■文／戴偉

為確保談判藥品能夠滿足參保群眾的合理需求，今年4 月份，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委提出對談判藥品實行“雙通道”管理，通過定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店兩個渠道來保障談判藥品的供應(yīng)和使用。

“雙通道”并不是一個新詞。近年來，已有近20 個?。ㄊ校┑慕y(tǒng)籌地區(qū)開展了此項探索。國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)健委明確規(guī)定，不得以醫(yī)保總額預(yù)算、醫(yī)院藥品目錄數(shù)量限制及藥占比等為由，影響談判藥品的配備和使用。但到目前為止，仍然只有不到40%的談判藥品進(jìn)入醫(yī)院或藥店。

談判藥品進(jìn)不了醫(yī)院的主要原因，一是由于藥品自身的特殊性。是否能夠進(jìn)醫(yī)院，起決定性的因素首先在于臨床治療對藥品的需求程度。通常治療適應(yīng)癥廣，臨床需求迫切的藥品配備率高。談判藥品的需求總量少，可以通過臨時采購來應(yīng)對。另外大型綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各自配備的藥品種類有較大差別，且每個醫(yī)院都有自己的重點(diǎn)?？疲c之相關(guān)不大的藥品自然不感興趣。二是藥品零加成后，藥品從盈利變成了成本，醫(yī)院不會因為一種藥品的價格從天價降到“地板價”就必然購進(jìn)。三是藥品適應(yīng)癥方面，談判藥品往往是新藥、特藥，藥品的說明書對適應(yīng)癥界定很嚴(yán)格，醫(yī)保在談判準(zhǔn)入時，強(qiáng)調(diào)用藥的精準(zhǔn)性，對適應(yīng)癥的限定更窄?；颊叩牟∏閰s復(fù)雜多樣，醫(yī)生會擔(dān)心，因用藥與適應(yīng)癥不一致，可能導(dǎo)致醫(yī)保拒付。如果一個政策出臺后，僅少數(shù)人違規(guī)，說明政策是合理有效的；如果大多數(shù)人出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，說明該政策需要調(diào)整。

隨著診斷相關(guān)分組付費(fèi)方式（DRG）的推進(jìn)，醫(yī)院會擔(dān)心醫(yī)保在測算權(quán)重時，采用的是前3 年的歷史數(shù)據(jù)。談判藥品沒有歷史參照數(shù)據(jù)，因此該病種的權(quán)重與現(xiàn)階段統(tǒng)計數(shù)據(jù)會有出入，這將直接影響醫(yī)院的收入。同時，DRG 會考慮治療方式、疾病嚴(yán)重程度及資源消耗等因素。單純性用藥，其技術(shù)含量不高，即使費(fèi)用高，權(quán)重也不會高。這也造成醫(yī)院使用談判藥品的積極性不高。

談判藥品在藥店的使用也不理想，主要原因包括以下幾點(diǎn)：一是談判藥品的價格相對透明，藥店和醫(yī)院賣同一個價格，醫(yī)院雖是零差率，但國家通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格等給予政策補(bǔ)助。而藥店卻沒有補(bǔ)助渠道，利潤空間小，經(jīng)營積極性不高。二是需要輸注的談判藥品，即使在“雙通道”藥店取藥，輸注也較難解決，有的醫(yī)院因擔(dān)心院外藥品的質(zhì)量得不到保證，明確不接受院外藥品進(jìn)院輸注。三是部分談判藥品需要冷鏈，儲存條件高，增加了藥店的成本。四是部分省市“雙通道”藥店報銷比例低于院內(nèi)比例，患者自付費(fèi)用較高。

雖然“雙通道”政策的出發(fā)點(diǎn)很好，但有一點(diǎn)不能忽視。我們在制定政策時，依然是用行政指令的方式，直接干預(yù)醫(yī)院的服務(wù)行為，忽略了醫(yī)院在市場經(jīng)濟(jì)的環(huán)境下，供需雙方的需求多樣性。我們要用市場經(jīng)濟(jì)思維來看待當(dāng)前醫(yī)藥市場的行為導(dǎo)向，因勢利導(dǎo)，建立滿足供需雙方利益的共贏機(jī)制，要讓醫(yī)院和藥店有利可圖。對醫(yī)院，要即時結(jié)算談判藥品的采購費(fèi)用，甚至可以預(yù)付。對藥店，允許其根據(jù)市場的需求定價。同時，鼓勵商業(yè)健康保險對特殊藥品，通過“再保險”的方式介入，實現(xiàn)談判藥品供應(yīng)保障機(jī)制的多元化。

醫(yī)保部門也要提高精細(xì)化管理水平。一是科學(xué)確定進(jìn)入“雙通道”管理的藥品名單，保證政策公平性；二是加強(qiáng)用藥安全，特別是注射劑型的用藥管理，嚴(yán)厲打擊利用藥店渠道的騙保行為；三是通過專業(yè)電子平臺建設(shè)、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”等方式提高患者購藥便捷性；四是發(fā)揮各類市場主體作用，引導(dǎo)各方良性參與競爭，共同提供藥品保障服務(wù)?！?/p>