熊漢忠，朱立歡，魏宇淼

（1.湖北省鄂州市中心醫(yī)院，湖北 鄂州436000；2.湖北省武漢協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢430022）

慢性肺源性心臟?。ê喎Q肺心?。┻M展過程中，右心室壓力逐漸升高，可誘發(fā)右心室肥大，最終發(fā)生心力衰竭［1］?；A(chǔ)治療為利尿治療，但傳統(tǒng)利尿劑排出等滲尿，造成大量鈉離子流失。托伐普坦為精氨酸加壓素（AVP）V2受體拮抗劑，可減少集合管對水的重吸收，無明顯電解質(zhì)丟失，對伴有低鈉血癥患者的療效及安全性均良好［2］。本研究中探討了托伐普坦治療慢性肺心病心力衰竭患者的療效和安全性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準：符合《第二屆全國慢性阻塞性肺疾病與第八屆全國肺心病學(xué)術(shù)會議紀要》中慢性肺心病診斷標(biāo)準［3］；符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中心力衰竭診斷標(biāo)準［4］；美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級；年齡大于18歲。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準：認知功能障礙；先天性心臟??；近3個月新發(fā)心肌梗死、肥厚型心肌病、腦血管意外事件；合并嚴重肝腎功能不全。

病例選擇與分組：選取湖北省鄂州市中心醫(yī)院2016年3月至2019年2月收治的慢性肺心病心力衰竭患者104例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各52例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=52）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（n=52）

1.2 方法

兩組患者均給予控制感染、解痙平喘、糾正缺氧、酸堿平衡紊亂、抑制交感神經(jīng)活性及正性肌力藥等常規(guī)治療。對照組在此基礎(chǔ)上予托拉塞米片（湖北亨迪藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20040075，規(guī)格為每片5 mg），初始劑量為10 mg/d，晨服，根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整用藥劑量，最大劑量不超過60 mg/d。研究組口服托伐普坦片（浙江大冢制藥有限公司，國藥準字H20110115，規(guī)格為每片15 mg），初始劑量為15 mg/d，餐前、餐后口服均可，根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整用藥劑量，最大劑量不超過30 mg/d。兩組均治療1周。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準

觀察指標(biāo)：記錄24 h尿量，并計算單位時間尿量。采用全自動生化分析儀檢測血鉀、血鈉水平，采用膠體滲透壓檢測儀檢測血漿膠體滲透壓。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP），采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測左室射血分數(shù)（LVEF）。記錄24 h平均收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP），以及治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

療效判定［4］：呼吸困難、肺部羅音、水腫等臨床癥狀及體征基本消失，NYHA分組提高≥2級，為顯效；上述臨床癥狀及體征均減輕，NYHA分級提高1級，為有效；上述臨床癥狀及體征均無改善，NYHA分級無變化或降低，為無效?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表7。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n=52]Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case（%），n=52]

表3 兩組患者單位時間尿量比較（±s，mL/h，n=52）Tab.3 Comparison of urine volume per unit time between the two groups（±s，mL/h，n=52）

表3 兩組患者單位時間尿量比較（±s，mL/h，n=52）Tab.3 Comparison of urine volume per unit time between the two groups（±s，mL/h，n=52）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。表4至表6同。Note：Compared with those before treatment，*P＜0.05，as well as Tab.4，Tab.5 and Tab.6.

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表4 兩組患者NT-proBNP和LVEF水平比較（±s，n=52）Tab.4 Comparison of NT-proBNP and LVEF levels between the two groups（±s，n=52）

表4 兩組患者NT-proBNP和LVEF水平比較（±s，n=52）Tab.4 Comparison of NT-proBNP and LVEF levels between the two groups（±s，n=52）

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表5 兩組患者血鉀、血鈉、血漿膠體滲透壓比較（±s，n=52）Tab.5 Comparison of blood potassium，sodium and plasma colloid osmotic pressure between the two groups（±s，n=52）

表5 兩組患者血鉀、血鈉、血漿膠體滲透壓比較（±s，n=52）Tab.5 Comparison of blood potassium，sodium and plasma colloid osmotic pressure between the two groups（±s，n=52）

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表6 兩組患者SBP和DBP水平比較（±s，mmHg，n=52）Tab.6 Comparison of SBP and DBP levels between the two groups（±s，mmHg，n=52）

表6 兩組患者SBP和DBP水平比較（±s，mmHg，n=52）Tab.6 Comparison of SBP and DBP levels between the two groups（±s，mmHg，n=52）

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表7 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=52]Tab.7 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups[case（%），n=52]

3 討論

大劑量托拉塞米等袢利尿劑可減少腎血流量，促進腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）及交感神經(jīng)活性增強，加劇腎損害，并促使心臟重構(gòu)及纖維化，病情惡化［5］。托伐普坦對RAAS不產(chǎn)生激活作用，不僅可促進腎臟排出多余水分，降低心臟容量負荷，且無明顯鈉、鉀丟失及腎臟損害［6］。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后單位時間尿量顯著高于對照組，表明托伐普坦的利尿效果優(yōu)于托拉塞米，與MATSUE等［7］的研究結(jié)果一致。這與托伐普坦受體親和力較強，能顯著減少集合管對水的重吸收，產(chǎn)生良好的排液效果有關(guān)。另外，兩組治療后血鈉、血漿膠體滲透壓均較治療前升高，且研究組明顯高于對照組。這可能是由以下2個因素引起：1）托伐普坦的AVP V2受體拮抗作用可排出不含電解質(zhì)的自由水，提升血漿膠體滲透壓，促進組織水腫減輕，提升血鈉濃度；2）托拉塞米能在抑制水重吸收的同時，控制鈉離子、鉀離子的重吸收，發(fā)揮利尿、排鈉作用，降低血鈉濃度。兩組治療前后血鉀水平無明顯變化，表明2種方案對血鉀的影響較低，安全性均良好。

減輕液體潴留不僅能改善血流動力，還能減輕心臟負荷，抑制心血管重構(gòu)，改善心功能［8-10］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的NT-proBNP均較治療前降低，LVEF均較治療前升高，且研究組變化幅度均優(yōu)于對照組，表明托伐普坦對患者心功能改善效果優(yōu)于托拉塞米。此外，研究組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組。這也可能與托伐普坦的強效利尿作用，使機體液體潴留盡快解除，降低了心臟前后負荷，糾正了心力衰竭有關(guān)。排鈉型利尿劑排出的是血管內(nèi)液體，血管內(nèi)容量降低，易激活神經(jīng)內(nèi)分泌激素，而加快心力衰竭進展［11-13］。本研究中對照組心功能改善程度不及研究組，但也較治療前好轉(zhuǎn)，表明托拉塞米也是一種效果良好的利尿劑。

文獻［14-15］報道，托伐普坦的利尿作用較強，降低血容量后，患者SBP明顯降低，應(yīng)慎用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的SBP和DBP均較治療前明顯降低，但組間無明顯差異?？梢?，托伐普坦及托拉塞米均對機體血壓有一定影響，臨床用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測血壓，調(diào)整用藥劑量，減少有效容量不足造成的嚴重不良反應(yīng)［16］。此外，研究組未發(fā)生低鉀血癥、惡心、乏力等不良反應(yīng)，且不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對照組。

綜上所述，托伐普坦治療慢性肺心病心力衰竭療效良好，利尿效果好，且安全性高，但對血壓有一定影響，臨床使用時應(yīng)注意監(jiān)測血壓。