青政辦〔2021〕79號

各市、自治州人民政府，省政府各委、辦、廳、局：

《青海省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》已經(jīng)省政府第91次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

青海省人民政府辦公廳

2021年11月4日

青海省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法

第一章 總則

第一條為進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）精神，結(jié)合我省實際，制定本實施辦法。

第二條本辦法適用于參加我省職工醫(yī)保的職工（含退休、退職人員）以及參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員。

第三條本辦法所稱職工醫(yī)保門診共濟保障機制包括職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌（以下簡稱普通門診）、職工醫(yī)保門診慢性病特殊病費用統(tǒng)籌（以下簡稱門診慢特?。⒒踞t(yī)療保險門診特殊藥品使用（以下簡稱特殊藥品）、職工醫(yī)保個人賬戶（以下簡稱個人賬戶）。

第四條全省統(tǒng)一職工醫(yī)保門診共濟保障政策。

第五條遵循的基本原則：

（一）堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權(quán)益。

（二）堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接，逐步實現(xiàn)改革目標(biāo)。

（三）堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉(zhuǎn)換。

（四）堅持因地制宜，在整體設(shè)計基礎(chǔ)上，從省情實際出發(fā)，積極探索增強職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。

第二章 普通門診

第六條參保人員一個自然年度內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)和定點零售藥店購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)的費用，由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：

（一）普通門診待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）普通門診每人每年最高支付限額：4.2%、4.5%繳費人員500元；6%、6.5%繳費人員1200元；10%繳費人員2000元。

2021年普通門診費用由個人賬戶予以保障；2022年按以上最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)的50%支付；2023年起按以上最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)支付。

（三）普通門診支付比例：在三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，在職職工支付比例為50%，退休人員支付比例為60%；在二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和定點零售藥店購藥的，在職職工支付比例為60%，退休人員支付比例為70%。

第七條普通門診政策隨經(jīng)濟社會發(fā)展，基金運行情況進行動態(tài)調(diào)整。

第八條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)和定點零售藥店購藥發(fā)生的普通門診費用跨省直接結(jié)算時，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等按本規(guī)定執(zhí)行。

第九條參保人員省外就醫(yī)未直接結(jié)算的，在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)和定點零售藥店購藥發(fā)生的普通門診費用，可憑相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷，執(zhí)行參保地目錄和支付政策。

第十條參保人員享受普通門診和門診慢特病待遇有交叉時，優(yōu)先享受門診慢特病待遇。住院期間不再享受普通門診和門診慢特病待遇。

第三章 門診慢特病

第十一條門診慢特病政策繼續(xù)按省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委印發(fā)的《關(guān)于進一步完善基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病政策的通知》（青醫(yī)保局發(fā)〔2020〕164號）執(zhí)行，并結(jié)合統(tǒng)籌基金運行情況，逐步拓展門診慢特病病種范圍。

第十二條逐步將部分治療周期長、對健康損害大、費用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展，比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。

第十三條不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。

第四章 特殊藥品

第十四條醫(yī)保特殊藥品指國家談判藥品和《青海省基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》中抗腫瘤靶向藥品，并實施動態(tài)調(diào)整。

第十五條特殊藥品實行定醫(yī)療機構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師和定零售藥店的“三定”管理。

第十六條參保患者在定點醫(yī)療機構(gòu)門診使用或定點零售藥店購買的特殊藥品費用，按開具處方責(zé)任醫(yī)師所在定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)級別的住院政策規(guī)定納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報付，不設(shè)起付線。

第十七條推進特殊藥品通過定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道供應(yīng)保障的“雙通道”管理機制，提高談判藥品的可及性。

第十八條門診慢特病用藥與特殊藥品有交叉時，執(zhí)行特殊藥品政策。特殊藥品門診與住院政策不得同時享受。

第五章 個人賬戶計入

第十九條在職職工個人繳納的2%全部計入本人個人賬戶。

第二十條統(tǒng)賬結(jié)合繳費的在職職工由單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶的額度，以及參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員由統(tǒng)籌基金計入個人賬戶的額度，按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一） 2021年，按原政策規(guī)定計入個人賬戶。

（二）2022年，按原政策規(guī)定的50%計入個人賬戶。

（三）2023年起，不再計入個人賬戶，全部計入統(tǒng)籌基金。

第二十一條退休人員由統(tǒng)籌基金計入個人賬戶的具體比例：

（一）2021年，按原政策規(guī)定計入個人賬戶。

（二） 2022年，按原政策規(guī)定的50%計入個人賬戶。

（三）2023年起，退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為2021年全省基本養(yǎng)老金平均水平的2%。

第二十二條調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

第六章 個人賬戶使用范圍

第二十三條個人賬戶可以用于本人及其配偶、父母和子女的醫(yī)療保障。

第二十四條個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。

第二十五條個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。

第二十六條個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工大額醫(yī)療費用補助的個人繳費。

第二十七條個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

第七章 個人賬戶使用管理

第二十八條個人賬戶是為參保人員設(shè)立的醫(yī)療保險專用賬戶，用于記錄、存儲個人賬戶基金。

第二十九條個人賬戶按照《財政部關(guān)于印發(fā)〈社會保險基金財務(wù)制度〉的通知》（財社〔2017〕144號）有關(guān)規(guī)定計息。個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

第三十條個人賬戶由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)單獨列賬，單獨核算，實行收支兩條線管理，做好收支信息統(tǒng)計。

第三十一條各統(tǒng)籌地區(qū)不得擅自開通個人賬戶提現(xiàn)功能。參保人員因出國定居、死亡等特殊原因，經(jīng)申請可將個人賬戶基金劃轉(zhuǎn)給個人或繼承人。

第三十二條參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的，個人賬戶原則上隨其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。

第三十三條參保人員終止醫(yī)保關(guān)系的，用人單位或管理單位須及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報，逾期造成個人賬戶基金損失的，由用人單位或管理單位承擔(dān)。

第三十四條參保人員可根據(jù)家庭成員的醫(yī)療需求，申請設(shè)立（變更、取消）家庭成員共享個人賬戶，建立共濟關(guān)系。具體經(jīng)辦規(guī)程由省級醫(yī)保經(jīng)辦部門另行制定。

第八章 服務(wù)管理

第三十五條將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。

第三十六條完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制：

（一）對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合的辦法。

（二）對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費。

（三）對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

（四）科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

第三十七條探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

第三十八條通過完善門診慢特病管理措施，做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，促進有序就醫(yī)格局形成，協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。

第三十九條完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，將門診醫(yī)療服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容。

第四十條加快全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺在全省落地應(yīng)用，全面實現(xiàn)門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。

第九章 監(jiān)督管理

第四十一條不斷健全完善醫(yī)保管理和服務(wù)，創(chuàng)新醫(yī)療保障制度運行機制，有效引導(dǎo)醫(yī)療資源進一步合理利用，確?；鸱€(wěn)健運行，有效發(fā)揮醫(yī)療保障功能。

第四十二條嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。

第四十三條建立健全對個人賬戶基金全過程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶基金支出、結(jié)算等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的審核。

第四十四條加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸷侠硎褂玫谋O(jiān)督管理，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

第四十五條建立健全基金安全防控機制，確保基金穩(wěn)健可持續(xù)運行。不斷創(chuàng)新門診就醫(yī)和服務(wù)管理，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，積極引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)。

第十章 附則

第四十六條本實施辦法由省醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。

第四十七條本實施辦法自2021年12月1日起實施。