藍思榮,張耀明,溫苑章,李雄

(廣東省梅州市人民醫(yī)院超聲二科，廣東 梅州 514031)

近年來，影像引導下的熱消融技術被廣泛運用于肝癌的治療[1]。微波消融具有微創(chuàng)、相對安全、可重復進行等優(yōu)點[2,3]，對小肝癌、細胞癌等的治療效果可媲美手術治療[4,5]。微波消融最常用的引導方式是超聲引導，但在對膈頂部肝細胞癌進行超聲引導時常受到肺部氣體干擾，無法清晰觀察腫瘤，無法準確進行穿刺[6]。在CT引導下對膈頂部腫瘤進行消融穿刺時，容易出現大出血、氣胸等并發(fā)癥。建立人工胸腹水可以清晰觀察差腫瘤，可以在一定程度上降低并發(fā)癥發(fā)生幾率[7]。目前，有關超聲引導肝癌治療時應用人工胸腹水的研究較少，本研究通過回顧性分析2016年1月至2019年7月我院收治的64例膈頂部肝細胞癌患者的臨床資料，旨在觀察評價超聲引導下微波消融治療膈頂部肝細胞癌時人工腹水的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)經增強CT或者MRI檢查確診為膈頂部肝細胞癌；(2)單發(fā)腫瘤直徑≤10 cm，多發(fā)腫瘤最大直徑≤10 cm；(3)腫瘤未出現血管浸潤、淋巴結轉移或肝外內臟轉移；(4)治療前未接受過手術、放化療等治療。

排除標準：(1)合并內臟功能不全或障礙；(2)有其他器官惡性腫瘤史；(3)有凝血障礙或免疫系統疾病。

本組膈頂部肝細胞癌患者64例，根據膈頂部肝細胞癌患者是否建立人工胸腹水分為胸腹水組(35例)和無胸腹水組(29例)。其中胸腹水組男31例，女4例；年齡38～82歲，平均年齡(56.6±11.5)歲；無胸腹水組男24例，女5例；年齡39～79歲，平均年齡(58.6±13.5)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1術前準備 兩組患者均進行心肺功能及血生化檢查，術前再次確認患者均無凝血功能障礙及無感染情況；排除高血壓及心臟病等；術前12 h禁食、禁水[8，9]。

1.2.2無胸腹水組治療方法 采用東芝Aplio500彩色超聲診斷儀，冷循環(huán)微波消融治療儀(南京億高醫(yī)療器械公司)，根據腫瘤大小、血流走向及腫瘤確切位置等臨床特征進行穿刺，避開大血管和膽管的前提下根據患者腫瘤大小及形狀選擇微波的輸出功率(50～80 W)及對病灶的消融時間(<20 min)，對單個較大腫瘤則進行多針或多位點消融。

1.2.3胸腹水組治療方法 患者背對治療人員，穿刺部位采用局部麻醉，超聲引導下于腋中線膈角處進行穿刺，人工腹水的灌注穿刺方向為指向肝腎隱窩或肝胃間隙，穿刺針均連接懸高滴注的生理鹽水，穿刺阻力減小并生理鹽水滴注順暢時將導絲置入，沿著導絲將中心靜脈導管留置于穿刺部位，經導管注入生理鹽水，注入時應保持緩慢滴速，直到病灶在超聲檢查中清晰并完整地顯示，再按照無人工腹胸水組的治療方法進行微波消融。同時觀察患者有無胸悶、氣短等不適癥狀。

1.2.4術后的復查及隨訪 進行為期1年的隨訪，前6個月每月復查1次，此后每隔2～3個月進行影像學及生化檢查，并觀察術后并發(fā)癥的發(fā)生情況及局部復發(fā)率。

1.3 檢測指標

檢測兩組術后3個月的肝功能(ALT、AST、Alb)及血清標志物(AFP)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組術后1 d病灶完全消融率、并發(fā)癥發(fā)生率及局部復發(fā)率

胸腹水組病灶完全消融率高于無胸腹水組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率與病灶殘留率均低于無胸腹水組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后的病灶完全消融率、并發(fā)癥發(fā)生率和病灶殘留率比較(例，%)

2.2 兩組隨訪時病灶完全消融率比較

胸腹水組6、12個月隨訪時的完全消融率均高于無胸腹水組(P<0.05)，見表2，圖1。

表2 兩組6、12個月隨訪時病灶完全消融率比較 (例，%)

1A：超聲顯示膈頂腫瘤；1B：人工腹水后消融； 1C：1個月后增強CT復查病灶完全滅活

2.3 兩組治療后肝臟功能與血清標志物比較

術后3個月，胸腹水組ALT、AST、ALB、AFP水平均低于無胸腹水組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療后肝臟功能與血清標志物的比較

3 討論

微波消融作為一種安全性較高的微創(chuàng)療法，是指微波針直接穿刺進入腫瘤，當腫瘤被加熱至54℃以上時，腫瘤即可被完全地發(fā)生凝固型壞死[10]。通常需要在超聲引導下進行，以避開肝部大血管，在穿刺時任意選擇進針路徑，也可實時觀測消融范圍[11]，對于膈頂部肝細胞癌這種較靠近膈頂的腫瘤而言，也可以在手術的監(jiān)控中控制溫度，最大化達到完全消融。但一般的超聲機器分辨率不高，在掃描時常受肺部的氣體干擾導致膈頂部肝細胞癌出現掃查盲區(qū)[12]。人工胸腹水的建立可以對胸腹部進行壓縮后形成人工媒介，更加清楚地顯示腫瘤的輪廓及大小[13]。

本研究結果顯示，胸腹水組的病灶消失率高于胸腹水組，并發(fā)癥發(fā)生率與局部復發(fā)率均低于無胸腹水組；6、12個月后的隨訪結果則顯示，胸腹水組完全消融率高于無胸腹水組，ALT、AST、ALB、AFP水平均低于無胸腹水組。其原因可能是人工胸腹水的建立能夠使操作者實時觀測消融進度，病灶清晰的同時有效保護膈肌，增加安全距離[14]；有效阻隔消融區(qū)的熱量和直接對相關器官而造成的燒傷，避免患者在治療后出現熱損傷等并發(fā)癥[15]。

綜上所述，超聲引導下的人工胸腹水在微波消融膈頂部肝腫瘤時可以清楚顯示腫瘤，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全有效，但其遠期療效仍需進行多中心、大樣本量的研究進一步驗證。