馬霖杰 王少新 李永金 張勇 蔣明芳

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcar?cinoma，PTMC）是直徑≤1 cm的甲狀腺癌，隨著普檢的普及，PTMC發(fā)現(xiàn)率普遍提高。有研究顯示PTMC占甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）的50%～60%［1］，大部分PTMC惡性程度較低，進(jìn)展較緩慢，但不乏呈現(xiàn)高侵襲性行為學(xué)表現(xiàn)，即早期出現(xiàn)侵犯喉返神經(jīng)、氣管等表現(xiàn)，最常見為側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而對于PTMC考慮側(cè)頸淋巴結(jié)腫大的患者是否需要行側(cè)頸清掃，國際ATA（The American Thyroid Association）指南同國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)基本一致，僅對于細(xì)胞學(xué)明確轉(zhuǎn)移患者行側(cè)頸清掃，不推薦預(yù)防性側(cè)頸清掃［2］。而BRAFV600E基因突變則是甲狀腺乳頭狀癌乃至PTMC 最常見突變位點(diǎn)，且BRAFV600E突變是影響預(yù)后的重要因素。面臨側(cè)頸結(jié)構(gòu)異常淋巴結(jié)持續(xù)存在，患者伴有BRAFV600E突變高危因素，手術(shù)對于這類微小乳頭狀癌側(cè)頸淋巴結(jié)腫大如何處理，成為本研究關(guān)注解決的問題。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2019年8月四川省腫瘤醫(yī)院收治的甲狀腺微小乳頭狀癌伴側(cè)頸淋巴結(jié)腫大并行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃患者80 例，術(shù)后對于側(cè)頸淋巴結(jié)進(jìn)行病理學(xué)檢查。術(shù)后經(jīng)患者知情同意行BRAFV600E基因測序，分為基因突變組（A 組）和基因未突變組（B組），納入患者研究前性別、年齡、甲狀腺功能（是否存在橋本氏甲狀腺炎、促甲狀腺激素水平）、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤直徑、甲狀腺球蛋白（TG）、抗甲狀腺球蛋白抗體（Anti TG）、腫瘤外侵、腫瘤多灶性、腫瘤位置情況，對于術(shù)后側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行隨機(jī)對照分析，其中腫瘤外侵主要關(guān)注術(shù)中腫瘤有無甲狀腺被膜的突破、頸前帶狀肌的黏連。BRAFV600E基因突變的50例患者（A組）中根據(jù)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分為側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（C 組）和側(cè)頸未轉(zhuǎn)移組（D組），納入患者性別、年齡、甲狀腺功能、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤直徑、TG、Anti TG、腫瘤外侵、腫瘤多灶性、腫瘤位置情況。

1.2 方法

所有納入病例均為直徑≤1 cm 的PTMC 患者，且術(shù)前頸部彩超均提示存在側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，術(shù)前相關(guān)檢查均提示未見明顯手術(shù)禁忌證，并告知患者手術(shù)方案需切除甲狀腺并延長切口行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，行病檢明確側(cè)頸淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，患者及家屬均表示知情并要求處理腫大的側(cè)頸淋巴結(jié)，術(shù)后同意自愿行BRAFV600E基因測序。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）初次行甲狀腺癌切除術(shù)；2）術(shù)前穿刺或術(shù)中病檢均提示甲狀腺微小乳頭狀癌；3）術(shù)后均統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)行BRAFV600E基因位點(diǎn)測序；4）手術(shù)方案為甲狀腺全切并行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃；5）排除失訪病例情況。

基因測序方法：優(yōu)替?甲狀腺癌個體化基因檢測，應(yīng)用Illumina NextSeq 500 高通量測序儀，進(jìn)行甲狀腺乳頭狀癌分析基因測序。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件Lo?gistic回歸分析。計量資料以x±s表示，對于腫瘤最大直徑同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）的截斷值，計算約登指數(shù)判斷最佳直徑值。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者BRAFV600E基因測序

80 例患者經(jīng)基因測序，其中50 例存在BRAFV600E基因突變（A組），30例未存在BRAFV600E基因突變（B組），研究前A 組腫瘤直徑（7.30±1.49）mm、TG（21.89±19.07）ng/L、Anti TG（73.76±78.13）IU/mL、TSH 水平（2.19±1.02）mIU/L 與B 組（6.77±1.22）mm、（21.12±16.60）ng/L、（84.67±70.90）IU/mL、（2.14±1.10）mIU/L的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）?；颊咝詣e、年齡、是否存在橋本氏甲狀腺炎、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤外侵、腫瘤多灶性、腫瘤位置情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。術(shù)后A組中30例側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（60%）高于B 組8 例側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（27%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.004）。

2.2 BRAFV600E基因突變與側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

基因突變的50 例患者（A 組）中，分為術(shù)后病檢提示存在側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者C組（30例）及未存在側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D組（20例）。

2.2.1 單因素分析 患者年齡、性別、術(shù)前甲狀腺功能、腫瘤直徑、腫瘤位置、TG、Anti TG、腫瘤外侵、多灶性、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)病檢情況同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性分析。經(jīng)各組比較，年齡（P=0.038）、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移（P=0.011）、腫瘤位置（P=0.049），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。但A 組術(shù)前TSH 水平（2.12±1.05）mIU/L、TG（21.06±20.50）ng/L及Anti TG水平（77.23±88.67）IU/mL與B組的（2.29±0.99）mIU/L、（23.14±17.16）ng/L、（68.55±60.78）IU/mL比較，及腫瘤多灶性方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表2）。

2.2.2 腫瘤直徑與側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系 本研究對于腫瘤最大直徑進(jìn)行分層，對于相應(yīng)直徑對應(yīng)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移繪制ROC分析曲線（圖1），并計算約登指數(shù)（表3）。其中腫瘤直徑為7.5 mm 時約登指數(shù)最大為0.333，且通過計算腫瘤直徑≥7.5 mm與＜7.5 mm患者側(cè)頸轉(zhuǎn)移情況，考慮腫瘤直徑≥7.5 mm存在19例（38%）側(cè)頸癌轉(zhuǎn)移，＜7.5 mm存在11例（22%）相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.021）。

2.2.3 多因素分析 對上述統(tǒng)計學(xué)有意義的年齡、腫瘤位置、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤直徑與側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行多因素分析，結(jié)果提示患者年齡（≥55歲vs.＜55歲）、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（有轉(zhuǎn)移vs.無轉(zhuǎn)移）、腫瘤位置（中上份vs.下份）、腫瘤直徑（≥7.5 mmvs.＜7.5 mm）是側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素（表4）。

表1 基因突變組與基因未突變組研究前分析 例

表2 側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無轉(zhuǎn)移組的單因素分析 例

表2 側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無轉(zhuǎn)移組的單因素分析 例（續(xù)表2）

圖1 腫瘤直徑與側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

表3 腫瘤直徑對應(yīng)約登指數(shù)

表4 多因素分析

3 討論

高侵襲性乳頭狀癌中約60%以上存在BRAFV600E基因突變，并伴隨一系列側(cè)頸轉(zhuǎn)移表現(xiàn)［3］。臨床中對于存在BRAFV600E基因突變且伴結(jié)構(gòu)異常側(cè)頸淋巴結(jié)腫大患者，是否行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃存在爭議。盲目行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃不僅耗時長且對于患者損傷較大，重要組織結(jié)構(gòu)如迷走神經(jīng)等損傷風(fēng)險較高，患者承受風(fēng)險較大。而對于此類高?；颊咭虼┐袒騎G洗脫液檢測的局限性而遺漏治療，對于患者個體化、精準(zhǔn)化治療不利，術(shù)中或穿刺挑選式側(cè)頸淋巴結(jié)病檢不能保證準(zhǔn)確評估對于高?；颊邆?cè)頸轉(zhuǎn)移情況，因此側(cè)頸清掃并爭取患者同意成為可參考的選擇術(shù)式。依據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）指南將年齡55歲作為劃分甲狀腺乳頭狀癌TNM分期的標(biāo)準(zhǔn)，以提高分期對于預(yù)后的準(zhǔn)確性。本研究以此為基礎(chǔ)研究，考慮年齡成為BRAFV600E基因突變的PTMC患者側(cè)頸淋巴結(jié)獨(dú)立危險因素之一，并同部分研究者得出相似結(jié)論［4］。王龍龍等［5］隨訪21 980例甲狀腺癌患者發(fā)現(xiàn)，患有此類惡性腫瘤有年輕化趨勢，且新發(fā)甲狀腺癌主要為PTMC，其年輕患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例較高。因此應(yīng)重視年齡＜55歲BRAFV600E基因突變伴側(cè)頸淋巴結(jié)腫大患者。腫瘤的位置成為本研究納入考量側(cè)頸轉(zhuǎn)移的重要因素之一，得出了對于腫瘤位于中上份更容易發(fā)生側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。究其原因，考慮當(dāng)腫瘤位于甲狀腺中上份時，通過鄰近的上極淋巴管引流至側(cè)頸Ⅲ、Ⅳ區(qū)，且此類微轉(zhuǎn)移不會越過中線，僅發(fā)生同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［6］。PTMC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)24.1%～64.1%，而側(cè)頸轉(zhuǎn)移率達(dá)3.7%～44.5%［7］。PTMC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要通過腫瘤原發(fā)病灶至中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)再到側(cè)頸淋巴結(jié)，較少發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移情況。Ⅵ區(qū)即中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是最常見轉(zhuǎn)移位置，其次是Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)［8］。本研究結(jié)論同樣考慮對于中央?yún)^(qū)已有轉(zhuǎn)移且BRAFV600E基因突變伴側(cè)頸淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)異常的患者，可酌情行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。腫瘤直徑作為PTMC探討側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素最多的研究之一，國內(nèi)外學(xué)者通過多因素分析顯示，雖然存在不同且相近的腫瘤直徑伴隨側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但可證實(shí)腫瘤直徑確為PTMC患者不可忽視的重要預(yù)后影響因素［9-10］。而得出直徑不同且相近的原因可能因測量方式、研究樣本直徑分布不同等因素相關(guān)。本研究通過分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑≥7.5 mm可作為BRAFV600E基因突變伴結(jié)構(gòu)異常的側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素。術(shù)前評估腫瘤直徑、多灶性可作為評估PTMC側(cè)頸轉(zhuǎn)移侵襲性的重要因素，提示應(yīng)重視BRAFV600E基因突變的PTMC患者側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估［11］。

BRAFV600E基因突變發(fā)生于29%～83%的甲狀腺癌中，是甲狀腺惡性腫瘤中最常見的突變類型，而高侵襲性尤其對于PTC 中約60%發(fā)生BRAFV600E基因突變，攜帶BRAFV600E突變的PTMC 則具有更高的侵襲性，腫瘤表現(xiàn)如腺外侵犯、多灶性、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［12-15］。而對于此類存在突變類型的PTMC 伴側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，是否行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃成為本研究探討的核心問題。根據(jù)結(jié)果本研究提出以下幾點(diǎn)建議：1）PTMC因腫瘤較小常是臨床上容易忽略對其侵襲性進(jìn)行合理評估，對于有結(jié)構(gòu)異常的側(cè)頸淋巴結(jié)腫大患者，應(yīng)積極按照指南進(jìn)行穿刺或TG 洗脫液輔助檢測，不能遺漏其轉(zhuǎn)移風(fēng)險。2）重視對于PTMC伴側(cè)頸淋巴結(jié)腫大患者術(shù)前的基因測序，可結(jié)合術(shù)前穿刺病檢進(jìn)行測序，若存在BRAFV600E基因位點(diǎn)突變，則應(yīng)在指南基礎(chǔ)上考量行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的必要性。3）重視對于PTMC伴側(cè)頸淋巴結(jié)腫大患者年齡、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)病檢、腫瘤位置、腫瘤直徑的綜合評估，結(jié)合基因突變情況并征得患者同意而嘗試行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。

綜上所述，對于存在BRAFV600E基因突變且伴有側(cè)頸淋巴結(jié)腫大的PTMC 患者，可結(jié)合年齡、腫瘤位置、腫瘤直徑、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等因素進(jìn)行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。后續(xù)期望在本研究結(jié)論的基礎(chǔ)之上有更多的臨床數(shù)據(jù)支持。