董真真，白倩，董鐵立

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 450000)

先天性大皰性表皮松解癥(epidermolysis bullosa，EB)是一類遺傳性皮膚病，常合并關(guān)節(jié)攣縮、粘連成并指、呈拳狀或錘形等畸形，嚴(yán)重影響手部功能，外科手術(shù)治療可避免上述癥狀的進(jìn)展，改善對(duì)相關(guān)功能的影響[1]。對(duì)該類患者首次進(jìn)行粘連松解術(shù)后需行3～5次擴(kuò)創(chuàng)術(shù)才能愈合?；颊咭蚝粑鲤つな芾?，手術(shù)期間呼吸管理比較困難，因此盡量選擇對(duì)呼吸影響小的麻醉藥物。地佐辛為阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，因呼吸抑制作用輕微被廣泛應(yīng)用于日間手術(shù)的麻醉和小兒的麻醉[2]。納布啡為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，對(duì)呼吸影響小且有封頂效應(yīng)。將兩種藥物應(yīng)用于小兒的對(duì)比研究較少。本研究比較地佐辛與納布啡在先天性EB擴(kuò)創(chuàng)術(shù)中的麻醉效果，為小兒臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2019年9月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的先天性EB患兒，接受擴(kuò)創(chuàng)術(shù)治療60例次，按照隨機(jī)數(shù)表法分為地佐辛組和納布啡組，每組30例次。排除嚴(yán)重肝腎功能障礙及對(duì)麻醉藥品過(guò)敏者。兩組患兒年齡、性別、體質(zhì)量和手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1?；純杭覍倬炇鹬橥鈺?shū)。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2 麻醉方法所有患兒術(shù)前嚴(yán)格禁飲禁食，入室后在面罩接觸皮膚處使用自粘性硅酮敷料進(jìn)行保護(hù)，用固定架固定呼吸管使面罩置于患兒口鼻上方以不接觸皮膚為宜，給氧，將氧流量調(diào)至4 L·min-1。術(shù)前給予阿托品0.02 mg·kg-1，給予地佐辛組靜脈注射地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329)0.2 mg·kg-1誘導(dǎo)，給予納布啡組緩慢推注納布啡(宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130127)0.2 mg·kg-1進(jìn)行誘導(dǎo)，隨即對(duì)兩組患兒泵注丙泊酚(8～10 mg·kg-1·h-1)和瑞芬太尼(2～3 μg·kg-1·h-1)維持麻醉，術(shù)中若發(fā)生體動(dòng)則推注丙泊酚0.5～1 mg·kg-1，呼吸抑制時(shí)[經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2)<90%]給予面罩加壓吸氧，維持術(shù)中生命體征平穩(wěn)。待包扎時(shí)停用丙泊酚和瑞芬太尼，手術(shù)結(jié)束后送回恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo)(1)麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T2)、包扎時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)心率(heat rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、SpO2水平。(2)蘇醒時(shí)間，即手術(shù)結(jié)束到輕拍患兒肩部有反應(yīng)的時(shí)間。(3)術(shù)中體動(dòng)、呼吸抑制(SpO2<90%)發(fā)生率。(4)術(shù)后不良反應(yīng)：術(shù)后24 h內(nèi)記錄患兒頭暈、惡心發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)HR、RR、SpO2在T1時(shí)間點(diǎn)，地佐辛組RR、SpO2均高于納布啡組(P<0.05)，其他時(shí)間點(diǎn)兩組HR、RR、SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)HR、RR、SpO2比較

2.2 蘇醒時(shí)間地佐辛組蘇醒時(shí)間為(8.5±3.6)min，納布啡組為(9.4±2.1)min，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 術(shù)中體動(dòng)、呼吸抑制及術(shù)后不良反應(yīng)兩組術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；地佐辛組術(shù)中呼吸抑制發(fā)生率、術(shù)后頭暈、惡心發(fā)生率均低于納布啡組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒術(shù)中體動(dòng)、呼吸抑制及術(shù)后不良反應(yīng) 發(fā)生率[n(%)]

3 討論

EB是一類罕見(jiàn)的基因遺傳皮膚病，以皮膚及黏膜起皰為特征。目前分為單純型、營(yíng)養(yǎng)不良型、交界型和Kindler綜合征[3]，病變可累及唇周、頰黏膜、四肢及消化道黏膜。其中皮膚黏膜受外力摩擦即起水皰、血皰愈合后不留或遺留瘢痕。該病反復(fù)發(fā)作常合并關(guān)節(jié)攣縮、手指粘連畸形，嚴(yán)重影響手部功能和生活質(zhì)量。該類患者的外科手術(shù)治療包括手部粘連松解術(shù)和擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，首次手術(shù)將粘連的手指分離并固定包扎，術(shù)后需要行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)3～5次才能愈合[4]。該類患者病變累及口腔黏膜，故不宜插管，面罩通氣也應(yīng)盡可能減少摩擦，因此術(shù)中呼吸管理尤為重要。

地佐辛注射液為合成的阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，主要激動(dòng)分布于大腦皮層的κ受體，部分拮抗μ受體，很少對(duì)δ受體起激動(dòng)作用[5]，其鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相當(dāng)[6]。靜脈注射15 min內(nèi)起效，作用時(shí)間3～6 h[7]。研究表明，將地佐辛用于小兒手術(shù)可以獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，且不影響患兒蘇醒[8]。地佐辛用于麻醉誘導(dǎo)可預(yù)防丙泊酚靜脈注射痛[9]，且可減少術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏、躁動(dòng)的發(fā)生[10]。鹽酸納布啡是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，能與κ、μ和δ受體結(jié)合，激動(dòng)κ受體，拮抗μ受體，鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當(dāng)[11]，對(duì)呼吸影響輕微且有封頂效應(yīng)，被廣泛應(yīng)用于小兒麻醉中[12]。唐曙華等[13]將納布啡用于無(wú)痛腸鏡檢查，觀察其對(duì)患者膈肌的影響，發(fā)現(xiàn)膈肌運(yùn)動(dòng)的抑制程度減輕。結(jié)合兩種藥物的特點(diǎn)和先天性EB患兒的麻醉管理要點(diǎn)，本研究將地佐辛0.2 mg·kg-1和納布啡0.2 mg·kg-1用于先天性EB患兒擴(kuò)創(chuàng)術(shù)的誘導(dǎo)，術(shù)中泵注短效的丙泊酚和瑞芬太尼，既保證手術(shù)需要，又不影響患兒蘇醒，將對(duì)呼吸的影響降至最低，且不影響鎮(zhèn)痛效果。對(duì)該類患者首次進(jìn)行粘連松解術(shù)后需行3～5次擴(kuò)創(chuàng)術(shù)才能愈合，本研究采用隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組，提高了研究的同質(zhì)性和可比性。本研究結(jié)果顯示，兩組體動(dòng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，說(shuō)明二者劑量為0.2 mg·kg-1時(shí)的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度相當(dāng)。

先天性EB患者多為學(xué)齡前兒童，因此本研究把心率作為影響血流動(dòng)力學(xué)的主要觀察指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)心率無(wú)明顯差異，說(shuō)明二者對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響相似。本研究結(jié)果也顯示，在T1時(shí)間點(diǎn)地佐辛組RR、SpO2均高于納布啡組，術(shù)中呼吸抑制發(fā)生率低于納布啡組。出現(xiàn)此結(jié)果可能的原因如下：(1)與δ受體相關(guān)，汪春運(yùn)[14]發(fā)現(xiàn)δ受體可強(qiáng)化舒芬太尼的呼吸抑制作用，降低呼吸頻率，因納布啡與δ受體結(jié)合而出現(xiàn)此結(jié)果；(2)出現(xiàn)在T1時(shí)間點(diǎn)，可能與兩種藥物的起效時(shí)間相關(guān)，地佐辛起效時(shí)間是15 min內(nèi)，而納布啡靜脈給藥后2～3min起效，所以在T1時(shí)間點(diǎn)地佐辛組對(duì)RR、SpO2的影響小于納布啡組。本研究發(fā)現(xiàn)，地佐辛組術(shù)后頭暈、惡心發(fā)生率均低于納布啡組，頭暈、惡心主要與激動(dòng)μ受體有關(guān)，兩種藥物均部分拮抗μ受體，出現(xiàn)此結(jié)果的原因可能與兩者的血漿半衰期有關(guān)，靜注10 mg地佐辛，平均血漿半衰期為2.4 h，納布啡的血漿半衰期為5 h，本研究手術(shù)時(shí)間較短可能是出現(xiàn)此結(jié)果的原因，具體機(jī)制還需要進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

綜上所述，將地佐辛應(yīng)用于先天性EB外科治療的麻醉效果優(yōu)于納布啡。