的意義。本研究旨在研究彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)早孕期絨毛滋養(yǎng)動(dòng)脈血流指標(biāo)預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月～2019年3月于我院就診治療的60例發(fā)生先兆流產(chǎn)的早孕期(孕5～8周)孕婦為研究對(duì)象，對(duì)所有孕婦給予保胎治療，隨訪至孕16周，判斷保胎結(jié)局；根據(jù)保胎治療結(jié)局分為妊娠組(31例)和流產(chǎn)組(29例)，同時(shí)選擇同時(shí)期30例正常宮內(nèi)妊娠的孕婦為對(duì)照組。妊娠組平均年齡(28.57±3.12)歲，平均孕周(6.23±1.12)周，平均BMI(22.23±2.12)kg/m2；初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦10例。流產(chǎn)組平均年齡(28.32±3.23)歲，平均孕周(6.08±1.24)周，平均BMI(22.31±2.51)kg/m2；初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦10例。對(duì)照組平均年齡(28.73±3.31)歲，平均孕周(6.38±1.17)周，平均BMI(22.17±2.25)kg/m2；初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦9例。3組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)停經(jīng)5～8周，β-hCG陽(yáng)性；(2)血壓、心率及婦科常規(guī)檢查正常；(3)先兆流產(chǎn)孕婦的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》；(4)年齡20～35歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因外陰或?qū)m頸病變引起的陰道出血；(2)伴子宮肌瘤、卵巢囊腫、子宮畸形等；(3)伴嚴(yán)重糖尿病、高血壓以及其他器官功能障礙患者。

1.2 檢查方法及觀察指標(biāo)

(1)血清激素的檢測(cè)

于孕8周時(shí)，采集所有研究對(duì)象的晨靜脈血5ml，離心取血清。采用化學(xué)發(fā)光免疫檢測(cè)法測(cè)定血清中人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)和血清孕酮(P)的含量。

(2)絨毛滋養(yǎng)動(dòng)脈血流頻譜采集

本研究采用Apoli-300、Apoli-400超聲儀及配套的陰道探頭，探頭頻率6MHz，扇擴(kuò)角度120b，最低輸出模式。操作步驟為：囑孕婦排空膀胱后，取截石位，陰道探頭套避孕套后，放入陰道，緊貼后穹窿，采用橫切、縱切、斜切方式獲取可以最清晰顯示滋養(yǎng)動(dòng)脈信號(hào)的孕囊二維超聲圖像，選取1條滋養(yǎng)動(dòng)脈獲取血流頻譜，取樣框包含孕囊，取樣容積約2mm，取樣角度30°～45°，測(cè)量滋養(yǎng)動(dòng)脈收縮期峰值流速(PSV)和舒張期末流速(EDV)，計(jì)算阻力指數(shù)(RI)及S/D值。每次均測(cè)量5次求平均值，單次測(cè)量時(shí)間控制在15s內(nèi)，整體檢查時(shí)間10min內(nèi)完成。以上所有操作均由同一名醫(yī)生完成。

(3)絨毛滋養(yǎng)動(dòng)脈三維圖像采集

采用三維超聲，掃描角度取120°，緩慢掃描整個(gè)孕囊，收集孕囊滋養(yǎng)動(dòng)脈的信息，使用4D-View軟件進(jìn)行處理；計(jì)算孕囊區(qū)域相關(guān)三維血流參數(shù)：血管指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)和血管血流綜合指數(shù)(VFI)。每名孕婦每次掃面5～10s，掃面3次，求平均值。以上所有操作均由同一名醫(yī)生完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 3組孕婦血清激素比較

3組孕婦血清中β-hCG和P的含量水平由低到高依次為流產(chǎn)組、妊娠組、正常組，組間兩兩比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組孕婦血清激素比較

2.2 3組孕婦滋養(yǎng)動(dòng)脈二維超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

3組孕婦EDV值由低到高依次為流產(chǎn)組、正常組、妊娠組，S/D值和RI值由低到高依次為妊娠組、正常組、流產(chǎn)組，組間兩兩比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；3組孕婦PSV值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組孕婦滋養(yǎng)動(dòng)脈二維超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.2 3組孕婦滋養(yǎng)動(dòng)脈三維超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

3組孕婦VI值和VFI值由低到高依次為正常組、妊娠組、流產(chǎn)組，組間兩兩比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；3組孕婦FI值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組孕婦滋養(yǎng)動(dòng)脈三維超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

3 討論

先兆流產(chǎn)在孕婦妊娠期發(fā)病率較高，容易發(fā)展為流產(chǎn)，因此早期發(fā)現(xiàn)先兆流產(chǎn)并采取及時(shí)的干預(yù)措施，可以預(yù)防先兆流產(chǎn)的進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)孕婦具有重要的意義。目前研究主要集中于采取干預(yù)的指針，而對(duì)于孕婦預(yù)后的預(yù)測(cè)作用研究較少。有研究[2]顯示絨毛滋養(yǎng)動(dòng)脈與發(fā)生先兆流產(chǎn)的孕婦預(yù)后有一定的關(guān)系，但目前尚未見(jiàn)系統(tǒng)報(bào)道。

絨毛滋養(yǎng)動(dòng)脈是胚胎和母體發(fā)生物質(zhì)交換的重要場(chǎng)所，其在為胚胎提供生長(zhǎng)發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的同時(shí)，也可以帶走胚胎的代謝產(chǎn)物。因此，當(dāng)絨毛滋養(yǎng)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變時(shí)，有可能會(huì)引起先兆流產(chǎn)，甚至導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良；反之，當(dāng)孕婦發(fā)生先兆流產(chǎn)時(shí)，絨毛滋養(yǎng)動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)也會(huì)發(fā)生一定程度的改變。

血清中β-hCG和P的含量水平在一定程度上可以反應(yīng)早孕胚胎的質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示3組孕婦血清中β-hCG和P的含量水平由低到高依次為流產(chǎn)組、妊娠組、正常組。說(shuō)明當(dāng)孕婦發(fā)生先兆流產(chǎn)時(shí)，孕婦體內(nèi)的β-hCG和P的含量水平會(huì)呈現(xiàn)一定程度的下降?？赡苁且蚋鞣N原因?qū)е娄?hCG和P的含量水平下降，進(jìn)而影響胚胎的發(fā)育，最終引起先兆流產(chǎn)，甚至流產(chǎn)[3]。

滋養(yǎng)動(dòng)脈的PSV、EDV、S/D值和RI值在二維方向上反映了滋養(yǎng)動(dòng)脈的血流狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示3組孕婦EDV值由低到高依次為流產(chǎn)組、正常組、妊娠組，S/D值和RI值由低到高依次為妊娠組、正常組、流產(chǎn)組，而3組孕婦PSV值無(wú)差異，說(shuō)明滋養(yǎng)動(dòng)脈的二維參數(shù)和先兆流產(chǎn)的預(yù)后具有一定的相關(guān)性。妊娠組EDV值高于正常組，可能與其在發(fā)生先兆流產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)生的炎性介質(zhì)，導(dǎo)致了絨毛滋養(yǎng)動(dòng)脈擴(kuò)張，引起外周阻力降低有關(guān)。流產(chǎn)組RI值較高主要因陰道陰性血流在底蛻膜下方形成血腫，壓迫周?chē)?，引起血流速度下降、阻力上升[4]。

三維超聲對(duì)微小血管、低速度血流具有很高的敏感性，可對(duì)孕囊周邊滋養(yǎng)動(dòng)脈的形態(tài)、分支、走形進(jìn)行三維顯示，通過(guò)軟件計(jì)算相關(guān)參數(shù)，進(jìn)而綜合反映滋養(yǎng)動(dòng)脈血流狀況。本研究結(jié)果顯示3組孕婦VI值和VFI值由低到高依次為正常組、妊娠組、流產(chǎn)組；3組孕婦FI值無(wú)差異。結(jié)果說(shuō)明絨毛滋養(yǎng)動(dòng)脈循環(huán)血流參數(shù)VI和VFI的異常增高，可以預(yù)示早孕結(jié)局向著先兆流產(chǎn)方向發(fā)展。其原因可能是一定的缺氧導(dǎo)致蛻膜及滋養(yǎng)層發(fā)生變形壞死，引起血管通透性增加，導(dǎo)致大量過(guò)氧化物物質(zhì)進(jìn)入絨毛膜間隙，誘發(fā)機(jī)械損傷和氧化應(yīng)激反應(yīng)，最終導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生[5]。因此，當(dāng)絨毛膜血流信號(hào)發(fā)生異常時(shí)，應(yīng)高度警惕先兆流產(chǎn)的結(jié)局。

綜上所述，孕婦滋養(yǎng)動(dòng)脈血流狀態(tài)與早期先兆流產(chǎn)的預(yù)后存在一定的相關(guān)性，可以作為保胎治療的參考依據(jù)。