任 沖 楊 冰 陳 楠

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院，鄭州市兒童感染與免疫重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州 450000)

心肌炎是心肌發(fā)生的炎癥性病變，病毒感染、物理或化學(xué)因素?fù)p傷、自身免疫系統(tǒng)疾病均有可能引起心肌受損發(fā)炎[1]。嬰幼兒抵抗力較低，心肌組織和血管細(xì)胞較脆弱，極易受到病毒感染，發(fā)生小兒病毒性心肌炎。病毒性心肌炎患兒在發(fā)病前常感到上呼吸道和腸道不適，出現(xiàn)胸悶、心悸等癥狀。臨床上一般通過心電圖、X線攝片和實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)聯(lián)合檢測確診。病毒感染會(huì)直接損傷心肌細(xì)胞，也可能通過激發(fā)患兒免疫功能導(dǎo)致心肌受損，而炎癥因子水平與免疫過程進(jìn)展相關(guān)[2]。心肌受損時(shí)會(huì)釋放特定因子，研究顯示，通過檢測血清心肌酶和肌鈣蛋白可以診斷出患兒是否為小兒心肌炎[3]。本研究通過檢測患兒血清中肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)和炎癥相關(guān)因子白介素10(IL-10)的水平，觀察3種因子對(duì)小兒心肌炎診斷結(jié)果的具體影響和診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月～2019年4月間本院收治的40例病毒性心肌炎患兒作為觀察組，另選擇該時(shí)段內(nèi)于本院體檢的40例健康兒童作為對(duì)照組。觀察組男26例，女14例；年齡5個(gè)月～10歲，平均年齡(6.32±3.14)歲；病程3d～14個(gè)月，平均病程(6.21±1.53)個(gè)月；病情分期：急性期19例，遷延期13例，慢性期8例。對(duì)照組兒童體檢結(jié)果均為健康，近期未出現(xiàn)感冒、發(fā)燒、腹瀉等不適癥狀。對(duì)照組男21例，女19例；年齡9個(gè)月～10歲，平均年齡(6.12±3.37)歲。比較兩組基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(修訂草案)》[4]中兒童病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)心電圖、X線攝片影像和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測確診為病毒性心肌炎患兒；(2)按照病情發(fā)展時(shí)間將病毒性心肌炎患兒分為急性期、遷延期和慢性期[5]：急性期：病程≤6個(gè)月，且為新發(fā)病患兒；遷延期：6個(gè)月<病程≤12個(gè)月，患兒病情反復(fù)，遷延不愈；慢性期：病程>12個(gè)月，患兒病情不穩(wěn)定，偶發(fā)心衰或心律失常，心臟彩超顯示心肌增厚出現(xiàn)肥大；(3)患兒發(fā)病前感冒、發(fā)熱等癥狀明顯；(4)患兒近期未接受抗炎藥物治療；(5)病毒檢測結(jié)果為陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有重要臟器嚴(yán)重病變；(2)患有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病或免疫功能先天不足；(3)近期發(fā)生過其它類型感染；(4)內(nèi)分泌異常。

1.2 檢測方法

患兒入院次日空腹?fàn)顟B(tài)下采集晨間靜脈血5ml，對(duì)照組取健康兒童體檢時(shí)抽血樣本5ml，同時(shí)作離心分離處理，轉(zhuǎn)速3000r/min，離心20min得到血清樣本，實(shí)驗(yàn)室儀器為美國產(chǎn)AU5800全自動(dòng)生化分析儀，采用免疫抑制法檢測血清CK-MB水平，試劑盒購于上海申索佑福醫(yī)學(xué)診斷用品有限公司；采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清cTnI水平，試劑盒購于光景生物科技有限公司；采用elisa(酶聯(lián)免疫)法檢測血清IL-10水平，試劑盒購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組血清中CK-MB、cTnI、IL-10水平；(2)比較不同分期病毒性心肌炎患兒血清中CK-MB、cTnI、IL-10水平；(3)繪制血清CK-MB、cTnI、IL-10各單項(xiàng)因子及3項(xiàng)聯(lián)合診斷小兒心肌炎的ROC曲線，比較曲線下方面積(AUC)，利用約登指數(shù)計(jì)算截點(diǎn)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較兩組血清CK-MB、cTnI、IL-10水平

觀察組血清中CK-MB、cTnI、IL-10水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 3組血清CK-MB、cTnI、IL-10水平比較

2.2 比較不同病情分期病毒性心肌炎患兒血清CK-MB、cTnI、IL-10水平

觀察組內(nèi)，急性期小兒心肌炎患兒血清IL-10水平高于遷延期，遷延期小兒心肌炎患兒血清IL-10水平高于慢性期(P<0.05)；急性期、遷延期、慢性期小兒心肌炎患兒血清CK-MB、cTnI水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同病程小兒心肌炎患兒血清CK-MB、cTnI、IL-10水平比較

2.3 分析血清CK-MB、cTnI、IL-10單因子及聯(lián)合檢測小兒心肌炎的診斷價(jià)值

分別繪制血清CK-MB、cTnI、IL-10單因子及聯(lián)合診斷小兒心肌炎的ROC曲線，CK-MB、cTnI、IL-10約登指數(shù)分別為0.3861、0.5056、0.3000，由此確定最佳截點(diǎn)值，CK-MB最佳截點(diǎn)值為22.385U/L，cTnI為0.545ug/L，IL-10為21.485pg/ml，3項(xiàng)因子聯(lián)合診斷AMI的曲線下方面積(AUC)為0.893，高于CK-MB(0.737)、cTnI(0.826)、IL-10(0.678)(P<0.05)，見表3及圖1。

圖1 血清CK-MB、cTnI、IL-10單因子及聯(lián)合診斷小兒心肌炎的ROC曲線

表3 血清CK-MB、cTnI、IL-10單因子及聯(lián)合診斷小兒心肌炎的AUC值

3 討論

病毒性心肌炎患兒癥狀表現(xiàn)類型復(fù)雜，輕癥患兒可能無明顯癥狀，易被忽視或誤診為其它疾病，延誤治療的最佳時(shí)機(jī)，重癥患兒心臟功能可能嚴(yán)重受損，甚至發(fā)生心衰或猝死。心肌炎病程越久，對(duì)身體損害越大，治愈難度也越大，嚴(yán)重影響患兒的正常生長發(fā)育，因此早期發(fā)病時(shí)就應(yīng)該引起重視。影像掃描是通過X線片拍攝獲取肺部的圖像信息，以分辨病灶的范圍和性質(zhì)，目前亦可利用更為先進(jìn)的核磁共振成像技術(shù)進(jìn)行更為精密的探查[6]；心電圖檢測主要用于判斷心臟的功能是否正常，以及心肌炎對(duì)心臟功能的具體影響[7]。要準(zhǔn)確及時(shí)地診斷出小兒病毒性心肌炎還需要更能代表關(guān)鍵信息、更有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)。

心肌酶譜中，CK-MB特異性較高，通常存在于骨骼肌或心肌細(xì)胞線粒體內(nèi)[8]，健康兒童體內(nèi)CK-MB含量較少，當(dāng)受到病毒感染時(shí)，心肌細(xì)胞或骨骼肌細(xì)胞受到損害，原本參與細(xì)胞內(nèi)部ATP轉(zhuǎn)換過程的CK-MB流入血液，導(dǎo)致血清中檢測到的CK-MB水平明顯升高[9～10]，并在心肌受損后10～30h內(nèi)達(dá)到峰值，根據(jù)既往研究結(jié)果顯示，通過檢測CK-MB水平可顯示患兒心肌受損程度，為臨床診斷病毒性心肌炎提供參考[11～12]。

心肌肌鈣蛋白有兩類，一類為肌鈣蛋白I，另一類為肌鈣蛋白T，其中心肌肌鈣蛋白T(cTnT)雖然可以顯示心肌損傷存在的可能性，但臨床研究發(fā)現(xiàn)在其它病癥，如腦梗死、腎損傷等發(fā)生時(shí)，患者血清中cTnT含量也出現(xiàn)升高[13～14]，所以在心肌損傷的檢測中，通常選用特異性更高的心肌肌鈣蛋白I(cTnI)作為參考。cTnI是一種存在于肌原纖維上的收縮蛋白，主要調(diào)控心肌細(xì)胞的收縮和舒展[15]，心肌細(xì)胞受損時(shí)胞體結(jié)構(gòu)破裂，cTnI通過細(xì)胞膜流入人體血液，此時(shí)對(duì)患兒血清進(jìn)行檢測即可檢出cTnI存在，只要損傷一直存在，cTnI就會(huì)持續(xù)釋放入血。史曉娟等[16]研究報(bào)道，病毒性心肌炎患兒血清中CK-MB、cTnI水平對(duì)臨床診斷有較大幫助。本研究結(jié)果顯示，病毒性心肌炎患兒血清中CK-MB、cTnI水平高于健康兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，該結(jié)果與史曉娟等研究結(jié)果一致。

白介素10(IL-10)與炎癥發(fā)生相關(guān)，是一種具有抗炎效果的蛋白質(zhì)，主要由淋巴細(xì)胞生成[17]，其血清水平上升的原因通常與心肌細(xì)胞受損帶來的炎癥反應(yīng)相關(guān)。除心肌炎外，其它類型炎癥也同樣會(huì)引起IL-10水平上升[18～19]。IL-10水平越高，說明其發(fā)揮的抗炎效果越強(qiáng)，炎癥水平越高。本研究檢測發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎患兒血清中IL-10水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明CK-MB、cTnI、IL-10均可作為診斷小兒病毒性心肌炎的參考指標(biāo)。通過繪制指標(biāo)的ROC曲線可知，CK-MB、cTnI、IL-10的AUC分別為0.737、0.826、0.678，均具有一定的診斷價(jià)值。

病毒性心肌炎病情可按照發(fā)展階段分為急性期、遷延期和慢性期，急性期發(fā)作時(shí)病情發(fā)展較快，如果能夠在急性期及時(shí)接收系統(tǒng)性治療，后期可達(dá)到較好的治愈效果；進(jìn)入遷延期或慢性期的患兒容易發(fā)生擴(kuò)張型心肌病[20]，同時(shí)還可能伴隨著心力衰竭，此時(shí)病情反復(fù)發(fā)作，綿延不愈，使預(yù)后不佳。如何根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷出病毒性心肌炎的發(fā)展進(jìn)程對(duì)后續(xù)治療方案的選擇有很大影響。本研究結(jié)果顯示，小兒心肌炎患兒各病情發(fā)展期間血清CK-MB、cTnI水平無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；IL-10水平急性期高于遷延期，遷延期高于慢性期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CK-MB、cTnI作為心肌損傷的特異性指標(biāo)，基本不受患病時(shí)間影響，只要心肌受損就會(huì)持續(xù)存在；IL-10的變化則與病情發(fā)展過程中的炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度相關(guān)，急性期新發(fā)病患兒體內(nèi)有較多炎性細(xì)胞浸潤，故抗炎因子IL-10含量較高，遷延期和慢性期患兒體內(nèi)免疫過程進(jìn)入平緩期，抗炎因子IL-10含量相對(duì)較低[21]。通過檢測IL-10可初步判斷小兒心肌炎患兒體內(nèi)炎癥水平進(jìn)展，可對(duì)臨床病情分期起到一定的幫助，但本研究分組數(shù)量較少，結(jié)果存在一定的不準(zhǔn)確性，還需要對(duì)同類型病例進(jìn)行進(jìn)一步研究探討。

CK-MB主要來源于心肌和骨骼肌組織，除了心肌組織受損，骨骼肌受損同樣也會(huì)向血清中釋放CK-MB因子，單項(xiàng)CK-MB水平檢測，不能完全分辨其具體來源[22]；單項(xiàng)IL-10水平檢測只能反映該疾病炎癥發(fā)展程度，只要患兒體內(nèi)存在炎癥，均能夠檢測到IL-10，因此無法判斷出疾病具體類型，容易造成誤診。本研究結(jié)果顯示，根據(jù)血清CK-MB、cTnI、IL-10單因子和3項(xiàng)聯(lián)合診斷小兒心肌炎的ROC曲線可知，3項(xiàng)聯(lián)合診斷AUC高于任一單因子診斷AUC，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將心肌受損因子與炎癥因子診斷相結(jié)合，既能彌補(bǔ)炎性因子診斷心肌炎所缺乏的特異性，反之炎性因子也可幫助判斷炎癥進(jìn)程，進(jìn)一步提高疾病診斷的準(zhǔn)確度。聯(lián)合檢測血清CK-MB、cTnI、IL-10水平診斷病毒性心肌炎相較單因子診斷結(jié)果具有更高診斷價(jià)值。

綜上所述，檢測血清CK-MB、cTnI、IL-10水平對(duì)臨床診斷小兒心肌炎有較大幫助，能體現(xiàn)病情發(fā)展過程中炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，有助于醫(yī)師對(duì)疾病進(jìn)行進(jìn)一步分期診斷，3種因子聯(lián)合檢測有較高診斷價(jià)值。