宋永華

(滎陽市人民醫(yī)院 普外肝膽科，河南 鄭州 450100)

急性結石性膽囊炎(acute calculous cholecystitis，ACC)是臨床常見急腹癥，主要表現(xiàn)右上腹疼、嘔吐、發(fā)熱等。目前，膽囊切除術治療膽囊結石效果確切，但長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，膽囊功能喪失可能會誘發(fā)慢性腹瀉、反流性胃炎等并發(fā)癥，遠期效果欠佳[1]。近年來，隨外科技術及影像技術的發(fā)展，有研究提出首先實施超聲介入引流膽汁可穩(wěn)定病情，為二期實施膽道鏡取石術創(chuàng)造手術條件，避免急性期器官粘連、水腫等影響取石效果，且能保留膽囊功能[2]。本研究選取2017年5月至2019年8月滎陽市人民醫(yī)院收治的75例ACC患者作為研究對象，探討超聲介入聯(lián)合膽道鏡取石術的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2019年8月滎陽市人民醫(yī)院收治的75例ACC患者作為研究對象，按照治療方法分為對照組(36例)與觀察組(36例)。對照組：男12例，女24例；年齡26～58歲，平均(42.03±6.57)歲；發(fā)病時間46～72 h，平均(59.01±5.31)h；結石直徑8～17 mm，平均(11.84±1.01)mm；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅲ級21例，Ⅳ級15例。觀察組：男13例，女26例；年齡27～59歲，平均(41.18±6.22)歲；發(fā)病時間45～71 h，平均(58.26±5.28)h；結石直徑8～16 mm，平均(12.03±1.03)mm；ASA分級為Ⅲ級20例，Ⅳ級19例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時間、結石直徑、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)滎陽市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合ACC診斷標準[3]；②無外科術禁忌；③保守治療3 d無效。(2)排除標準：①伴膽囊畸形、穿孔、壞疽；②伴其他急腹癥；③Mirizzi綜合征；④其他原因所誘發(fā)的膽囊炎。

1.3 手術方法對照組接受腹腔鏡膽囊切除術：常規(guī)消毒、鋪巾，取頭高腳低位，全身麻醉；常規(guī)建立氣腹，采用四孔法穿刺，探查腹腔結構，分離膽囊組織，夾閉膽囊動脈、膽囊管，切除膽囊取出，縫扎殘端。觀察組接受超聲介入聯(lián)合膽道鏡取石術：術前禁飲禁食12 h，常規(guī)消毒、鋪巾，左側臥位，在B超下觀察膽囊結構、結石大小、形態(tài)、部位等；在右側第7或8肋間隙穿刺，以6 F導管針自肝置入膽囊腔，回抽膽汁可順利抽出，提示置入成功，以注射器抽吸膽汁，適量注入生理鹽水以充盈膽囊；于右側肋緣下穿刺，以16 F導管針穿刺膽囊腔，取針芯，連接引流袋；超聲介入術7～10 d后，確認無出血、消化道瘺，實施膽道鏡取石術；術前12 h禁飲、禁食，術前30 min注射哌替啶(青海制藥廠有限公司，國藥準字H63020022)局部麻醉，采用超聲輔助，以16 G導管入膽囊腔，牽出16 F導管，于引流管口做0.5 cm切口，以18、20、22 F(1 F=0.33 mm)筋膜擴張器依次擴張竇道，置20 F擴張器外鞘，固定引流管，去除外鞘；竇道擴張3～7 d，確認無出血、消化道瘺，移除引流管；竇道插入膽道鏡，輔助取石鉗、碎石機、沖洗吸引等手段盡量取盡結石，置引流管，2 d后拔除。術后兩組均常規(guī)抗感染治療。

1.4 觀察指標

1.4.1手術情況 包括總手術用時、術中失血量、術后胃腸功能恢復時間及術后住院時間。

1.4.2手術效果 治愈：右上腹疼、嘔吐、發(fā)熱等癥狀、體征消失，結石全部排出，超聲示膽管壁厚度、透聲、毛糙等指標正常。有效：結石大部分或完全排出，右上腹疼、嘔吐、發(fā)熱等癥狀、特征緩解，超聲示膽管壁厚度、透聲、毛糙等指標至少1項正常。無效：右上腹疼、嘔吐、發(fā)熱等癥狀、特征未緩解，超聲示膽管壁厚度、透聲、毛糙等指標未恢復正常。治療總有效率為治愈率、有效率之和。

1.4.3并發(fā)癥 統(tǒng)計患者切口感染、腹瀉、黃疸等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結果

2.1 手術情況觀察組手術時間長于對照組，胃腸功能恢復時間、術后住院時間均短于對照組，術中失血量少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 療效對照組治愈24例，有效12例；觀察組治愈28例，有效11例。兩組治療總有效率均為100%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率觀察組切口感染1例；對照組切口感染1例，腹瀉2例，黃疸1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率[2.56%(1/39)]與對照組[11.11%(4/36)]比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.039，P=0.308)。

3 討論

ACC隨發(fā)病時間延長，腹腔粘連、水腫加重，手術難度增加，因此需盡早實施手術。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，越早對ACC患者實施麻醉，手術風險也越高，提倡發(fā)病72 h內實施手術治療[4]。

超聲介入聯(lián)合膽道鏡取石術中首先完成超聲介入術，盡量排出膽汁，可消除ACC誘發(fā)因素，同時注入生理鹽水充盈膽囊有抗感染的作用，與常規(guī)腹腔鏡切除術比較，此術式可迅速使膽囊降壓，緩解癥狀，待病情穩(wěn)定后再實施取石術，便于醫(yī)生探查、操作。李勇等[5]研究顯示，超聲介入聯(lián)合膽道鏡治療ACC可改善患者胃腸功能。本研究結果顯示，此手術方案除能減輕對患者胃腸功能影響外，還可進一步縮短術后住院時間，減少術中失血量，且手術總有效率為100%，可達常規(guī)術式治療效果。但本研究中觀察組手術時間較對照組長，可能是因保膽術操作精細，對醫(yī)生技術要求更高，加上此術式起步較晚，要求醫(yī)生需不斷積累臨床經(jīng)驗，提升操作技能。超聲介入聯(lián)合膽道鏡取石術切合ACC病理本質，有計劃分步驟實施，可減輕手術創(chuàng)傷，促進患者術后康復。近年來，隨著對膽囊功能認識的深入，膽囊不僅具有存儲膽汁的作用，還可調節(jié)膽汁成分，對胃腸消化吸收具有重要作用，切除后易引發(fā)腹瀉、反流性胃炎等并發(fā)癥發(fā)生風險[6]。本研究結果還顯示，觀察組僅出現(xiàn)1例術后切口感染，經(jīng)對癥治療后痊愈，未影響手術效果，且無腹瀉、黃疸等出現(xiàn)，說明超聲介入聯(lián)合膽道鏡取石術治療ACC安全性高，二者并發(fā)癥發(fā)生率比較無差異，可能與樣本量小有關。有研究報道，超聲介入聯(lián)合膽道鏡取石術還存在出血、膽汁漏等并發(fā)癥風險，B超輔助下穿刺置管經(jīng)皮、經(jīng)肝，肋間血管及肝組織出血風險較高，且炎癥水腫的膽囊壁受引流管刺激也存在出血風險[7]；若竇道形成不良，則易出現(xiàn)膽汁漏，特別是老年患者機體功能弱，創(chuàng)面愈合能力差，而超聲介入建立通道的意義是方便引流，防止引流管滑脫出現(xiàn)膽漏，預防竇道形成不良[8-9]。超聲介入聯(lián)合膽道鏡取石術要求操作醫(yī)生具備豐富的超聲介入經(jīng)驗，操作需輕柔，必要時輔助經(jīng)引流管膽道造影檢查。

綜上可知，超聲介入聯(lián)合膽道鏡取石術治療ACC效果確切，并發(fā)癥發(fā)生率低，能促進患者術后康復。