計 成，代 晶，李林通，王 皓，孫玲君

（1.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院藥學部，江蘇 南京210008；2.徐州醫(yī)科大學鼓樓臨床學院，江蘇 徐州221004；3.南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院內分泌科，江蘇 南京210031）

2010年，我國糖尿病直接醫(yī)療費用占衛(wèi)生總費用的13%［1］，糖尿病及相關并發(fā)癥帶來的健康損害和社會經濟負擔已成為重大公共衛(wèi)生問題，嚴重威脅人類健康［2］。國內各級醫(yī)院不斷優(yōu)化糖尿病管理模式，效果雖顯著［3-6］，但由于經濟發(fā)展水平、患者依從性差異等原因，相當一部分患者僅在社會藥店進行常規(guī)配藥治療，未到醫(yī)院接受規(guī)范管理。南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院于2016年成立醫(yī)師、藥師、護士和營養(yǎng)師多元協作的糖尿病管理團隊，截至2019年12月，已管理糖尿病患者4 000余例，前期通過構建三級醫(yī)院團隊與社會藥房執(zhí)業(yè)藥師合作的全國首創(chuàng)的血糖管理模式，以改善在社會藥店就診配藥患者的血糖控制水平，這些患者的血糖等指標改善顯著［7］。但目前的研究僅從干預效果角度開展評價，未對該模式進行經濟性評價。本研究中擬從藥物經濟學角度驗證社會藥房執(zhí)業(yè)藥師與糖尿病管理團隊合作的糖尿病管理模式的優(yōu)勢，為執(zhí)業(yè)藥師工作的開展提供循證支持，以推進糖尿病防控管理相關衛(wèi)生策略提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標準；年齡不小于18歲；至少具有1次完整的因糖尿病就診的三級醫(yī)院門診或住院病歷記錄；定期在社會藥房配藥；患者簽署知情同意書，并愿意參加隨訪。

排除標準：妊娠期或哺乳期；合并嚴重肝腎功不全和惡性腫瘤。

病例選擇與分組：選取2017年2月1日至2018年7月31日在與南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院糖尿病管理團隊合作的南京百信藥房和鼓樓大藥房長期配藥的2型糖尿病患者200例，采用隨機數字表法分為對照組和試驗組，各100例。最終完成研究的患者共192例，其中對照組95例，試驗組97例。對照組中，男52例，女43例；平均年齡（53.82±16.04）歲。試驗組中，男57例，女40例；平均年齡（53.69±13.23）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 隨訪干預前

1）開展培訓。三級醫(yī)院糖尿病多元協作團隊編寫教材，定期對社會藥房執(zhí)業(yè)藥師開展規(guī)范化培訓，并采用線上集中培訓、微信群不定期討論，以及執(zhí)業(yè)藥師到三級醫(yī)院實踐等方式，提高社會藥房執(zhí)業(yè)藥師的糖尿病管理能力和水平。

2）醫(yī)院患者管理。符合入組的患者，首先在三級醫(yī)院就診，由三級醫(yī)院團隊的?？漆t(yī)師負責對患者進行指導、實施雙向轉診，提供專業(yè)的診療服務；由藥師根據醫(yī)師制訂的治療方案進行用藥指導和藥學監(jiān)護，完善藥店患者的檔案管理；由護士監(jiān)測血糖；由營養(yǎng)師評估飲食狀況，制訂個體化飲食方案。

1.2.2 隨訪期間

1）患者在醫(yī)院制訂治療方案后，在社會藥房配藥。試驗組除接受常規(guī)藥房配藥服務外，還接受執(zhí)業(yè)藥師的特殊干預；對照組只接受常規(guī)藥房配藥服務。由通過糖尿病管理培訓合格的社會藥房執(zhí)業(yè)藥師與糖尿病患者進行訪談式交流，免費監(jiān)測空腹血糖（FBG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1C），記錄患者入組時上述血糖指標，并進行用藥依從性評估，建立電子檔案，收集基線數據。

2）對照組患者在醫(yī)療機構進行常規(guī)診療，憑處方在社會藥房配藥時，由執(zhí)業(yè)藥師提供常規(guī)的藥店調劑服務，包括藥品用法用量；對照組患者到社會藥房配藥時，由執(zhí)業(yè)藥師監(jiān)測血糖并做好記錄。研究期間隨訪與否由患者自主決定，6個月后執(zhí)業(yè)藥師通過電話提醒患者到藥房隨訪。

3）試驗組患者接受社會藥房執(zhí)業(yè)藥師個體化糖尿病教育，包括糖尿病臨床表現、治療方法、并發(fā)癥預防、血糖監(jiān)測、糖尿病護理、糖尿病飲食管理、糖尿病運動管理等；執(zhí)業(yè)藥師對患者實施個體化藥學監(jiān)護，包括口服降糖藥的使用及注意事項，胰島素劑量的調整等用藥指導；三級醫(yī)院管理團隊根據患者的血糖指標進行血糖控制水平評估，制訂隨訪周期。血糖控制差、中等、良好、優(yōu)秀的患者隨訪時間分別為2周、4周、8周、12周，并電話通知患者按制訂的隨訪周期隨訪，當天免費檢測血糖和血壓；定期總結，完善社會藥房執(zhí)業(yè)藥師參與的糖尿病規(guī)范化管理模式。

1.2.3 隨訪結束后

社會藥房執(zhí)業(yè)藥師與糖尿病患者進行訪談式交流，免費檢測血糖，收集終點數據，統計并分析。研究流程見圖1。

圖1 三級醫(yī)院團隊與社會藥房執(zhí)業(yè)藥師合作管理糖尿病患者流程示意圖Fig.1 Flow chart of management of patients with diabetes mellitus by the tertiary hospital teams and the licensed pharmacists in social pharmacies

1.3 觀察指標

觀察指標：檢測患者的FBG，2hPG，HbA1C水平。FBG控制為4.4～7.0 mmol/L；2 hPG控制目標為＜10mmol/L；HbA1C控制目標為對大多數非妊娠成年2型糖尿病患者，合理控制在＜7%，對病程較短、預期壽命長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病患者，嚴格控制在＜6.5%，對有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著微血管或大血管并發(fā)癥患者，寬松控制在＜8%［8］。利用MORISKY等［9］提出的用藥依從性問卷從8個方面評估患者的用藥依從性，計分方法：條目1～4、6～7“是”計0分，“否”計1分；條目5反向計分；條目8采用Likert 5級評分法計分。各條目評分之和為總分。6分以下為依從性差；6～8分為依從性中等；8分為依從性好。

不良反應：觀察兩組患者治療后是否出現藥品不良反應（ADR），重點關注降糖藥物ADR，如低血糖、頭暈、疲倦、胃腸道反應、皮膚過敏、肝功能損害、體質量異常減輕等；若出現上述ADR，根據國家藥品不良反應監(jiān)測中心的ADR因果關系判斷標準，由臨床藥師進行肯定、很可能、可能3種關聯性評價，并記錄其嚴重程度、處理方式與轉歸情況。

1.4 成本確定

本研究中的效果評價指標主要是血糖相關指標，故只計算針對糖尿病治療的相關成本，同時由于入組患者均在社會藥房配藥，多在離家近的藥店配藥，治療中間接成本（包括誤工費、交通費等）相對較少，存在較大差異，為避免數據偏差，僅計算直接糖尿病治療管理相關成本。每例患者糖尿病治療管理直接成本=降糖治療成本+處理ADR的藥品費用+血糖監(jiān)測成本+三級醫(yī)院與執(zhí)業(yè)藥師合作培訓成本+糖尿病團隊人員與執(zhí)業(yè)藥師的管理費用。其中，藥品費用按2018年1月南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院藥品零售價格計算成本；血糖監(jiān)測成本為患者每次隨訪時在藥店監(jiān)測血糖的消耗成本；三級醫(yī)院對執(zhí)業(yè)藥師的培訓主要通過線上和線下相結合的方式，三級醫(yī)院的臨床藥師通過網絡對執(zhí)業(yè)藥師每個月進行2 h的線上培訓，執(zhí)業(yè)藥師每月到三級醫(yī)院進行理論與實踐學習1 d，因此三級醫(yī)院與執(zhí)業(yè)藥師合作培訓成本主要由三級醫(yī)院臨床藥師及執(zhí)業(yè)藥師的額外工作時間折算而成；糖尿病管理團隊的管理費用主要為三級醫(yī)院管理團隊解答執(zhí)業(yè)藥師在管理過程中遇到的相關問題所消耗的時間成本，以及執(zhí)業(yè)藥師為患者教育所花費的時間成本。

1.5 統計學處理

采用SPSS 23.0統計學軟件分析。計量資料呈正態(tài)分布的以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數或率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 降糖療效及依從性比較

隨訪結束后，試驗組患者的FBG，2 hPG，HbA1C水平及用藥依從性均較剛入組時顯著改善（P＜0.05），對照組各指標水平呈下降趨勢，但差異無統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。試驗組患者的HbA1C和2 hPG達標率均顯著高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表1 兩組患者降糖效果及依從性比較（±s）Tab.1 Comparison of hypoglycemic effect and compliance between the two groups（±s）

表1 兩組患者降糖效果及依從性比較（±s）Tab.1 Comparison of hypoglycemic effect and compliance between the two groups（±s）

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表2 兩組患者FBG，2 hPG，HbA1C達標率比較[例（%）]Tab.2 Comparison of compliance rates of FBG，2 hPG and HbA1C between the two groups[cases（%）]

2.2 ADR評價

干預及隨訪管理過程中，部分試驗組和對照組患者用藥后出現輕度ADR，由執(zhí)業(yè)藥師采取相應處理并進行ADR預防指導后，情況均改善。兩組患者ADR發(fā)生分布構成比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者治療期間ADR發(fā)生情況比較[例（%）]Tab.3 Comparison of the occurrence of adverse drug reactions between the two groups during the treatment[cases（%）]

2.3 成本-效果分析

直接成本-效果比較顯示，試驗組患者的降糖藥品費用、處理ADR費用、血糖監(jiān)測費用均顯著低于對照組，但管理消耗的人力成本顯著高于對照組，總成本顯著高于對照組（P＜0.05）；效果以HbA1C達標率作為評價指標，試驗組每獲得1個單位效果需花費39.03元，顯著低于對照組的69.34元（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者成本-效果比較Tab.4 Comparison of cost-effectiveness between two groups

2.4 單因素敏感性分析

隨著《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）的施行，考慮藥價存在波動，假設將藥價下調10%，其他費用不變，進行單因素敏感性分析。結果表明，敏感性分析與成本-效果分析兩者是一致的，提示成本-效果分析結果可信。詳見表5。

表5 單因素敏感性分析Tab.5 Single-factor sensitivity analysis

3 討論

2型糖尿病是一種慢性疾病，社會經濟負擔沉重［10］。國內研究顯示，我國糖尿病醫(yī)療費用年均增長速度已超過同期國內生產總值(GDP)的增長速度［11］。糖尿病是我國第二大慢性疾病，管理防控不容忽視。多種原因導致部分患者多在社會藥店配藥。因此，執(zhí)業(yè)藥師在保障糖尿病的管理效果方面將發(fā)揮重要作用。但執(zhí)業(yè)藥師管理慢性疾病經驗不足，患者信任度低［12］。讓執(zhí)業(yè)藥師加入糖尿病管理團隊，三甲醫(yī)院糖尿病綜合管理團隊和執(zhí)業(yè)藥師聯動的血糖管理進行全程管理，效果顯著，但未明確經濟效益評價；面對糖尿病造成的巨大經濟負擔，評估管理模式能否減少糖尿病診療及管理成本至關重要。

本研究結果顯示，隨訪6個月后，試驗組的HbA1C達標率顯著高于對照組，說明執(zhí)業(yè)藥師與三級醫(yī)院團隊聯動的糖尿病管理模式管理效果更好，可以更高效地控制患者的血糖水平；患者依從性評分比較發(fā)現，試驗組較對照組顯著增加，與之前研究的結果一致。ADR發(fā)生率比較，兩組無統計學差異，但隨訪期間均有ADR發(fā)生，可能因為患者在接受隨訪后，了解了糖尿病藥物治療時常見的ADR種類，可針對性地發(fā)現自己在用藥過程中出現的ADR并告知管理人員，而執(zhí)業(yè)藥師通過管理，幫助患者及時發(fā)現低血糖等相關ADR，并作出應對措施，增加了治療安全性。藥物經濟學分析結果顯示，試驗組具有較小的成本-效果比，即每獲得一份效果（HbA1C達標率）所需的凈成本，執(zhí)業(yè)藥師聯合三級醫(yī)院團隊管理模式更低。從直接成本組成方面分析，對照組患者的血糖監(jiān)測費用高于試驗組，可能原因為對照組患者用藥不規(guī)范及血糖控制不理想，到社會藥房購藥及監(jiān)測血糖的次數較試驗組增加。試驗組藥物治療費用及處理ADR的費用均低于對照組，說明通過三級醫(yī)院團隊和執(zhí)業(yè)藥師合作，可優(yōu)化治療方案，規(guī)范服藥劑量和療程，減少藥物的重復使用，以及不當使用造成的低血糖等ADR，最終節(jié)省醫(yī)療成本。因此，在管理糖尿病時，應從有效性、安全性、經濟性等多方面考慮，使患者用盡量少的費用，使血糖達標更快。

綜上所述，執(zhí)業(yè)藥師聯合三級醫(yī)院團隊對社會藥房患者進行血糖管理效果顯著，具有良好的經濟性。但目前社會藥房執(zhí)業(yè)藥師的主要工作為調劑及提供一些簡單的用藥咨詢，同時社會藥房執(zhí)業(yè)藥師存在多種問題，如執(zhí)業(yè)藥師學歷偏低、在崗率不高、收集ADR能力偏低等［13-14］，導致其對慢性病的管理參與度不高。本研究中通過三級醫(yī)院管理團隊培訓，一定程度提高了社會藥房執(zhí)業(yè)藥師的業(yè)務能力，但由于沒有制訂明確的獎勵政策，執(zhí)業(yè)藥師的積極性不高。因此，如何提高社會藥房工作人員的參與度還值得進一步探討。建議通過設計合適的薪酬模式［15］來提高執(zhí)業(yè)藥師的支持度。本研究中未考慮增加執(zhí)業(yè)藥師薪酬來提高配合度，同時將這部分薪酬納入成本中進行成本-效果分析，以進行進一步研究。