李麗娟，馬蘭，姜春榕，易恬，陳娉婷

(昆明市第一人民醫(yī)院甘美醫(yī)院生殖遺傳中心，昆明 650030)

世界上第一例試管嬰兒的誕生采用了自然周期的方案，但是由于該方案獲卵數(shù)少、周期取消率高等原因，隨著促排卵藥物的相繼誕生，自然周期方案在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用不再普遍[1]。近年來，隨著我國二胎政策的放開，高齡、卵巢功能下降的患者明顯增多，對(duì)于這部分人群來說，自然周期方案依然是可供選擇的治療方案[2-4]。然而，自然周期方案由于未能進(jìn)行過多的人為干預(yù)，排卵時(shí)間往往不受控制，因此取卵時(shí)機(jī)的把控對(duì)于能否獲卵及是否能形成優(yōu)質(zhì)胚胎等尤為關(guān)鍵。自然周期取卵的最佳時(shí)間是相關(guān)研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)[5]。

各生殖中心對(duì)自然周期取卵時(shí)間的安排存在一些差異。本研究基于我中心的一些數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，探討自然周期不同血清LH水平下取卵時(shí)間的差異及不同授精方式對(duì)胚胎實(shí)驗(yàn)室參數(shù)的影響。

一、資料與方法

1.研究資料：選取2016年1月至2019年10月在昆明市第一人民醫(yī)院甘美醫(yī)院生殖遺傳中心進(jìn)行自然周期IVF/ICSI助孕的患者資料進(jìn)行回顧性分析。

共納入自然周期518個(gè)，其中提前排卵周期12個(gè)，取卵未獲卵周期36個(gè)，獲卵周期470個(gè)。根據(jù)HCG日血清LH水平分為L(zhǎng)H<10 U/L組(134個(gè)周期)，10 U/L≤LH<15 U/L組(145個(gè)周期)，15 U/L≤LH<20 U/L組(91個(gè)周期)，20 U/L≤LH<30 U/L組(88個(gè)周期)和LH≥30 U/L組(60個(gè)周期)共5組；根據(jù)HCG日卵泡直徑分為<14 mm組(105個(gè)周期)，14 mm≤卵泡直徑<18 mm組(374個(gè)周期)和卵泡直徑≥18 mm組(39個(gè)周期)共3組；根據(jù)授精方式分為IVF組(345個(gè)周期)和ICSI組(97個(gè)周期)，納入周期數(shù)為442個(gè)(未獲卵或未受精周期未統(tǒng)計(jì)在內(nèi))。

2.助孕回顧：(1)卵泡監(jiān)測(cè)：月經(jīng)第8～9天開始監(jiān)測(cè)排卵，抽血查黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)和孕酮(P)水平，B超監(jiān)測(cè)排卵，根據(jù)卵泡大小及激素情況，安排再次監(jiān)測(cè)時(shí)間。當(dāng)E2達(dá)到734～1 101 pmol/L時(shí)肌肉注射HCG(注射用絨促性素，珠海麗珠)5 000 U扳機(jī)(在LH≥20 U/L時(shí)E2水平不受此限制)，根據(jù)LH、E2、P水平安排取卵時(shí)間；(2)取卵：當(dāng)LH<10 U/L時(shí)，HCG后35～36 h取卵；當(dāng)10 U/L30 U/L時(shí)，HCG后24 h內(nèi)取卵。取卵時(shí)用17 G雙腔針(Cook，美國)，必要時(shí)注射含肝素的PBS緩沖液沖洗卵泡獲卵，若>6次沖洗仍未獲卵則放棄；(3)授精方式：根據(jù)男方精液情況選擇IVF或者ICSI授精；(4)胚胎評(píng)分：根據(jù)卵裂球數(shù)目、大小和碎片等情況進(jìn)行胚胎形態(tài)學(xué)評(píng)分，分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，Ⅱ級(jí)及以上為優(yōu)質(zhì)胚胎。

二、結(jié)果

1.總體情況：本研究共納入518個(gè)自然周期，其中提前排卵及未獲卵周期48個(gè)，獲卵周期470個(gè)，獲卵率90.73%；患者平均年齡(39.43±5.22)歲；卵泡直徑(15.58±1.77)mm；平均E2值(1 212.86±415.01)pmol/L；平均取卵時(shí)間為HCG后(30.53±5.62)h；正常受精周期率70.43%(331/470)；優(yōu)質(zhì)胚胎形成周期率55.96%(263/470)。

2.按照LH水平分組分析：LH分組資料符合正態(tài)分布。5組間取卵時(shí)間有顯著性差異(P<0.01)；各組間平均年齡、正常受精周期率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，LH<10 U/L組優(yōu)質(zhì)胚胎形成周期率顯著高于LH≥30 U/L組(P<0.05)(表1)。

表1 不同LH水平組的一般情況及相關(guān)指標(biāo)比較[(-±s)，%]

3.按照HCG日卵泡直徑分組分析：各組間獲卵率、平均年齡、取卵時(shí)間、正常受精周期率、優(yōu)質(zhì)胚胎形成周期率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

表2 不同卵泡直徑組的一般情況及相關(guān)指標(biāo)比較[(-±s)，%]

4.按照授精方式分組分析：IVF組和ICSI組的平均年齡、取卵時(shí)間、正常受精周期率和優(yōu)質(zhì)胚胎形成周期率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表3 IVF組和ICSI組的一般情況及相關(guān)指標(biāo)比較[(-±s)，%]

三、討論

輔助生殖技術(shù)中獲得可供移植的優(yōu)質(zhì)胚胎至關(guān)重要。對(duì)于卵巢功能減退患者而言，使用自然周期方案可以不使用藥物獲得最優(yōu)質(zhì)的卵母細(xì)胞[6-7]。但是，自然周期不容易掌控取卵的最佳時(shí)間，過早取卵會(huì)出現(xiàn)卵母細(xì)胞不成熟，取卵過晚則可能提前排卵，導(dǎo)致周期取消。因此，在自然周期方案中，要密切監(jiān)測(cè)排卵前各項(xiàng)激素的變化。排卵前由于E2的正反饋?zhàn)饔脮?huì)誘導(dǎo)內(nèi)源性LH峰的產(chǎn)生。只有當(dāng)LH達(dá)到閾值濃度14～27 h才能確保排卵前卵泡的成熟，因此取卵時(shí)機(jī)非常關(guān)鍵。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道LH峰值后20 h左右出現(xiàn)排卵[8]。LH和P水平升高也是LH峰誘導(dǎo)卵泡黃素化反應(yīng)的重要標(biāo)志，因此LH和P值升高、E2下降，預(yù)示卵母細(xì)胞可能會(huì)發(fā)生排逸，如果不能抓住這個(gè)時(shí)機(jī)，就無法獲得取卵的機(jī)會(huì)。洪青青等[9]研究提示自然周期中緊急取卵是必要的。本研究中，LH>30 U/L組就類似緊急取卵，雖然其優(yōu)質(zhì)胚胎率低于其他組，但是仍有48.08%的概率能獲得優(yōu)質(zhì)胚胎。由于本研究中采用自然周期的患者多為卵巢功能下降者，任何一枚卵母細(xì)胞和胚胎對(duì)這類患者而言都極為珍貴，因此需要積極對(duì)待。

自然周期取卵的最佳時(shí)機(jī)是相關(guān)研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)，目前尚無合適的處理方案[5]。需要綜合考量卵泡大小以及性激素的變化規(guī)律，采用個(gè)性化的方案，合理安排取卵時(shí)間，可能增加獲得優(yōu)質(zhì)胚胎的概率[10]。由于LH高峰期持續(xù)大約14 h，判斷是接近上升支還是下降支對(duì)于取卵時(shí)間的安排很重要。本研究中將LH>30 U/L組的取卵時(shí)間籠統(tǒng)安排在24 h內(nèi)，是因?yàn)榫唧w時(shí)機(jī)需要根據(jù)E2和P的水平來判斷是接近LH上升支還是下降支。據(jù)報(bào)道，有很多患者因?yàn)镋2下降取消周期[11]，但是E2下降卻是提示即將排卵的一個(gè)預(yù)兆，在這個(gè)時(shí)候安排緊急取卵仍然有機(jī)會(huì)獲得優(yōu)質(zhì)胚胎[12]。本研究中有1名患者年齡36歲，卵泡直徑16 mm，LH值40.33 U/L、P值3.59 nmol/L、E2水平為369.20 pmol/L，HCG后7 h取卵，最終仍獲得了1枚優(yōu)質(zhì)胚胎。因此，對(duì)于卵巢功能下降的患者使用自然周期方案，建議采用個(gè)性化的取卵時(shí)間，以期降低周期取消率，提高獲得優(yōu)質(zhì)胚胎的概率。本研究中，未獲卵率9.3%，與洪青青等[9]的報(bào)道相差無幾。本研究中不同LH水平安排取卵時(shí)間不同，但各組的獲卵率并無顯著性差異。不同卵泡直徑組的取卵時(shí)間、正常受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率亦無顯著性差異。

授精方式的選擇主要依據(jù)男方精液的情況，文獻(xiàn)報(bào)道ICSI不能改善非嚴(yán)重男性因素不孕且卵巢低反應(yīng)患者的正常受精率和妊娠結(jié)局[13-14]。本研究中IVF組和ICSI組正常受精周期率和優(yōu)質(zhì)胚胎形成周期率均無顯著性差異，與文獻(xiàn)結(jié)果一致。然而有研究提示，高齡患者IVF可能更有益于胚胎發(fā)育[15]，因此未來還需要大樣本前瞻性研究來進(jìn)一步探討。

總之，自然周期方案取卵時(shí)間應(yīng)該綜合考量卵泡大小和性激素水平進(jìn)行個(gè)體化安排；不同授精方式并不影響正常受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率，授精方式的選擇主要參考男方精液來確定。