劉少亮

(杞縣中醫(yī)院 骨科，河南 開封 475200)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)多發(fā)于50歲以上人群，患病率占1.7%～8.0%，近年來隨著社會(huì)老齡化進(jìn)展，腰椎退變性疾病發(fā)病率升高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。對于此類患者保守治療無效后，多需采取手術(shù)治療，既往臨床多以開放經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(open-transforaminal lumbar interbody fusion，Open-TLIF)進(jìn)行治療，效果較好，但椎旁軟組織剝離廣泛，創(chuàng)傷較大，影響患者術(shù)后恢復(fù)。隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)(minimally invasive-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)以其創(chuàng)傷小的優(yōu)勢逐漸被臨床醫(yī)生認(rèn)可[2]。本研究分析MIS-TLIF治療單節(jié)段退變性LSS的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年3月杞縣中醫(yī)院收治的84例單節(jié)段退變性LSS患者作為研究對象，按照治療方法分為MIS-TLIF組(43例)與Open-TLIF組(41例)。MIS-TLIF組：男17例，女26例；年齡52～73歲，平均(62.19±5.04)歲；病程1～5 a，平均(2.81±0.88)a；病變部位為L4～5節(jié)段30例，L5～S1節(jié)段13例。Open-TLIF組：男16例，女25例；年齡51～72歲，平均(61.20±5.02)歲；病程1～5 a，平均(2.68±0.82)a；病變部位為L4～5節(jié)段29例，L5～S1節(jié)段12例。兩組患者性別、年齡、病程、病變部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有腰腿痛，伴或不伴間歇性跛行，經(jīng)臨床查體與X線、CT等影像學(xué)檢查確診為單節(jié)段退變性LSS，為L4～5及L5～S1節(jié)段病變；②3月以上保守治療無效，有手術(shù)治療指征，行經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)治療；③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性椎管狹窄或骨性狹窄；②多節(jié)段退變性LSS；③合并骨質(zhì)疏松等代謝性骨??；④合并急慢性感染；⑤伴有Ⅲ度及以上腰椎滑脫癥；⑥合并嚴(yán)重心、腦、肺等功能不全而無法耐受手術(shù)；⑦既往有脊柱手術(shù)史、腰椎骨折史。

1.3 手術(shù)方法兩組均在術(shù)前接受查體、腰椎X線、CT、血生化等檢查，確定無手術(shù)禁忌證，完成術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行手術(shù)治療，接受氣管插管全麻，于麻醉誘導(dǎo)前30 min靜脈滴注抗生素，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，患者取俯臥位，腹部墊空，消毒鋪巾，分別進(jìn)行如下手術(shù)。Open-TLIF組接受Open-TLIF治療：取后正中切口，剝離兩側(cè)豎脊肌，使用自動(dòng)拉鉤向兩側(cè)撐開，置入4枚椎弓根螺釘；切除患側(cè)間隙上下關(guān)節(jié)突、病變節(jié)段椎板，對神經(jīng)根管通道減壓，切除椎間盤組織，處理軟骨終板；植入骨粒與椎間融合器，放置連接棒，置棒后擰入頂絲，加壓固定，沖洗切口；采用明膠海綿止血，放置負(fù)壓引流，逐層縫合，包扎。MIS-TLIF組接受MIS-TLIF治療：由術(shù)者依據(jù)體表標(biāo)志于患者棘突旁約2 cm處將1.0 mm克氏針置入需固定的椎體上下關(guān)節(jié)突間，采用C型臂X線機(jī)正位透視證實(shí)，保留置入的定位針；以克氏針為中心，行棘突旁切口，長約3 cm，切開皮膚、皮下、腰背筋膜，找到機(jī)體最長肌及多裂肌間隙，逐級擴(kuò)張?zhí)坠?，撐開間隙，置入Mast-Quadrant可擴(kuò)張通道管，固定通道管；縱向、橫向撐開，使其邊緣與兩關(guān)節(jié)突上下平齊，使用冷光源照明，清理局部殘留組織，用雙極電凝止血，選擇人字嵴頂點(diǎn)作為進(jìn)釘點(diǎn)，固定椎弓根釘；單純減壓側(cè)需保留1/2關(guān)節(jié)突，采用椎板開窗潛行對神經(jīng)根減壓，置入融合器，切斷下關(guān)節(jié)突峽部、上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)半，顯露硬膜、神經(jīng)根，對神經(jīng)根進(jìn)行探查、減壓；于神經(jīng)根外側(cè)減壓，切開纖維環(huán)，使用擴(kuò)張絞刀、鋸齒樣刮匙等處理髓核、軟骨板，將切除下的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)剪成骨粒，部分骨粒填充于椎間融合器內(nèi)，其余骨粒植入椎間隙后，再植入椎間融合器，明確融合器位置良好后，探測并清理干凈神經(jīng)根、硬脊膜前方骨粒碎屑組織等，使用明膠海綿止血；去除擴(kuò)張工具，置入椎弓根螺釘，在電透引導(dǎo)下置入椎弓根螺釘，明確位置后于減壓側(cè)放置1根負(fù)壓引流管，縫合肌肉、筋膜組織，進(jìn)行皮內(nèi)縫合包扎。術(shù)后常規(guī)抗感染，鼓勵(lì)患者盡早離床活動(dòng)，主動(dòng)做直腿抬高、踝及足趾關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮鍛煉等。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1圍手術(shù)期指標(biāo) 記錄患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、臥床時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4.2疼痛程度 采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評估患者術(shù)前與術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月及6個(gè)月疼痛程度，VAS評分為 0～10分，評分越高，疼痛越嚴(yán)重。

1.4.3腰椎功能 使用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)與日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分評估患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月腰椎功能。ODI評分包括疼痛強(qiáng)度、坐位、生活自理等10項(xiàng)，每項(xiàng)0～5分，共50分，分值越高，腰椎功能越差；JOA評分包括主客觀癥狀、日常生活限制等，共0～29分，分值越低，腰椎功能越差。

1.4.4并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)患者切口感染、頑固性腰痛、神經(jīng)損傷、椎旁肌群功能障礙等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)MIS-TLIF組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均少于Open-TLIF組，臥床時(shí)間及住院時(shí)間均短于Open-TLIF組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 疼痛程度MIS-TLIF組術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月VAS評分均低于Open-TLIF組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較分)

2.3 腰椎功能術(shù)前，兩組ODI評分、JOA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組ODI評分均較術(shù)前降低，JOA評分均較術(shù)前升高(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組ODI評分、JOA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后腰椎功能比較分)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率MIS-TLIF組并發(fā)癥發(fā)生率低于Open-TLIF組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

單節(jié)段退變性LSS多是節(jié)段性腰椎不穩(wěn)導(dǎo)致的，保守治療無法從根本上解除腰椎病變，切除部分椎板及椎間盤組織來解除對脊神經(jīng)根的壓迫、重建腰椎穩(wěn)定性是治療的關(guān)鍵[3-4]。研究顯示，TLIF是治療LSS的有效術(shù)式，可改善患者術(shù)后腰椎功能，促進(jìn)恢復(fù)[5]。

Open-TLIF是腰椎退變性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，采用后正中切口，需剝離棘突及椎板上肌肉，向外側(cè)極度牽拉，可有效顯露手術(shù)視野，便于術(shù)者進(jìn)行椎弓根螺釘置入、減壓及融合等操作，但患者肌肉、軟組織損傷大，失血多，術(shù)后恢復(fù)慢，影響整體效果[6]。而MIS-TLIF延續(xù)Open-TLIF手術(shù)的操作特點(diǎn)，無需借助內(nèi)鏡，操作簡單，于多裂肌及最長肌間隙進(jìn)行手術(shù)，可最大化顯露椎板及關(guān)節(jié)突，充分對神經(jīng)根減壓，同時(shí)能保護(hù)患者椎旁肌肉、胸腰背筋膜、棘突-棘間-棘上韌帶等，減少組織損傷，提高手術(shù)效果[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月兩組ODI評分、JOA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且術(shù)后6個(gè)月兩組JOA評分均高于術(shù)前，ODI評分均低于術(shù)前，說明MIS-TLIF可達(dá)到與Open-TLIF改善腰椎功能相當(dāng)?shù)男Ч?。本研究?yīng)用MIS-TLIF治療單節(jié)段退變性LSS患者后發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均少于Open-TLIF組，臥床時(shí)間及住院時(shí)間均短于Open-TLIF組，術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月VAS評分均低于Open-TLIF組，說明MIS-TLIF術(shù)式在減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、減輕術(shù)后疼痛、縮短臥床時(shí)間及住院時(shí)間方面更具優(yōu)勢，該術(shù)式利用解剖學(xué)上神經(jīng)血管及肌間隔面的生理特點(diǎn)，從多裂肌與最長肌肌間隙入路，將軟組織損傷降至最低，以減少術(shù)中出血量，還可避免肌肉擠壓傷，減輕機(jī)體損傷，減少術(shù)后引流量，以減輕患者術(shù)后疼痛，從而縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。Open-TLIF由于組織剝離程度大，術(shù)中極度牽拉，常誘發(fā)頑固性腰痛、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，實(shí)施MIS-TLIF后發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF組并發(fā)癥發(fā)生率低于Open-TLIF組，提示該術(shù)式可降低單節(jié)段退變性LSS患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，主要與MIS-TILF采用旁正中切口，在工作通道輔助下進(jìn)行椎間減壓、置入融合器，較大程度減少肌肉、軟組織剝離及牽拉，避免椎旁肌群功能障礙、頑固性腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生。實(shí)施MIS-TLIF時(shí)應(yīng)注意放置合適尺寸的融合器與足夠的植骨量，以提高手術(shù)效果。

綜上，將MIS-TLIF應(yīng)用于單節(jié)段退變性LSS患者，可改善其腰椎功能，減輕手術(shù)損傷、術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。