寧政辦〔2021〕82號(hào)

各縣、區(qū)人民政府，市政府各局、委、辦：

現(xiàn)將《西寧市推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合工作實(shí)際，認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。

西寧市人民政府辦公室

2021年11月22日

西寧市推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實(shí)施方案

為加快推進(jìn)我市醫(yī)療保障基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保基金”）監(jiān)管制度體系改革，全面提升醫(yī)保基金監(jiān)管能力，嚴(yán)守基金安全紅線(xiàn)，根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）、省政府辦公廳印發(fā)的《青海省推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》（青政辦〔2021〕43號(hào)）精神，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會(huì)精神，堅(jiān)決落實(shí)黨中央國(guó)務(wù)院決策部署和省委省政府、市委市政府工作要求，加快構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護(hù)社會(huì)公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進(jìn)我市醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

二、主要目標(biāo)

到2025年，基本建成與醫(yī)療保障制度相匹配的基金監(jiān)管制度體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查審核、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，推進(jìn)我市醫(yī)療保障事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。

三、工作任務(wù)

（一）明確職責(zé)，健全多層次的基金監(jiān)管責(zé)任體系

1．完善黨建工作機(jī)制。堅(jiān)持和加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，不斷完善我市醫(yī)保黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制。加強(qiáng)衛(wèi)生健康部門(mén)、市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)、醫(yī)療保障部門(mén)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)黨組織建設(shè)，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，筑牢監(jiān)管底線(xiàn)。完善公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)人員，特別是主要負(fù)責(zé)人監(jiān)督約束機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)其履行政治責(zé)任、基金監(jiān)管責(zé)任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問(wèn)責(zé)。推進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)藥機(jī)構(gòu)黨組織建設(shè)，建立健全社會(huì)辦醫(yī)藥機(jī)構(gòu)黨建工作管理體制，堅(jiān)持黨的建設(shè)與醫(yī)?；鸨O(jiān)管同步推進(jìn)。（責(zé)任單位：市衛(wèi)生健康委，市市場(chǎng)監(jiān)管局、市醫(yī)保局、各縣區(qū)政府）

2．強(qiáng)化政府監(jiān)管責(zé)任。壓實(shí)縣區(qū)政府屬地管理責(zé)任和監(jiān)管職責(zé)，充分發(fā)揮政府在法治建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導(dǎo)作用，健全完善由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)為召集人，市醫(yī)保局、市公安局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委、市審計(jì)局、市稅務(wù)局、市市場(chǎng)監(jiān)管局、各縣區(qū)政府參加的聯(lián)席會(huì)議制度，加強(qiáng)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，信息共享。開(kāi)展基金監(jiān)管及重大案件查處工作，強(qiáng)化醫(yī)療保障部門(mén)基金監(jiān)管主體責(zé)任，落實(shí)相關(guān)部門(mén)協(xié)同監(jiān)管責(zé)任。（責(zé)任單位：各縣區(qū)政府）

3．壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)責(zé)任。明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為落實(shí)本機(jī)構(gòu)基金監(jiān)管工作第一責(zé)任人。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保基金使用內(nèi)部管理制度，由專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)或?qū)＃妫┞毴藛T負(fù)責(zé)醫(yī)保基金使用管理工作，建立健全考核評(píng)價(jià)體系。組織開(kāi)展醫(yī)?；鹣嚓P(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)?；鹗褂们闆r，及時(shí)糾正醫(yī)保基金使用不規(guī)范行為。積極支持和推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，充分發(fā)揮其在制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律方面的優(yōu)勢(shì)和作用。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要自覺(jué)履行行業(yè)自律公約，接受醫(yī)保監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局，市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局）

（二）創(chuàng)新方式，健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管制度體系

4．健全基金監(jiān)督檢查制度。完善日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。統(tǒng)籌市、縣二級(jí)監(jiān)管力量，明確檢查對(duì)象、重點(diǎn)、內(nèi)容、程序及處罰標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范啟動(dòng)檢查條件、檢查方式和工作流程，多形式開(kāi)展監(jiān)督檢查。完善抽查清單、健全檢查人員名錄庫(kù)。規(guī)范執(zhí)法權(quán)限、程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)。推行“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管，隨機(jī)抽取檢查對(duì)象、選派執(zhí)法檢查人員、及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)檢查情況。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局，市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局、各縣區(qū)政府）

5．實(shí)施全面智能監(jiān)控制度。依托國(guó)家及全省統(tǒng)一的醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用和部門(mén)間信息交換，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息管理系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。建立事前提醒預(yù)防、事中監(jiān)管控制、事后核查追責(zé)的全流程監(jiān)管體系。對(duì)定點(diǎn)零售藥店全面實(shí)施“云藥店”網(wǎng)絡(luò)智能監(jiān)控，有效規(guī)范零售藥店經(jīng)營(yíng)行為。針對(duì)欺詐騙保行為特點(diǎn)，不斷完善藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，完善智能監(jiān)控規(guī)則。推進(jìn)異地就醫(yī)、購(gòu)藥即時(shí)線(xiàn)上結(jié)算。開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷(xiāo)存實(shí)時(shí)管理。實(shí)現(xiàn)以大數(shù)據(jù)應(yīng)用為基礎(chǔ)，全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局，市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局）

6．健全綜合監(jiān)管機(jī)制。完善部門(mén)間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管機(jī)制。推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制。對(duì)查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門(mén)要按照法律法規(guī)規(guī)定和職責(zé)權(quán)限，對(duì)有關(guān)單位和個(gè)人從嚴(yán)從重處理。醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格監(jiān)督檢查、執(zhí)業(yè)藥師管理、規(guī)范藥品經(jīng)營(yíng)行為。審計(jì)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計(jì)，督促相關(guān)部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，持續(xù)關(guān)注各類(lèi)欺詐騙保問(wèn)題，并及時(shí)移送相關(guān)部門(mén)查處。公安部門(mén)負(fù)責(zé)依法查處打擊各類(lèi)欺詐騙保等犯罪行為，對(duì)移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開(kāi)展偵查。其他有關(guān)部門(mén)按照職責(zé)做好相關(guān)工作。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局，市公安局、市審計(jì)局、市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局）

7．完善社會(huì)監(jiān)督制度。建立信息披露制度，定期向社會(huì)公告醫(yī)保基金收入、支出和結(jié)余情況，醫(yī)保目錄及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等信息，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。完善醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督。完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，進(jìn)一步拓展暢通舉報(bào)電話(huà)、來(lái)信來(lái)訪(fǎng)等投訴舉報(bào)渠道，規(guī)范舉報(bào)處理流程，實(shí)行舉報(bào)查實(shí)必獎(jiǎng)，及時(shí)足額兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)政策，加強(qiáng)舉報(bào)人隱私保護(hù)。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算予以保障。鼓勵(lì)新聞媒體監(jiān)督，通過(guò)新聞發(fā)布會(huì)、媒體通氣會(huì)等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。

（責(zé)任單位：市醫(yī)保局，市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市稅務(wù)局、各縣區(qū)政府）

8．建立信用管理制度。依托國(guó)家及全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，建立醫(yī)保領(lǐng)域信用管理制度，開(kāi)展醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)和積分管理，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果、綜合績(jī)效考評(píng)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理等相結(jié)合，加強(qiáng)對(duì)誠(chéng)信行為的鼓勵(lì)和對(duì)失信行為的懲戒。依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒，將有關(guān)信息通過(guò)“信用中國(guó)（青海西寧）”網(wǎng)站和青海醫(yī)保信息系統(tǒng)集中向社會(huì)公示。

（責(zé)任單位：市醫(yī)保局，市社會(huì)信用體系建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位）

（三）多措并舉，協(xié)同全面推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管

9．開(kāi)展醫(yī)保領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治。綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)厲查處欺詐騙保行為。加強(qiáng)行政監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦行為。對(duì)欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個(gè)人，依照聯(lián)合懲戒相關(guān)規(guī)定實(shí)施處罰；對(duì)情節(jié)特別嚴(yán)重的，由衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)依法作出停業(yè)整頓、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)（營(yíng)業(yè)）資格、從業(yè)限制等處罰；對(duì)涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局，市衛(wèi)生健康委、市公安局、市市場(chǎng)監(jiān)管局、各縣區(qū)政府）

10．加大經(jīng)辦協(xié)議管理力度。采取集體談判協(xié)商機(jī)制同定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守法律法規(guī)、落實(shí)醫(yī)療保障政策、財(cái)務(wù)管理制度等納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議內(nèi)容。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、財(cái)務(wù)管理及費(fèi)用控制等指標(biāo)與考核評(píng)價(jià)。健全完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理和退出機(jī)制。運(yùn)用綜合手段強(qiáng)化基金支出的審查、稽核，建立基金績(jī)效考核機(jī)制，從源頭加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局，市衛(wèi)生健康委）

11．開(kāi)展醫(yī)?；痫w行檢查。在不事先告知的情況下，市級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r開(kāi)展飛行檢查。各縣區(qū)醫(yī)保部門(mén)積極主動(dòng)配合市級(jí)醫(yī)保部門(mén)，落實(shí)飛行檢查后續(xù)處理工作。通過(guò)飛行檢查，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員欺詐騙保行為的高壓態(tài)勢(shì)，形成醫(yī)保基金監(jiān)管示范效應(yīng)。各級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)要積極參與醫(yī)保基金飛行檢查，不斷規(guī)范醫(yī)療行為。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局，市衛(wèi)生健康委、各縣區(qū)政府）

12．推進(jìn)政府購(gòu)買(mǎi)基金監(jiān)管服務(wù)。借助社會(huì)力量，有效開(kāi)展基金監(jiān)管。通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式，積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。定期聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。通過(guò)建立和完善政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)制度，提升監(jiān)管的專(zhuān)業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性，筑牢基金監(jiān)管防線(xiàn)。服務(wù)費(fèi)用列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算予以保障。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局，市財(cái)政局、各縣區(qū)政府）

13．以DRG改革推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)。推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)改革。在醫(yī)保基金總額預(yù)算“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基礎(chǔ)上，推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)工作，健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。建立健全公開(kāi)平等的談判協(xié)商機(jī)制、合理適度的激勵(lì)機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。不斷提高醫(yī)保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線(xiàn)，提升醫(yī)?？茖W(xué)化、精細(xì)化、信息化管理服務(wù)水平。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局，各縣區(qū)政府）

14．落實(shí)醫(yī)?；疬\(yùn)行分析制度。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、研判、預(yù)警和處理，健全醫(yī)保基金運(yùn)行分析機(jī)制。每年在全市開(kāi)展不少于2次的醫(yī)保基金安全評(píng)估工作，加強(qiáng)醫(yī)保基金績(jī)效管理，牢固樹(shù)立績(jī)效觀念，積極開(kāi)展基金管理綜合績(jī)效評(píng)價(jià)工作，落實(shí)績(jī)效管理責(zé)任，強(qiáng)化績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用，建立科學(xué)、合理的基金績(jī)效評(píng)價(jià)管理體系，提升基金使用效益。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局，市財(cái)政局、市稅務(wù)局）

15．持續(xù)推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)改革落地。加大對(duì)集中帶量采購(gòu)中選藥品采購(gòu)和使用情況的監(jiān)督，加強(qiáng)對(duì)采購(gòu)平臺(tái)交易各環(huán)節(jié)的監(jiān)管，實(shí)行集中帶量采購(gòu)中選藥品及醫(yī)用耗材費(fèi)用由醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。集中帶量采購(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)保結(jié)余資金，經(jīng)考核合格后，按一定比例獎(jiǎng)補(bǔ)給市屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。引導(dǎo)市屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用藥品和醫(yī)用耗材，督促市屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行藥品、醫(yī)用耗材線(xiàn)上采購(gòu)，鼓勵(lì)定點(diǎn)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店自愿參與。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局，市衛(wèi)生健康委、市財(cái)政局、市市場(chǎng)監(jiān)管局）

16．統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障相關(guān)制度改革。深化醫(yī)保支付方式改革，嚴(yán)格總額控費(fèi)管理，積極推行按病組（種）付費(fèi)和按床日付費(fèi)、人頭付費(fèi)改革，控制住院次均費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。建立醫(yī)保待遇和醫(yī)保政務(wù)服務(wù)清單，統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦服務(wù)流程，明確基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界。強(qiáng)化統(tǒng)籌地區(qū)基金監(jiān)管主體責(zé)任，優(yōu)化監(jiān)管工作基礎(chǔ)。深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，加快推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)服務(wù)，降低檢查檢驗(yàn)費(fèi)用，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，科學(xué)合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我發(fā)展能力。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局，市衛(wèi)生健康委、市財(cái)政局、市市場(chǎng)監(jiān)管局、各縣區(qū)政府）

17．加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查能力保障。建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強(qiáng)醫(yī)?；饳z查能力建設(shè)，加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)及人員法治培訓(xùn)，強(qiáng)化技術(shù)手段。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責(zé)邊界，加強(qiáng)工作銜接，建立健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，強(qiáng)化內(nèi)部權(quán)力制約制衡機(jī)制，壓實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽核審查等工作責(zé)任。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局，各縣區(qū)政府）

18．強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)紀(jì)監(jiān)督。建立健全醫(yī)療保障部門(mén)向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)問(wèn)題線(xiàn)索移交、信息反饋、聯(lián)合辦案等工作機(jī)制，嚴(yán)肅查處欺詐騙保行為。對(duì)涉及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公職人員涉嫌欺詐騙取醫(yī)?；鸬膯?wèn)題線(xiàn)索，及時(shí)移交同級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)“一案雙查”。對(duì)醫(yī)療保障部門(mén)監(jiān)管不到位，有案不查、有問(wèn)題線(xiàn)索不移交等失職瀆職行為，以及內(nèi)外勾結(jié)、為違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充當(dāng)“保護(hù)傘”等違紀(jì)違法行為，嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé)。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局，市衛(wèi)生健康委、各縣區(qū)政府）

四、工作要求

19．加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)人民政府要充分認(rèn)識(shí)推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的重要性，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一部署、協(xié)調(diào)推進(jìn)。醫(yī)療保障部門(mén)要將醫(yī)?；鸢踩ぷ髯鳛楫?dāng)前醫(yī)保工作的首要職責(zé)，切實(shí)履行醫(yī)保監(jiān)管主體責(zé)任，相關(guān)部門(mén)依法履行相應(yīng)職責(zé)，要加強(qiáng)信息互通，實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)響應(yīng)，推進(jìn)綜合監(jiān)管工作協(xié)同發(fā)展，一體推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

20．建立工作機(jī)制。各級(jí)人民政府要建立激勵(lì)問(wèn)責(zé)機(jī)制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核。要強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，積極主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處問(wèn)題，對(duì)欺詐騙保行為零容忍，公開(kāi)曝光典型案件。切實(shí)落實(shí)監(jiān)管職責(zé)，做好工作銜接，確保人員到位、責(zé)任到位、措施到位。

21．積極宣傳引導(dǎo)。各地各部門(mén)要大力宣傳加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的重大意義，結(jié)合實(shí)際，創(chuàng)新監(jiān)管方式方法。動(dòng)員社會(huì)各方共同推進(jìn)監(jiān)管體系改革，營(yíng)造全社會(huì)重視、關(guān)心和支持改革的良好氛圍。要加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，及時(shí)發(fā)布打擊欺詐騙保成果，宣傳先進(jìn)典型，引導(dǎo)相關(guān)機(jī)構(gòu)和參保人增強(qiáng)法治意識(shí)，自覺(jué)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>

本方案自2021年12月1日起施行，有效期至2026年11月30日。