倪麗莉，王菁，刁飛揚(yáng)，馬翔，劉嘉茵

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，南京 210029)

排卵障礙是女性不孕的重要原因之一，占不孕女性的30%～40%，約20%～25%的婦女存在慢性排卵障礙[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)以治療為導(dǎo)向，將排卵障礙分為：下丘腦-垂體功能衰竭(Ⅰ型)、下丘腦-垂體-卵巢軸功能障礙(Ⅱ型)、卵巢功能衰竭(Ⅲ型)及高泌乳素型(Ⅳ型)排卵障礙。其中Ⅱ型約占85%，多囊卵巢綜合征(PCOS)即屬此類。排卵障礙尚無根治方法，周期性誘導(dǎo)排卵(OI)是助孕基礎(chǔ)。

克羅米芬(CC)和來曲唑(LE)是Ⅱ型排卵障礙婦女的一線用藥[2]。多數(shù)研究認(rèn)為LE與CC一樣有效[3-4]，甚至有證據(jù)表明LE在臨床妊娠和活產(chǎn)方面優(yōu)于CC[5-7]。然而，大多數(shù)研究僅限于單用口服藥物，未涉及臨床常用的促性腺激素(Gn)的聯(lián)合方案。此外，很少有研究關(guān)注二者妊娠結(jié)局或新生兒出生狀況的差異[8]。

為排除既往OI周期數(shù)和精子質(zhì)量等干擾因素，我們選擇因男方因素接受AID助孕的Ⅱ型排卵障礙婦女為研究對(duì)象，探討OI方案與AID周期獲得宮內(nèi)妊娠及活產(chǎn)的關(guān)系，并比較CC和LE方案的妊娠結(jié)局及新生兒出生狀況，為改善Ⅱ型排卵障礙婦女誘導(dǎo)排卵的助孕結(jié)局提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2012年1月至2019年8月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心接受AID助孕的Ⅱ型排卵障礙女性的AID周期超聲及臨床資料。所有周期均嚴(yán)格遵照輔助生殖技術(shù)的指征和規(guī)范實(shí)施AID。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤38周歲；(2)Ⅱ型排卵障礙：即下丘腦-垂體-卵巢軸功能障礙，其中PCOS診斷采用2003年鹿特丹會(huì)議推薦的標(biāo)準(zhǔn)；(3)經(jīng)輸卵管造影或腹腔鏡手術(shù)證實(shí)至少排卵側(cè)輸卵管通暢。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)卵巢功能減退；(2)低促性腺激素性性腺功能減退；(3)內(nèi)分泌疾病(如高泌乳素血癥、垂體腫瘤、甲狀腺功能異常、糖尿病)；(4)卵巢手術(shù)史；(5)子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔粘連史、子宮或?qū)m頸畸形患者；(6)胎兒畸形或自然流產(chǎn)史。

二、研究方法

1.誘導(dǎo)排卵方案：(1)單用CC：月經(jīng)第4天(D4)開始予CC(法地蘭，高特，塞浦路斯)50～100 mg/d，連服5 d；(2)CC聯(lián)合Gn：單用CC周期無優(yōu)勢(shì)卵泡、卵泡發(fā)育不良或AID未孕者，D4開始予CC 50～100 mg/d，連服5 d，同時(shí)添加注射用尿促性素(HMG，樂寶得，珠海麗珠)或注射用尿促卵泡素(uFSH，麗申寶，珠海麗珠) 75 U，隔日一次，直至優(yōu)勢(shì)卵泡成熟；(3)單用LE：對(duì)CC抵抗或CC周期多卵泡發(fā)育者，D4開始予LE(芙瑞，江蘇恒瑞) 2.5～5.0 mg/d，連服5 d；(4)LE聯(lián)合Gn：單用LE周期無優(yōu)勢(shì)卵泡、卵泡發(fā)育不良或AID未孕者，D4開始予LE 2.5～5.0 mg/d，連服5 d，同時(shí)添加HMG或uFSH 75 U，隔日一次，直至優(yōu)勢(shì)卵泡成熟。

2.超聲監(jiān)測(cè)及授精時(shí)機(jī)：于月經(jīng)周期第12天開始用陰道超聲診斷儀(探頭頻率5.0 MHz，邁瑞DC-N6PRO)監(jiān)測(cè)卵泡和子宮內(nèi)膜發(fā)育情況。當(dāng)最大卵泡直徑達(dá)18 mm，內(nèi)膜厚度達(dá)6 mm時(shí)肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)5 000～10 000 U，注射后約24 h行AID，48 h超聲明確是否排卵。如直徑≥16 mm的卵泡超過3枚，則取消AID。本研究排除自發(fā)排卵后行AID或AID后未排卵的周期。

3.精液來源和授精方法：所有精液取自本院人類精子庫。解凍后以梯度離心法處理，其前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)≥10×106個(gè)。所有周期行宮腔內(nèi)人工授精(IUI)。

4.黃體支持及隨訪：AID次日超聲明確排卵者開始口服地屈孕酮片(達(dá)芙通，蘇威，荷蘭)10 mg，2次/d，連續(xù)13 d。第14天測(cè)血β-HCG，陽性者繼續(xù)黃體支持。20 d后超聲明確宮內(nèi)有孕囊者為宮內(nèi)妊娠，繼續(xù)隨訪至分娩?；町a(chǎn)定義為孕滿28周后分娩至少一名活新生兒。

5.觀察指標(biāo)：女方年齡、孕前BMI、直徑≥16 mm的優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)目(以下簡稱卵泡數(shù)目)、排卵前最大優(yōu)勢(shì)卵泡直徑(以下簡稱卵泡直徑)、排卵日子宮內(nèi)膜厚度(以下簡稱內(nèi)膜厚度)、處理后精子濃度、精子活動(dòng)率、前向運(yùn)動(dòng)精子(PR)總數(shù)、宮內(nèi)妊娠率、活產(chǎn)率、新生兒出生胎齡及體重。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、不同OI方案的AID周期參數(shù)及臨床結(jié)局比較

本研究共納入578名婦女完成的1 253個(gè)AID周期，包括297個(gè)單用CC周期、210個(gè)CC聯(lián)合Gn周期、143個(gè)單用LE周期和603個(gè)LE聯(lián)合Gn周期。

患者年齡、子宮內(nèi)膜厚度、精子濃度和PR總數(shù)在4組間均無顯著差異(P均>0.05)；盡管4組間BMI和卵泡直徑存在整體差異，Bonferroni檢驗(yàn)顯示任何兩組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.01)；單用CC及單用LE的周期序號(hào)顯著小于CC聯(lián)合Gn和LE聯(lián)合Gn的周期(P均<0.008)；單用CC或聯(lián)合Gn的周期比單用LE或聯(lián)合Gn的周期具有更多優(yōu)勢(shì)卵泡(P均<0.008)；整體上4組間宮內(nèi)妊娠率及活產(chǎn)率無顯著差異(P均>0.05)(表1)。

表1 不同OI方案的AID周期參數(shù)及臨床結(jié)局比較 [(-±s)，%]

二、OI方案與AID周期宮內(nèi)妊娠及活產(chǎn)的關(guān)系

將所有周期按照是否妊娠分為宮內(nèi)妊娠組及未獲宮內(nèi)妊娠組，行宮內(nèi)妊娠的單因素分析。年齡、周期序號(hào)、卵泡數(shù)目和內(nèi)膜厚度在兩組間存在一些差異(P均<0.20)，其余參數(shù)在兩組間比較的P值均>0.20。再將所有周期按照是否活產(chǎn)分為活產(chǎn)組及未獲活產(chǎn)組，行活產(chǎn)的單因素分析。年齡、周期序號(hào)和內(nèi)膜厚度在兩組間存在一些差異(P均<0.20)，其余參數(shù)在兩組間比較的P值均>0.20。以O(shè)I方案這一分類變量(以單用CC為參照)為自變量，分別以AID周期是否獲宮內(nèi)妊娠及活產(chǎn)為因變量行單因素Logistic回歸分析，探討OI方案與宮內(nèi)妊娠及活產(chǎn)的粗略關(guān)系。隨后將上述單因素分析中P<0.20的參數(shù)作為自變量納入相應(yīng)結(jié)局指標(biāo)的多因素Logistic回歸分析，校正混雜因素，以探討OI方案與宮內(nèi)妊娠及活產(chǎn)的校正關(guān)系(表2)。

表2 OI方案與AID周期獲宮內(nèi)妊娠及活產(chǎn)的粗略關(guān)系及校正混雜因素后的關(guān)系

未校正混雜因素時(shí)，CC聯(lián)合Gn比單用CC促進(jìn)宮內(nèi)妊娠(OR=1.512，P=0.049)。校正混雜因素后，與單用CC相比，CC聯(lián)合Gn、LE聯(lián)合Gn均顯著促進(jìn)宮內(nèi)妊娠(OR=1.641，P=0.024；OR=1.543，P=0.019)和活產(chǎn)(OR=1.589，P=0.047；OR=1.508，P=0.034)，而單用LE對(duì)二者均無顯著影響(P>0.05)(表2)。

三、LE和CC方案的妊娠結(jié)局及新生兒出生狀況比較

首先比較LE和CC方案獲臨床妊娠周期的女方基礎(chǔ)參數(shù)及周期參數(shù)。與LE方案相比，CC方案獲臨床妊娠的周期有更多優(yōu)勢(shì)卵泡[(1.44±0.67) vs.(1.22±0.45)，P<0.01]；其余參數(shù)在兩組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表3)。

表3 CC及LE方案誘導(dǎo)排卵后獲臨床妊娠周期的參數(shù)比較(-±s)

異位妊娠、多胎妊娠、早孕丟失、胎死宮內(nèi)、重大胎兒畸形及活產(chǎn)的發(fā)生率在兩組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。本研究僅1例發(fā)生晚期流產(chǎn)；所有多胎妊娠均為雙胎，其中1例以早孕丟失告終，2例自然減胎為單胎并分娩，其余均順利分娩雙胎；分娩孕周和出生體重的平均值及分布比在兩組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；胎齡最高頻率在37周以上，出生體重最高頻率在2 500～4 000 g之間，均占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)(表4)。

表4 CC及LE方案誘導(dǎo)排卵后臨床妊娠周期的妊娠結(jié)局及新生兒出生狀況比較 [(-±s)，n(%)]

討 論

本文對(duì)Ⅱ型排卵障礙婦女常用的單純CC或LE或聯(lián)合Gn的OI方案進(jìn)行了回顧性研究，采用單因素和多因素Logistic回歸分析探討了OI方案與AID周期獲宮內(nèi)妊娠及活產(chǎn)的關(guān)系，并比較了CC及LE方案的妊娠結(jié)局和新生兒出生狀況。

因CC和LE在藥代動(dòng)力學(xué)和作用機(jī)制上的差異，二者表現(xiàn)不同。一方面，CC半衰期較長(2周)，卵泡期可維持FSH在較高水平，故CC更易誘導(dǎo)多卵泡發(fā)育[3]。本研究中CC或聯(lián)用Gn周期的優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)目顯著多于LE或聯(lián)用Gn周期。另一方面，由于對(duì)子宮內(nèi)膜的長期抗雌激素作用，CC可能影響子宮內(nèi)膜發(fā)育[3]；而LE通過抑制外周循環(huán)和組織中雌激素水平，上調(diào)子宮內(nèi)膜的雌激素受體，可以改善其厚度及容受性[3-4]。但本研究中4種OI方案對(duì)應(yīng)的內(nèi)膜厚度無顯著差異，既往排卵障礙及不明原因不孕婦女IUI助孕的相關(guān)研究也有同樣發(fā)現(xiàn)[8]。鑒于患者依從性，臨床首選單用CC或LE。參考卵泡和內(nèi)膜發(fā)育情況及AID助孕結(jié)局，于后續(xù)周期適當(dāng)添加小劑量Gn。故本研究中單用CC或LE的周期序號(hào)顯著小于聯(lián)用Gn的周期。

整體上4種OI方案的宮內(nèi)妊娠率和活產(chǎn)率無顯著差異，這與本中心無排卵婦女IUI助孕的相關(guān)研究的結(jié)論一致[9]。鑒于IUI結(jié)局受多因素影響，如年齡、周期序號(hào)、卵泡數(shù)目和內(nèi)膜厚度等[10-12]，這些參數(shù)在單因素分析中的確存在一些差異。經(jīng)多因素Logistic回歸分析校正以上混雜因素后，相對(duì)于單用CC，CC聯(lián)合Gn與LE聯(lián)合Gn在宮內(nèi)妊娠和活產(chǎn)方面都表現(xiàn)出相似的優(yōu)勢(shì)，而單用LE對(duì)二者均無顯著影響。表明無論單用還是與Gn聯(lián)用，LE和CC在宮內(nèi)妊娠和活產(chǎn)方面的療效相當(dāng)，這與文獻(xiàn)結(jié)論一致[3-4]。

本研究顯示無論在宮內(nèi)妊娠還是活產(chǎn)方面，聯(lián)用Gn均優(yōu)于單用口服藥物。其機(jī)制是什么？Gn的添加并不增加卵泡數(shù)目或影響內(nèi)膜厚度，且多因素Logistic回歸分析校正了混雜因素。故推測(cè)，改善卵母細(xì)胞質(zhì)量或子宮內(nèi)膜容受性可能是小劑量Gn促進(jìn)宮內(nèi)妊娠和活產(chǎn)的潛在機(jī)制。然而，這些推測(cè)有待相關(guān)基礎(chǔ)研究證實(shí)，盡管有研究報(bào)道小劑量Gn對(duì)子宮內(nèi)膜容受性并無影響[13]。

有研究發(fā)現(xiàn)，PCOS婦女使用LE誘導(dǎo)排卵周期的流產(chǎn)率低于CC及Gn[14]。而對(duì)PCOS婦女的一項(xiàng)meta分析顯示，聯(lián)用HMG時(shí)LE與CC周期的妊娠率、流產(chǎn)率、排卵日子宮內(nèi)膜厚度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[15]，本文結(jié)論與其基本一致。本中心對(duì)無排卵婦女的研究也有類似發(fā)現(xiàn)：單用LE或CC、或聯(lián)用HMG、或單用HMG的IUI周期的流產(chǎn)率無顯著差異[9]。本研究顯示LE和CC方案的各種妊娠結(jié)局發(fā)生率及新生兒出生狀況無顯著差異，與既往相關(guān)研究結(jié)論一致[8]。除卵泡數(shù)外，CC和LE方案后臨床妊娠周期之間各參數(shù)的可比性提高了妊娠結(jié)局比較的可信度。此外，有證據(jù)表明CC可能與胎兒畸形有關(guān)，因其半衰期更長，胚胎更容易暴露于CC及其代謝產(chǎn)物[16]。而本文LE和CC方案之間重大胎兒畸形率無顯著差異，原因可能是胎兒畸形的發(fā)生率較低，且各組病例較少。故CC及LE與胎兒畸形的相關(guān)性仍需擴(kuò)增樣本量進(jìn)一步研究。

本研究以既往無OI史的Ⅱ型排卵障礙婦女所行AID周期為研究對(duì)象，通過一系列納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，去除可能影響結(jié)局的干擾因素，并采用多因素Logistic回歸分析校正潛在混雜因素。在宮內(nèi)妊娠和活產(chǎn)方面，無論單用還是與Gn聯(lián)用，LE與CC療效相當(dāng)，且聯(lián)用Gn優(yōu)于單用LE或CC。LE和CC方案的妊娠結(jié)局及新生兒出生狀況基本可比。由于復(fù)雜的社會(huì)因素，新生兒先天異常的數(shù)據(jù)不完整，無法探討OI方案與先天異常的關(guān)系。盡管目前尚無證據(jù)表明CC或LE會(huì)增加先天異常的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]，未來仍應(yīng)擴(kuò)增病例并進(jìn)行長期密切隨訪來明確OI方案的長期安全性。