邢瓊，王超，宋兵，李關(guān)健，王田娟，徐玉萍，周平，魏兆蓮，曹云霞*

(1.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學中心，合肥 230022；2.安徽醫(yī)科大學生殖健康與遺傳安徽省重點實驗室，合肥 230022；3.安徽省生命資源保存與人工器官工程技術(shù)研究中心，合肥 230022)

據(jù)統(tǒng)計，中國人群不孕癥的發(fā)生率高達15.5%，一年內(nèi)備孕失敗的夫婦中有55.2%夫婦曾尋求過醫(yī)療幫助[1]。體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)技術(shù)則是這些眾多不孕癥夫婦醫(yī)療幫助中的一種可靠方法。控制性促排卵(controlled ovarian stimulation，COS)是這一技術(shù)中至關(guān)重要的一步。目前國內(nèi)市場用于COS的藥物根據(jù)來源可分為尿源性FSH(uFSH)、重組人FSH(rFSH)、人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)及重組LH(rLH)等。這幾種來源的促性腺激素(Gn)藥物又根據(jù)制備方法的不同衍生出不同的品牌。2015年之前，進口rFSH是中國市場rFSH藥物的唯一選擇，2015年之后國產(chǎn)rFSH的上市打破了這種局面。作為臨床醫(yī)生，在面對眾多的藥物選擇時，如何挑選有利于患者的產(chǎn)品即把握好藥物費用與治療效果之間的平衡是我們的一個重要切入點。國產(chǎn)rFSH應(yīng)用時間較短，一些分析其治療效果的研究或樣本量較小或混雜了其他藥物如HMG的影響[2-3]，這可能會給臨床醫(yī)生的判斷造成干擾。因此，本研究分析了COS過程中僅使用唯一一種Gn藥物的IVF/ICSI助孕的治療效果。我們期待此項研究能夠給生殖醫(yī)學從業(yè)者在選擇促排卵藥物時提供一個有力的參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2018年1月至2020年7月就診于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心行首次IVF/ICSI助孕夫婦的臨床資料。

納入標準：首次IVF/ICSI周期；促排卵方案為長效長方案或拮抗劑方案；促排卵藥物為進口rFSH(果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)、國產(chǎn)rFSH(金賽恒，金賽藥業(yè))及國產(chǎn)uFSH(麗申寶，珠海麗珠醫(yī)藥)中僅且一種。

排除標準：PGT助孕周期；供精、供卵、凍精、凍卵周期；促排卵過程中加用生長激素、HMG者。

共納入2 456個治療周期。根據(jù)促排卵藥物的類型分為進口rFSH組(n=1 445)、國產(chǎn)rFSH組(n=455)、國產(chǎn)uFSH組(n=556)。

二、助孕治療回顧

1.促排卵方案：(1)長效長方案：于月經(jīng)周期的黃體中期根據(jù)體重注射長效促性腺激素釋放激素激動劑(達菲林，益普生，法國)0.9～1.2 mg，14～16 d后若性激素檢查結(jié)果達到降調(diào)標準(FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183.5 pmol/L)則進行促排卵治療。依據(jù)患者的年齡、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)FSH水平、竇卵泡數(shù)等選擇Gn啟動劑量，經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育狀況，根據(jù)卵泡發(fā)育狀況及促排期間激素變化調(diào)整劑量。當至少三個主導卵泡直徑達17 mm以上則進行扳機，當日夜晚皮下注射重組HCG注射液(艾澤，默克雪蘭諾，瑞士)250 μg。扳機后34～36 h經(jīng)陰道超聲引導下取卵。(2)拮抗劑方案：不需經(jīng)過降調(diào)節(jié)環(huán)節(jié)，于月經(jīng)第2～3天開始促排卵，當優(yōu)勢卵泡直徑達12 mm開始每天加用促性腺激素釋放激素拮抗劑(加尼瑞克，默沙東，美國)0.25 mg。其他如監(jiān)測卵泡、扳機標準、取卵等同長效長方案。

2.胚胎移植：取卵后根據(jù)精子情況決定受精方式為IVF或ICSI。胚胎培養(yǎng)至第5天或第6天囊胚期，鮮胚移植或玻璃化冷凍后備凍融周期移植。鮮胚移植者取卵后當日開始每天使用黃體酮注射液(浙江仙琚制藥)60 mg進行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，使用黃體酮的第6天超聲引導下移植1～2枚囊胚。凍融胚胎移植者，若自然周期準備內(nèi)膜則于排卵后第5天移植1～2枚囊胚，排卵后可加用地屈孕酮(達芙通，雅培，荷蘭)20～40 mg/d進行黃體支持；若人工周期(HRT)準備內(nèi)膜則于月經(jīng)第2～3天開始口服戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳，德國)4～6 mg/d，根據(jù)內(nèi)膜厚度調(diào)整劑量，當補佳樂使用時間達10～14 d、內(nèi)膜超過8 mm厚度時，加用黃體酮注射液60 mg/d進行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，應(yīng)用黃體酮的第6天超聲引導下移植1～2枚囊胚

三、觀察指標

患者基礎(chǔ)資料；促排卵過程及結(jié)局；Gn費用分析；胚胎移植結(jié)局。

根據(jù)胚胎實驗室關(guān)鍵指標質(zhì)控專家共識[4]計算卵子成熟率(MⅡ卵子數(shù)/獲卵總數(shù)×100%)、2PN受精率(2PN數(shù)/卵子總數(shù)×100%)、囊胚形成率(囊胚總數(shù)/2PN總數(shù)×100%)、著床率(孕囊總數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%)、臨床妊娠率(臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)等指標。周期取消率=無可移植胚胎周期/總周期×100%；中重度OHSS診斷參考美國生殖醫(yī)學會指南[5]；每卵費用=Gn費用/獲卵數(shù)，每囊胚費用=Gn費用/可移植囊胚數(shù)。

四、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、基礎(chǔ)資料比較

此項研究共納入2 456對夫婦的治療周期。其中，1 445個周期使用進口rFSH、455個周期使用國產(chǎn)rFSH、556個周期使用國產(chǎn)uFSH。三組間患者年齡、BMI、FSH、IVF比例、長方案比例、原發(fā)性不孕比例均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表1)。

表1 患者基礎(chǔ)資料比較[(-±s)，n(%)]

二、不同類型FSH的促排卵過程及結(jié)局比較

1.Gn使用情況：三組間Gn啟動劑量、Gn總劑量均有統(tǒng)計學差異(國產(chǎn)uFSH組>國產(chǎn)rFSH組>進口rFSH組，P<0.05)，而Gn天數(shù)無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表2)。

表2 患者促排卵Gn使用情況比較(-±s)

2.促排卵結(jié)局：進口及國產(chǎn)rFSH組獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)均顯著高于國產(chǎn)uFSH組(P<0.05)；三組間HCG日內(nèi)膜厚度、卵子成熟率、周期取消率、中重度OHSS發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表3)。

表3 患者促排卵結(jié)局指標比較[(-±s)，n(%)，%]

3.受精及胚胎培養(yǎng)：進口及國產(chǎn)rFSH組2PN數(shù)顯著高于國產(chǎn)uFSH組(P<0.05)；三組間囊胚形成率(國產(chǎn)rFSH組>國產(chǎn)uFSH組>進口rFSH組，P<0.05)、可移植囊胚數(shù)(國產(chǎn)rFSH組>進口rFSH組>國產(chǎn)uFSH組，P<0.05)均有統(tǒng)計學差異，而組間2PN受精率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表4)。

表4 受精及胚胎培養(yǎng)相關(guān)指標比較[(-±s)，%]

三、促排卵Gn費用分析

三組間Gn總費用及每囊胚費用均有統(tǒng)計學差異(進口rFSH組>國產(chǎn)rFSH組>國產(chǎn)uFSH組，P<0.05)；進口rFSH組的每卵費用顯著高于國產(chǎn)rFSH組及國產(chǎn)uFSH組(P<0.05)(表5)。

表5 患者Gn費用分析(-±s)

四、囊胚移植結(jié)局比較

共有3 078個移植周期(208個新鮮胚胎移植周期及2 870個凍融胚胎移植周期)納入分析。兩種胚胎移植方案三組間的基礎(chǔ)資料(年齡、BMI、基礎(chǔ)FSH、移植囊胚數(shù)、HCG日或轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、自然周期比例)及移植結(jié)局(著床率、臨床妊娠率)均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表6、表7)。

表6 新鮮胚胎移植結(jié)局比較[(-±s)，%]

表7 凍融胚胎移植結(jié)局比較[(-±s)，%]

討 論

FSH為促進卵泡生長發(fā)育的主要激素，自然周期中隨著FSH水平的升高，一群卵泡被募集。隨后由于腺垂體的負反饋作用，F(xiàn)SH水平逐漸降低。此時卵巢中FSH閾值最低的卵泡繼續(xù)生長成為優(yōu)勢卵泡，其他卵泡由于缺乏足夠的FSH支持則發(fā)生閉鎖[6]。COS誘導多卵泡發(fā)育的機制在于通過外源性的添加FSH使血液中FSH水平超過更多卵泡的閾值。外源性FSH最初從垂體提取，這種方式很快因為來源有限被舍棄。隨后從絕經(jīng)后婦女的尿液中提取，但純度較低且含有LH的污染[7]。一個治療周期所需要的uFSH平均需要20～30 L絕經(jīng)女性的尿液來源[8]。面對龐大的不孕癥人群的需求，uFSH的產(chǎn)量明顯不足。因此，利用基因編輯技術(shù)獲得的重組FSH應(yīng)運而生，它是通過將FSH基因整合到中國倉鼠的卵巢細胞中，從而獲得重組FSH，具有純度高、產(chǎn)量大、批次間穩(wěn)定性高、不含LH雜質(zhì)的特點[9]。果納芬作為rFSH的代表性藥物占據(jù)了中國輔助生殖市場的巨大份額，2015年國產(chǎn)rFSH金賽恒的上市使得中國醫(yī)生有了更多的選擇。但由于金賽恒的上市時間較短，相關(guān)的研究較少，臨床醫(yī)生對于它的藥物療效特點可能了解的不夠全面。因此，這項研究分析了不同來源、不同品牌的FSH藥物治療效果及所需費用，期待能夠幫助臨床醫(yī)生選擇到更有利于患者的促排卵藥物。

為減少其他藥物對結(jié)果可能產(chǎn)生的影響，我們納入的2 456個促排卵周期均只使用了唯一一種FSH，且促排過程中并未加入HMG或生長激素等其他藥物。三組間的基礎(chǔ)資料無統(tǒng)計學差異，促排卵結(jié)局具有一定可比性。Gn啟動劑量及總劑量方面，國產(chǎn)uFSH組>國產(chǎn)rFSH組>進口rFSH組，而獲卵數(shù)進口rFSH 及國產(chǎn) rFSH兩組均大于國產(chǎn)uFSH。結(jié)合Gn劑量來看，與進口rFSH相比，國產(chǎn)rFSH在增加使用劑量的同時也增加了獲卵數(shù)，但國產(chǎn)uFSH劑量增加的同時并沒有使獲卵數(shù)增加；同時MⅡ數(shù)、2PN數(shù)及可移植囊胚數(shù)uFSH組也顯著低于rFSH組。此項研究中rFSH不論國產(chǎn)還是進口，相較于uFSH都具有更好的促排卵效果。這與一項回顧性研究所提示的uFSH促排卵效果方面劣于rFSH的結(jié)果一致[10]。一項前瞻性研究也提示rFSH較uFSH顯示出更高效的卵巢反應(yīng)，即同劑量的前提下獲得更多的卵子及胚胎[11]。但國內(nèi)也存在部分研究提示uFSH與進口rFSH相比具有類似的促排卵效果及妊娠率，且uFSH更能減少患者的促排卵費用[12-13]。應(yīng)用人群的不一致及樣本量的差距可能是這種差異產(chǎn)生的原因。實際上，臨床應(yīng)用中我們確實還需要考慮到患者的經(jīng)濟承受能力。有研究模型顯示從患者和社會角度出發(fā)，國產(chǎn)uFSH的份額增加有助于減輕患者經(jīng)濟負擔及社會經(jīng)濟成本[14]。我們的研究結(jié)果也提示使用uFSH的患者每獲得1枚卵或胚胎所付出的經(jīng)濟成本更低。但實際應(yīng)用中，個性化的選擇還需要考慮到患者來往醫(yī)院就診產(chǎn)生的其他如車旅、住宿等費用，促排卵費用僅作為眾多費用中的一項重要參考因素。

在本研究中，三種不同類型的FSH組間雖然獲卵數(shù)不同，但卵子成熟率、2PN受精率并沒有顯著差異。本研究中兩種不同rFSH組的卵子成熟率、受精率與莊麗麗等[3]的研究結(jié)果一致，但在囊胚形成率指標上本研究與其結(jié)果并不一致。值得注意的是，本研究中國產(chǎn)rFSH組在三組間擁有最高的囊胚形成率及最多的胚胎數(shù)，即意味著更多的移植機會，但這也是建立在更多Gn使用劑量的前提下。降低國產(chǎn)rFSH使用劑量或許能夠得到與進口rFSH相同的胚胎數(shù)，國內(nèi)袁濤等[2]的研究即顯示在使用相同劑量的基礎(chǔ)下，進口與國產(chǎn)rFSH具有相似的胚胎數(shù)。我們推測國產(chǎn)rFSH使用劑量高于進口rFSH的原因有兩點：其一，由于缺乏足夠的臨床研究，臨床醫(yī)師對國產(chǎn)藥物在使用時可能對其信心不足，主觀上加大了使用劑量。此項研究有助于提升臨床醫(yī)師對國產(chǎn)藥物的信心。其二，進口rFSH具有450 U劑型的注射用筆，在使用時劑量選擇方面較靈活，而國產(chǎn)rFSH及國產(chǎn)uFSH僅有75 U劑型，為避免浪費，使用劑量多為75 U的倍數(shù)，這使得225 U、300 U劑量的應(yīng)用在國產(chǎn)組占比更多，這也可能是國產(chǎn)組使用劑量多于進口組的原因。因此，國產(chǎn)rFSH若能優(yōu)化劑型的選擇，包括劑量選擇及使用方法，便于個體化應(yīng)用，或許能使更多的患者受益。在本研究中，不論鮮胚移植還是凍融胚胎移植，三組患者的移植結(jié)局并未顯示出明顯的差異，這也與眾多的臨床研究結(jié)果一致[15-17]。為避免干擾，此項研究排除了使用HMG的周期，但有研究提示促排卵過程中添加HMG或許能夠提高uFSH的著床率及臨床妊娠率[18]。

自rFSH上市以來，尿液來源的uFSH產(chǎn)品曾引起學術(shù)界對其可能導致病毒傳播風險的擔憂。一項涵蓋了73個國家的314個試管嬰兒中心的調(diào)查研究顯示，一半以上(50.6%)的受訪者認為尿源制劑存在病毒傳播的長期風險[19]。但其應(yīng)用至今尚未有此類案例報道。由于rFSH為外源性蛋白質(zhì)產(chǎn)品，也不乏對其安全性的研究，動物實驗及臨床應(yīng)用分析均不認為rFSH對母體及子代會產(chǎn)生不良反應(yīng)事件[20-21]。

綜上所述，rFSH(進口及國產(chǎn))擁有優(yōu)于uFSH的促排卵效果，但這種差異并不存在于進口與國產(chǎn)品牌的rFSH之間。經(jīng)濟效益上國產(chǎn)uFSH更具有優(yōu)勢。臨床結(jié)局方面，三種不同F(xiàn)SH并沒有顯示出統(tǒng)計學差異。在臨床應(yīng)用中，我們應(yīng)當綜合考慮患者的身體條件及經(jīng)濟承受能力選擇更具有針對性的促排卵藥物類型。