田玄玄，阮祥燕，2*，杜娟，鞠蕊，程姣姣

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100026；2.德國圖賓根大學(xué)婦產(chǎn)醫(yī)院婦女健康部與婦女健康研究中心，圖賓根 D-72076)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種生殖功能障礙與代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征，以高雄激素血癥或高雄激素表現(xiàn)、稀發(fā)排卵或無排卵、卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣?，主要臨床表現(xiàn)有多毛、痤瘡、肥胖、月經(jīng)稀發(fā)、不孕癥甚至抑郁[1]，以及不同程度的糖脂代謝紊亂。女性性功能障礙(female sexual dysfunction，F(xiàn)SD)指女性由于性欲低下、性喚起困難、性高潮障礙或性交疼痛而致其明顯受此困擾的一類疾病，因無法參與期望的性行為、在性行為過程中不能或難以得到滿足，嚴重影響女性的生活質(zhì)量。FSD發(fā)生的危險因素包括醫(yī)學(xué)、生理和精神等多個方面。

雄激素被認為在性欲、性喚起、陰道潤滑等機制中起關(guān)鍵作用[2]，并且可以用于臨床治療女性性欲障礙[3]。由此帶來一個疑問，PCOS人群的雄激素水平升高是否對其性功能有有益的影響？研究證實，PCOS與甲狀腺疾病密切相關(guān)[4-5]。甲狀腺不僅參與代謝的調(diào)節(jié)，在生殖健康方面也起著重要作用，并影響性激素結(jié)合球蛋白合成，也可能會影響患者的性功能。然而，對于PCOS患者的性功能研究比較少，國內(nèi)鮮有報道。本研究探討PCOS患者的性功能與性激素及甲狀腺功能的相關(guān)性，旨在為臨床PCOS患者長期綜合管理提供參考。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年1～12月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科內(nèi)分泌科并被確診為PCOS的患者，年齡18歲～45歲。

納入標準：(1)依據(jù)鹿特丹標準確診為PCOS；(2)最近4周內(nèi)有性生活；(3)近3個月未服用口服激素避孕藥等可能影響下丘腦-垂體-卵巢軸的藥物。

排除標準：(1)問卷前后存在任何信息矛盾者；(2)未認真答題，導(dǎo)致陷阱問題回答失敗者；(3) 甲狀腺功能異常患者。

二、研究方法

1.問卷發(fā)放：按照完全自愿參加的原則，對符合納入標準的患者采取面對面問卷調(diào)查的方式，在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進行問卷調(diào)查。測量患者身高、體重、腰圍、臀圍。匿名問卷產(chǎn)生后由專業(yè)醫(yī)師保存進行篩選并錄入數(shù)據(jù)Microsoft Excel(2010)。

2.評估工具：研究采用中文版女性性功能指數(shù)(female sexual function index，F(xiàn)SFI)調(diào)查問卷，用于評估女性在過去4周內(nèi)的性功能情況。共包含19個問題，涉及6個維度：性欲、性喚起、陰道潤滑、性高潮、性滿意度及性交痛。每個維度滿分6分，F(xiàn)SFI總分36分，得分與性功能水平成正比。較低的FSFI總分或較低的維度分數(shù)與性功能障礙有關(guān)。

3.評估標準與研究內(nèi)容：本研究選取國際研究多采用的FSFI總分小于26.55分作為判斷“女性性功能障礙高風(fēng)險”的標準[6]。對于FSFI的6個維度[7]，采用每個維度得分小于最大值的33%為cut-off值，作為判斷各維度的“特定領(lǐng)域性功能障礙高風(fēng)險”的標準。這兩種方法在本研究中均使用。

4.血清學(xué)指標的測定：受試者于月經(jīng)第2～3天，空腹12 h，早晨8～10時前臂靜脈采血。卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、催乳素(PRL)、總睪酮(TT)、血清促甲狀腺激素(TSH)、總?cè)饧紫僭彼?TT3)、總甲狀腺素(TT4)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)水平采用化學(xué)發(fā)光法測定(Centuar 全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，拜耳，美國)；性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)采用非競爭性液相化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定(Immunolite 1000，EURO/Diagnostics Products，美國)。游離雄激素指數(shù)(free androgen index，F(xiàn)AI)=T(nmol/L)×100/SHBG(nmol/L)。

三、 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、PCOS患者的體質(zhì)基本狀況、性激素和甲狀腺功能特征

234例PCOS患者的平均年齡(29.02±4.74)歲，四分位間距為26～32歲(50.0%，n=117)，最小年齡20歲，最大年齡41歲。其基本體質(zhì)狀況，包括體重指數(shù)(BMI)、腰圍、腰臀比(WHR)；性激素相關(guān)指標，包括FSH、LH、LH/FSH、PRL、TT、SHBG和FAI；甲狀腺功能相關(guān)指標，包括TSH、TT3、FT3、TT4、FT4等(表1)。

表1 PCOS患者的基本體質(zhì)狀況、性激素和甲狀腺功能特征[(-±s)，M(IQR)]

二、PCOS患者的性功能評分

234例PCOS患者的FSFI總分平均值為(24.21±2.93)分，中位數(shù)為25.20分。本研究以小于26.55分作為評估FSD的cut-off值，79.06%的患者(n=185)被認為有性功能障礙高風(fēng)險。FSFI 6個維度得分中位數(shù)分別為性欲3.80分、性喚起3.90分、陰道潤滑4.70分、性高潮4.10分、性滿意度4.50分、性交痛4.20分(表2)。

表2 PCOS患者的FSFI評分情況(n=234)

三、基本體質(zhì)指標、性激素水平和甲狀腺功能指標與FSFI得分的相關(guān)性分析

使用斯皮爾曼相關(guān)性分析基本體質(zhì)指標、性激素水平和甲狀腺功能指標與FSFI總分及6個維度得分的相關(guān)性。年齡、BMI、腰圍、WHR與FSFI得分呈負相關(guān)(P<0.05)，而FT4與FSFI得分呈正相關(guān)(P<0.05)(表3)。

表3 基本體質(zhì)指標、性激素水平及甲狀腺功能指標與FSFI總分的相關(guān)性分析

性激素水平及甲狀腺功能指標與FSFI各維度的相關(guān)性：總睪酮與性滿意度得分呈負相關(guān)(r=-0.213，P=0.041)；FAI與性高潮得分呈正相關(guān)(r=0.167，P=0.035)；其余性激素指標及SHBG、PRL與FSFI得分未顯示顯著相關(guān)性(P>0.05)。TSH與性欲得分呈負相關(guān)(r=-0.162，P=0.032)，TSH與陰道潤滑得分呈負相關(guān)(r=-0.185，P=0.017)；FT4與FSFI總分呈顯著正相關(guān)(r=0.223，P=0.031)；其余甲狀腺功能指標與FSFI得分之間未顯示顯著相關(guān)性(P>0.05)(表4)。

表4 基本體質(zhì)指標、性激素水平及甲狀腺功能指標與FSFI各維度得分的相關(guān)性分析

討 論

目前大樣本的中國女性性功能調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，育齡期普通女性人群FSD高風(fēng)險率在60%左右[8-10]，而對于PCOS這個特殊人群的性功能情況目前國內(nèi)研究較少。國外對PCOS人群FSFI分析顯示，F(xiàn)SD風(fēng)險率在27.2%～62.5%之間[11-13]。本研究結(jié)果顯示79.06%的PCOS女性有FSD高風(fēng)險，這可能與PCOS人群的人口學(xué)特征、臨床及生物化學(xué)特征有關(guān)，也可能與中國的社會文化背景以及性觀念有關(guān)，如性文化保守以及對FSD的忽視等。

本研究結(jié)果顯示，血清總睪酮水平與性滿意得分呈負相關(guān)。分析原因可能是高雄激素血癥和高雄激素導(dǎo)致的多毛、痤瘡或脫發(fā)等臨床表現(xiàn)，對患者自身產(chǎn)生了不良的心理影響[14-16]。有研究顯示抑郁等心理情緒障礙與血清雄激素水平升高存在顯著正相關(guān)[16]，并且高雄激素的PCOS女性往往合并不同程度的肥胖及胰島素抵抗，這些因素都可能會導(dǎo)致性滿意度下降。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PCOS女性FAI與性高潮得分呈顯著正相關(guān)。之前有研究發(fā)現(xiàn)，在普通育齡期女性人群中血清睪酮水平升高可以增加其獲得性高潮的能力[17]，關(guān)于睪酮對女性性高潮的影響機制尚不清楚，仍需要深入研究。

大量研究顯示，PCOS患者SHBG合成減少，SHBG可以與游離睪酮相結(jié)合從而降低游離睪酮水平[18-19]，因此推測SHBG減少可能會影響PCOS患者體內(nèi)游離睪酮水平及其作用，從而影響其性功能。然而，本研究結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)SHBG水平和FSFI總分及6個維度得分之間存在顯著相關(guān)性。國外有研究發(fā)現(xiàn)，使用聯(lián)合口服避孕藥的普通育齡期女性FSFI得分增加，但是使用不同劑量雌激素的口服避孕藥組間FSFI得分沒有顯著差異；在有雄激素作用的孕激素成分組與有抗雄激素作用的孕激素成分組間比較，F(xiàn)SFI得分也沒有顯著差異[20]。由此推測，SHBG水平變化與女性FSFI得分沒有顯著相關(guān)性，本研究結(jié)果與其一致。所以，PCOS女性的雄激素水平升高和SHBG減少與性功能是否具有直接的關(guān)系，仍然是一個值得探討的問題。到目前為止，睪酮與SHBG相互結(jié)合的動力學(xué)機制仍不明確，需要深入探索和分析[21]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清TSH水平與性欲和陰道潤滑負相關(guān)。TSH升高的患者存在不同程度的甲狀腺功能減退，甲狀腺功能減退引起性功能障礙的可能機制有多個方面。首先，甲狀腺功能減退的患者促甲狀腺激素釋放激素(TRH)升高，刺激腦垂體前葉PRL分泌增加，從而抑制促性腺激素釋放激素的脈沖釋放，下丘腦-垂體-卵巢軸的激素釋放受到抑制，睪酮和雌激素的分泌減少，從而發(fā)生性欲障礙和陰道潤滑障礙。然而，本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)PRL水平與FSFI得分之間存在顯著相關(guān)性。分析原因，在本研究中不存在原發(fā)性甲狀腺功能減退及TSH及PRL異常升高的患者。本研究中TSH升高患者大部分為亞臨床甲狀腺功能減退，尚未對下丘腦-垂體-卵巢軸產(chǎn)生嚴重影響；其次，臨床與亞臨床甲狀腺功能減退患者易合并代謝綜合征，其心血管疾病及糖尿病風(fēng)險增加，可能會導(dǎo)致血管源性性功能障礙的發(fā)生[22-23]。同時，甲狀腺功能減退的患者循環(huán)T3和T4水平降低，易出現(xiàn)疲勞、嗜睡、抑郁等情緒障礙[24]，也是女性性功能障礙的原因。

目前已有多項研究發(fā)現(xiàn)，臨床及亞臨床甲狀腺功能減退的女性FSD風(fēng)險均顯著偏高[25-26]。Oppo等[27]對甲狀腺功能減退的女性在治療前后對其FSFI得分進行分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SFI得分(包括總分及分項得分)與T4水平呈正相關(guān)，與血清TSH水平負相關(guān)。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T4與FSFI總分正相關(guān)。PCOS患者人群中，甲狀腺疾病發(fā)病率顯著偏高，特別是甲狀腺功能減退比較常見[4-5]。所以，甲狀腺功能減退可能是影響PCOS女性性功能障礙的危險因素。然而，PCOS患者存在生殖內(nèi)分泌紊亂，常合并代謝異常及甲狀腺功能異常，其各系統(tǒng)功能之間存在相關(guān)影響，常常互為因果，關(guān)系錯綜復(fù)雜。對于PCOS這個特殊人群，其甲狀腺功能及PRL與性功能之間的相關(guān)性仍需要進一步探討。

綜上所述，PCOS患者是FSD的高危人群，PCOS人群性功能與高雄激素血癥及甲狀腺功能異常有關(guān)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)重視多囊卵巢綜合征患者的性功能，定期評估并管理FSD相關(guān)危險因素，積極治療高雄激素及甲狀腺功能異常，以改善PCOS患者的性生活質(zhì)量。