陳鶴 高明利

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者與圍絕經(jīng)期綜合征患者均可有關(guān)節(jié)、滑膜的臨床表現(xiàn)，還可能出現(xiàn)潮熱盜汗、煩躁易怒、心悸失眠、腰膝酸軟等癥狀，從中醫(yī)角度分析兩者之間的關(guān)系，總結(jié)中醫(yī)各家治療心得，認(rèn)為兩者皆以腎精虧虛為本，加之肝中精血不足，致筋骨失于濡養(yǎng)。采用中藥內(nèi)服和外治法治療常能取得較好療效。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;圍絕經(jīng)期綜合征;痹證;中醫(yī)治法;肝腎虧虛

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“尪痹”范疇，又有“歷節(jié)風(fēng)”之稱?！度A氏中藏經(jīng)·論痹》曰：“痹者，閉也?！奔幢杂虚]塞不通的意思。《素問·痹論》曰：“痹之安生？岐伯對曰：風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！笨梢姳宰C病因繁多，然“正氣存內(nèi)，邪不可干”，必先有虛，或氣血兩虛，腠理不固，不能衛(wèi)外，筋脈不榮，不能安內(nèi)，遭外邪侵襲則生痹痛;或肝腎虧虛，腎精不足，肝血不充，筋骨失養(yǎng)致骨痿筋縮;或氣陰兩虛，陰液虧虛，不能制陽，腠理疏松，熱灼筋肉，則見痹痛。

圍絕經(jīng)期綜合征（perimenopausal syndrome，PMS）又稱更年期綜合征、絕經(jīng)期綜合征，中醫(yī)稱之為經(jīng)斷前后諸證，亦稱絕經(jīng)前后諸證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！碧旃锝?，即腎水不足，腎水生肝木，現(xiàn)母不足無以養(yǎng)子，肝木失于濡養(yǎng)，子亦無法養(yǎng)母，則母子皆貧，腎不藏精，肝不藏血，外邪易乘虛而入。又腎主骨，腎虛則骨弱，受邪則痛。肝主筋，失養(yǎng)亦弱，受邪則攣。

可以看出，兩者之間存在一定的聯(lián)系，皆先有肝腎虧虛。腎主骨，開竅于耳，腎中精氣不足則雙耳鳴響，骨節(jié)疼痛;肝在體合筋，開竅于目，肝中精血不足則雙目干澀，筋脈攣急。此時(shí)機(jī)體正氣不足，受風(fēng)寒濕邪侵襲，致氣血運(yùn)行既無力又受阻，經(jīng)絡(luò)不通不榮，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，久之則僵直、活動(dòng)受限、變形等。

1 病因病機(jī)

東漢醫(yī)家張仲景在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》中提出，“歷節(jié)病”是以肝腎氣血虧虛為前提，又外感風(fēng)寒濕邪所致[1]。腎虛則骨弱，肝虛則筋緩，關(guān)節(jié)失養(yǎng)，若受風(fēng)寒濕邪，正虛邪乘，在外表氣閉郁，在內(nèi)血脈不暢，內(nèi)外相感發(fā)為歷節(jié)。焦樹德[2]也認(rèn)為，RA因患者平素體虛，精血虧耗，又遭寒濕之邪入侵腎所致。鄭懷賢[3]則以正虛感外邪，生瘀血痰濁，痹阻經(jīng)筋絡(luò)脈為發(fā)病機(jī)制。路志正[4]指出，腎虛為發(fā)病之本，強(qiáng)調(diào)以肝腎不足為重。腎主骨藏精，肝主筋藏血。若腎氣肝血皆虧，正不存內(nèi)，邪氣可干，風(fēng)寒濕邪侵襲腠理、經(jīng)絡(luò)、筋骨，致筋縮肉卷，骨節(jié)痹痛。婁多峰[5]認(rèn)為，“虛、邪、瘀”為RA致病因素。“虛”即氣血生化乏源致脈絡(luò)不充，“邪”即外邪留滯，“瘀”即外傷后氣滯血瘀，三者皆可致痹阻經(jīng)絡(luò)。同時(shí)久“虛”則血行遲緩致氣滯血瘀;“邪”留戀經(jīng)絡(luò)易耗氣傷陰致正氣更虛，亦可致氣滯血瘀;“瘀”則氣血運(yùn)行不暢，不得衛(wèi)外，更易受虛邪賊風(fēng)侵襲，致臟腑筋脈失養(yǎng)，正氣愈虛。朱良春[6]認(rèn)為，陽氣先虛、衛(wèi)外失固，外邪方有可乘之機(jī)。他強(qiáng)調(diào)，痹證之因標(biāo)在絡(luò)脈，而本于腎督，因腎精不足，致絡(luò)脈阻滯，筋骨失養(yǎng)。金明秀[7]認(rèn)為，腎精虧虛為RA之本，痰、瘀是關(guān)鍵致病因素，兩因相合，致關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞，日久則關(guān)節(jié)呈強(qiáng)直、畸形樣改變，活動(dòng)不利。

對PMS各家也多有論述。戴恩來[8]指出，月經(jīng)有無與腎精盛衰密切相關(guān)。PMS患者正處于沖任失調(diào)、天癸漸竭的階段，可有臟腑甚或全身的功能障礙，由此可得，腎氣漸衰乃是PMS的根本原因。陸陽[9]則強(qiáng)調(diào)肝、腎的重要性，他指出PMS發(fā)病不僅有腎氣虛、天癸竭，亦有肝郁氣滯。蔡鋼[10]認(rèn)為，PMS病位在腎、肝、心，具體表現(xiàn)為腎虛不足、肝郁不疏、心失所養(yǎng)。韓玉環(huán)等[11]提出，PMS以腎虛為本，重點(diǎn)在肝，肝失疏泄，影響心脾。雷夏燕等[12]認(rèn)為，PMS以腎中陰陽不調(diào)、肝血不足為本，腎水不能上濟(jì)心火，肝血不足難以正常循行，致心腎不交、肝失疏泄。何復(fù)東[13]指出，PMS以腎精不足為根本，日久則陰虛火旺，火性炎上致肝陽上亢、變生火毒。倪青等[14]認(rèn)為，女性更年期患者腎氣虛弱，精血不足，致陰陽失衡，繼而出現(xiàn)以腎虛為本、心肝脾臟腑功能紊亂為標(biāo)的臨床表現(xiàn)。

可以看出，兩者在病機(jī)上雖不完全一致，但也有共同之處，皆以腎精虧虛為本，加之肝中精血不足，致筋骨失于濡養(yǎng)，甚或出現(xiàn)全身功能紊亂，如貧血、失眠、腰痛等。

2 臨床淺談

2017年RA病證結(jié)合診療指南提出痹證肝腎不足型臨床表現(xiàn)，主癥：關(guān)節(jié)疼痛、腫大或僵硬變形，腰膝酸軟或腰背酸痛。次癥：足跟痛，眩暈耳鳴，潮熱盜汗，尿頻，夜尿多。舌脈：舌質(zhì)紅、苔白或少苔，脈細(xì)數(shù)。

女性在絕經(jīng)前后易出現(xiàn)烘熱汗出，煩躁易怒，頭暈?zāi)垦＃咝募?，腰膝酸軟，面目水腫，尿頻失禁，或伴有月經(jīng)紊亂等癥狀。

女子七七之年經(jīng)斷前后，沖任二脈逐漸虧虛，腎氣漸衰，天癸將竭，精血不足。本病以腎虛為基礎(chǔ)，腎主骨，腰為腎之府，腎虛骨痿則腰膝酸軟，腎虛膀胱收攝無力則尿頻，腎精不足致陰虛則潮熱。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“腎生骨髓，髓生肝?！蹦I虛致肝中精血不足則眩暈。由此可見，兩者在臨床表現(xiàn)上也有很強(qiáng)的聯(lián)系。

3 中醫(yī)中藥

3.1 內(nèi)服藥物 《醫(yī)宗必讀》曰：“治行痹者，散風(fēng)為主，御寒利濕仍不可廢，大抵參以補(bǔ)血之劑，蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也?！奔粗瓮庑捌t祛風(fēng)、散寒、除濕，體虛則補(bǔ)氣血、益肝腎。而各醫(yī)家具體治法又有所不同。魏子孝[15]認(rèn)為，RA應(yīng)分期論治，急性期宜清熱燥濕，用蒼術(shù)、黃柏之屬;慢性期宜溫經(jīng)散寒，用桂枝芍藥知母之類;緩解期以補(bǔ)益肝腎為主、活血化痰為輔，用龜甲、鎖陽之品。焦樹德[2]治療RA以補(bǔ)腎祛寒、滋陰養(yǎng)血為基本治則，配以疏風(fēng)化濕，標(biāo)本兼治，常用“補(bǔ)腎祛寒治尪湯”。姜兆榮等[16]亦認(rèn)為，RA應(yīng)以補(bǔ)腎祛寒為主，故用昆仙膠囊治療，結(jié)果顯示，其止痛、消腫時(shí)間及各項(xiàng)評分均優(yōu)于來氟米特。

溫濤等[17]采用益貞顆粒治療，全方共奏滋腎養(yǎng)肝、疏肝活血之效，可明顯改善腎虛肝郁型圍絕經(jīng)期失眠癥患者癥狀，且無明顯不良反應(yīng)。馮文戰(zhàn)等[18]用中藥湯劑（六味地黃湯合二至丸加減）治療血管舒縮癥狀（潮熱汗出），全方滋養(yǎng)腎陰、潛降陽氣，結(jié)果顯示，其效果優(yōu)于尼爾雌醇片。嚴(yán)春玲等[19]用當(dāng)歸六黃湯治療PMS，全方滋腎陰、瀉肝火、安心神，結(jié)果證明，其安全，且療效優(yōu)于替勃龍。

3.2 外治療法 除傳統(tǒng)內(nèi)服中藥外，各醫(yī)家在治療RA時(shí)另有外治方法。胡建山等[20]在患者疼痛部位涂抹飛金止痛涂膜劑，鄧田蓮等[21]外用骨通貼膏覆蓋關(guān)節(jié)表面，劉茜等[22]在口服藥基礎(chǔ)上外敷秦息痛藥液在腫痛關(guān)節(jié)，陳甲秀[23]用溫針灸治療，陳世云等[24]采用活蜂經(jīng)穴螫刺法治療，袁慶亮等[25]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予通痹寧熏蒸肘、膝關(guān)節(jié)及以下的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，均可改善患者臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。高明利等[26]采用穴位貼敷治療，此法集經(jīng)絡(luò)、穴位、藥物于一身，體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念，結(jié)果顯示，貼敷聯(lián)合甲氨蝶呤組的腫脹緩解度及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善明顯優(yōu)于其他組。蔡明明等[27]采用局部穴位注射丹參凍干粉針，結(jié)果顯示，手關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)周徑平均值、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)均較治療前降低。

在治療圍絕經(jīng)期失眠癥狀方面，梁秀[28]采用中藥足浴治療，呂晶武[29]選用院內(nèi)制劑糖漿聯(lián)合穴位敷貼治療，張紅等[30]用自擬安神湯配合針刺治療，均取得較好療效且安全。姜榮榮等[31]則采用刮痧療法治療，可明顯改善潮熱汗出、焦慮/易激動(dòng)、眩暈、耳鳴、乏力、失眠、記憶力減退等臨床癥狀。鄭錦等[32]采用中藥、耳穴、傳統(tǒng)保健操、心理輔導(dǎo)的整體方式治療，不僅收到良好效果，且在停止治療后短期內(nèi)療效仍可維持。

4 小 結(jié)

綜上所述，RA患者與PMS患者不僅在中醫(yī)病因病機(jī)方面有很多關(guān)聯(lián)之處，而且在中醫(yī)治療上也有共通之處。所以，在治療這類患者時(shí)，臨床上可在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加口服中藥湯劑，并聯(lián)合針灸、貼敷等方法，以期取得更好的療效。

參考文獻(xiàn)

[1] 李晶，張華東，王振興，等.從《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》論痹病發(fā)病機(jī)制[J].北京中醫(yī)藥，2013，32（6）：448-449.

[2] 張佳琪.基于焦樹德教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎辨證分型的用藥規(guī)律探討[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（12）：33-37.

[3] 張猛，孫莉.鄭懷賢教授關(guān)于痹證的辨證論治學(xué)術(shù)思想探討[J].四川中醫(yī)，2018，36（4）：11-14.

[4] 杜羽，姜泉.路志正教授運(yùn)用《金匱要略》理論論治風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2018，7（5）：48-50，67.

[5] 李滿意，婁玉鈐，楊林江.婁多峰教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（7）：45-50.

[6] 張俠福，何峰，顧冬梅，等.朱良春“益腎蠲痹法”治療疑難風(fēng)濕病驗(yàn)案二則[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（11）：46-48.

[7] 姜兆榮，于靜.金明秀教授治療風(fēng)濕病的用藥規(guī)

律[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（3）：34-35，39.

[8] 苑浩彬.戴恩來教授運(yùn)用二仙湯治療女性更年期綜合征經(jīng)驗(yàn)[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2017，13（2）：111-112.

[9] 陸陽.柴胡加龍骨牡蠣湯治療更年期綜合征的療效觀察[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2017，15（1）：100-101.

[10] 張志剛，楊軍用，趙新芳，等.蔡鋼教授治療圍絕經(jīng)期綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2020，5（12）：125-126.

[11] 韓玉環(huán)，劉冰，邵穎.圍絕經(jīng)期綜合征中醫(yī)病因病機(jī)特點(diǎn)探討[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（13）：677-678.

[12] 雷夏燕，歐蘭芳.二湯合逍遙散治療更年期綜合征的療效觀察[J].中醫(yī)中藥，2015，4（9）：109-111.

[13] 糟玉琴，杜櫻潔.何復(fù)東主任醫(yī)師溢脈與更年期綜合征辨治[J].新疆中醫(yī)藥，2016，34（6）：19-21.

[14] 倪青，郭赫.女性更年期綜合征的診斷與中醫(yī)藥治療策略[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2018，46（11）：1266-1268.

[15] 王麗丹，張廣德.魏子孝辨病分期治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2019，26（4）：118-120.

[16] 姜兆榮，高明利，劉巖巖.昆仙膠囊治療活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].光明中醫(yī)，2015，30（2）：279-281.

[17] 溫濤，周繼剛，羅濤，等.益貞顆粒治療圍絕經(jīng)期失眠癥的臨床研究[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，17（1）：79-80.

[18] 馮文戰(zhàn)，李光霞，張林，等.滋陰系陽治療更年期血管舒縮癥狀的療效觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2016，37（7）：32-33.

[19] 嚴(yán)春玲，王輝皪，劉普勇，等.當(dāng)歸六黃湯治療更年期綜合征的臨床研究[J].四川中醫(yī)，2014，32（5）：95-97.

[20] 胡建山，尹旺旭，孫艷怡，等.飛金止痛涂膜劑外治痹證的臨床研究[J].右江醫(yī)學(xué)，2018，46（4）：388-392.

[21] 鄧田蓮，王宏莉，趙敏.骨通貼膏治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎寒濕痹阻型臨床療效研究[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志，2018，36（4）：338-342.

[22] 劉茜，樊亞紅，陳愛林，等.秦息痛藥液外敷治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效評價(jià)[J].陜西中醫(yī)，2019，40（10）：1403-1406.

[23] 陳甲秀.應(yīng)用溫針灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的效果觀察及研究[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2018，5（3）：91-92.

[24] 陳世云，周鵬，秦?zé)?蜂針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].針刺研究，2018，43（4）：251-254，259.

[25] 袁慶亮，周芳，鄭莉.通痹寧熏蒸聯(lián)合西醫(yī)治療活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎濕熱瘀阻證的臨床療效及對血清炎癥因子的影響[J].河北中醫(yī)，2018，40（7）：1000-1004，1017.

[26] 高明利，裘妍，于靜.穴位貼敷對Ⅱ型膠原蛋白誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎大鼠血清RF和IL-18影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（12）：2449-2451.

[27] 蔡明明，馬寶東.穴位注射丹參凍干粉針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎手關(guān)節(jié)腫痛43例[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（5）：21，23.

[28] 梁秀.中藥足浴治療圍絕經(jīng)期失眠效果的臨床研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2017，11（5）：175-177.

[29] 呂晶武.婦寧糖漿聯(lián)合穴位敷貼治療圍絕經(jīng)期女性失眠癥的臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2017，9（11）：97-99.

[30] 張紅，吳群，劉國云.自擬安神湯結(jié)合針刺治療女性更年期失眠臨床觀察[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，16（5）：80-82.

[31] 姜榮榮，徐桂華，安紅麗，等.刮痧治療圍絕經(jīng)期綜合征療效觀察[J].中國針灸，2012，32（12）：1121-1123.

[32] 鄭錦，李佶，宋琳奕，等.中醫(yī)綜合療法治療社區(qū)婦女圍絕經(jīng)期綜合征的臨床療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2011，9（3）：287-291.

收稿日期：2020-09-09;修回日期：2020-10-15