李冰 ，賈俊香，李東元

1.廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院（廈門(mén)市婦幼保健院）麻醉科，福建廈門(mén) 361000；2.武平縣婦幼保健院麻醉科，福建龍巖 364300

妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）是指在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常，是一種常見(jiàn)的妊娠期疾病。目前對(duì)妊娠糖尿病發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，其可能與2 型糖尿病發(fā)病機(jī)制相似。而妊娠是一種多種激素參與特殊復(fù)雜的生理過(guò)程，妊娠糖尿病主要表現(xiàn)為糖耐量減退及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，胰島素降糖作用在妊娠晚期較早期明顯減弱[1]。妊娠糖尿病孕婦，在妊娠以前可能已經(jīng)存在胰島素抵抗，但其代償機(jī)制使自身血糖保持在了正常范圍。然而在妊娠中晚期，由于人體胎盤(pán)催乳素和雌激素，以及孕激素等抵抗胰島素的作用不斷增強(qiáng)，就可能加重胰島素抵抗，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦血糖不斷升高。研究顯示糖尿病患者自主神經(jīng)病變可能與胰島素抵抗相關(guān)，在糖尿病前期——即空腹血糖受損(impairedfastingglucose, IFG)和糖耐量減退(impairedglucosetolerance, IGT)時(shí)，即可出現(xiàn)；自主神經(jīng)功能紊亂又可減弱人體對(duì)低血壓的迅速代償[2]。孕晚期產(chǎn)婦行椎管內(nèi)麻醉后低血壓發(fā)生率較高，與正常妊娠相比，妊娠糖尿病產(chǎn)婦對(duì)于低血壓的代償能力是否受損仍然有待探索。此前的研究中，常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)中血壓監(jiān)測(cè)多采用無(wú)創(chuàng)袖帶測(cè)壓方法間斷測(cè)量，較難發(fā)現(xiàn)一過(guò)性低血壓，該研究采用的新型無(wú)創(chuàng)連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)（CNAP TMMonitor 500）進(jìn)行連續(xù)實(shí)時(shí)血壓監(jiān)測(cè)更易于發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)中的低血壓[3]。方便選取該院2017 年12 月—2018 年12 月收治擇期單胎剖宮產(chǎn)孕婦56 例行擇期椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)的妊娠期糖尿病產(chǎn)婦，和與之相匹配的血糖正常產(chǎn)婦進(jìn)行對(duì)照研究，對(duì)比兩組產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉后血壓的動(dòng)態(tài)變化，以期對(duì)臨床妊娠糖尿病產(chǎn)婦圍術(shù)期管理進(jìn)行指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究通過(guò)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，方便選取該院收治的擇期單胎剖宮產(chǎn)孕婦56 例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA 1 級(jí)或2 級(jí)；②單胎妊娠；③患者于該次妊娠前無(wú)高血壓病、腎臟或心血管疾病史；④患者無(wú)凝血功能異常、無(wú)腰椎結(jié)構(gòu)異常、無(wú)中樞神經(jīng)疾病、無(wú)皮膚感染灶； ⑤在該次妊娠期間未服任何已知可能干擾糖代謝的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②合并肝腎、心臟等重大疾病者；③妊娠前糖尿病患者；④術(shù)中或術(shù)后失血量＞500 mL 者。

為避免CNAP 測(cè)量偏差，剔除4 例因焦慮過(guò)度移動(dòng)手指以及嚴(yán)重寒顫的產(chǎn)婦，最終獲得病例資料56例，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū)。其中G 組28 例為GDM 產(chǎn)婦，C 組28 例為選擇的符合納入標(biāo)準(zhǔn)并與對(duì)應(yīng)G 組產(chǎn)婦產(chǎn)次完全相同、年齡±1 歲、OGTT 值正常的產(chǎn)婦。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（n=28）

1.2 GDM 診斷和治療

孕24～28 周行75 g 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest，OGTT），空腹血糖、服糖后 1 h 和 2 h血糖正常值應(yīng)分別低于 5.1 mmol/L、10.0 mmol/L 和8.5 mmol/L，任何一項(xiàng)血糖值等于或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為GDM。GDM 治療：參照《2014 年妊娠合并糖尿病診治指南》，由產(chǎn)科醫(yī)生制定，從健康教育、飲食管理、營(yíng)養(yǎng)分配、三餐的能量控制范圍和運(yùn)動(dòng)量等方面對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)。糖尿病孕婦經(jīng)飲食 治療3～5 d 后，測(cè)定24 h 末梢血糖 （血糖輪廓試驗(yàn)）。如果空腹或餐前血糖≥5.3 mmol/L，或餐后 2 h 血糖＞6.7 mmol/L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過(guò)妊娠期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。

1.3 方法

所有產(chǎn)婦常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)晨禁食水。入室監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度（SpO2）、無(wú)創(chuàng)連續(xù)血壓（CNAPTM Monitor 500）、心電圖（ECG）、尿量，開(kāi)放外周靜脈通路，輸注羥乙基淀粉 130/0.4（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20103246）約 400 mL，開(kāi)始行椎管內(nèi)麻醉操作，患者取左側(cè)臥膝胸位，選取L3～4間隙穿刺，成功后蛛網(wǎng)膜下腔注入等比重0.5%羅哌卡因 （注冊(cè)證號(hào) H20140763）10～12 mg，硬膜外腔留置導(dǎo)管。麻醉平面在T3～6。平臥后手術(shù)床左側(cè)傾斜 30°。當(dāng)連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓低于90 mmHg，以去氧腎上腺素 （批號(hào)07180801）1 μg/kg 靜脈注射，重復(fù)使用直至血壓正常，并快速補(bǔ)充膠體液。術(shù)中持續(xù)靜脈輸注乳酸林格氏液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20051995）和羥乙基淀粉，晶膠比例 1∶1。

表2 兩組產(chǎn)婦血壓值比較[（±s）,mmHg]

表2 兩組產(chǎn)婦血壓值比較[（±s）,mmHg]

時(shí)間點(diǎn)T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBP（mmHg）DBP(mmHg)G 組（n=28） C 組（n=28） G 組（n=28） C 組（n=28）t 值P 值125.6±17.1 128.2±14.1 99.5±17.4 99.7±18.5 101.2±18.8 102.5±16.1 118.2±15.5*116.7±18.2 118.6±18.0 100.5±15.6 102.2±16.3 103.7±13.6 110.2±14.4 115.2±16.2 1.958 2.222 0.226 2.575 0.570 2.721 1.355 0.046 0.031 0.822 0.008 0.571 0.087 0.077 76.5±11.8 78.3±10.6 60.5±12.4 62.1±9.2 65.3±10.1 66.3±14.2 70.2±11.5 72.8±12.7 72.7±12.5 66.5±11.7 67.6±10.8 68.1±13.6 70.0±12.8 72.3±11.9 t 值 P 值2.003 2.032 2.201 2.051 1.804 2.056 1.503 0.033 0.039 0.021 0.045 0.049 0.022 0.069

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間； 無(wú)創(chuàng)連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓（CNAPTM Monitor 500），并記錄術(shù)前 24 h（T0）、入室(T1)、腰麻后(T2)、胎兒取出時(shí)（T3）、胎兒取出后 5 min(T4)、胎兒取出后 10 min(T5)、以及手術(shù)結(jié)束后（T6）的SBP、DBP、HR；同時(shí)記錄并觀察低血壓（血壓低于術(shù)前24 h 基礎(chǔ)血壓的20%診斷為低血壓）持續(xù)時(shí)間（t）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

兩組產(chǎn)婦血壓組間比較，T0、T1 時(shí)點(diǎn) G 組 SBP 和DBP 均高于 C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而椎管內(nèi)麻醉后的 T2、T3、T5 時(shí)點(diǎn) G 組血壓低于 C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 低血壓發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間

低血壓定義為收縮壓降低超過(guò)基礎(chǔ)值20%的情況下，G 組21 例出現(xiàn)低血壓，低血壓發(fā)生率約75.0%；C組12 例出現(xiàn)低血壓，低血壓發(fā)生率為42.9%。兩組低血壓發(fā)生率比較，G 組低血壓發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5.976，P＜0.05）。兩組產(chǎn)婦低血壓持續(xù)時(shí)間比較，G 組產(chǎn)婦低血壓持續(xù)時(shí)間為（26.5±5.7）min，比 C 組（12.8±2.1 ）min 時(shí)間長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.934，P＜0.05）。

3 討論

該試驗(yàn)采用無(wú)創(chuàng)連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù) （CNAP TM Monitor 500）對(duì)產(chǎn)婦血壓進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，其原理為血管卸載技術(shù)。此監(jiān)測(cè)技術(shù)已得到相關(guān)研究的評(píng)估[3]，顯示出與有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果的一致性，并且在剖腹產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉中，特別是對(duì)于發(fā)生低血壓時(shí)，CNAP 能夠監(jiān)測(cè)到91%低血壓的發(fā)生率，而傳統(tǒng)的示波法血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)只能監(jiān)測(cè)到55%低血壓的發(fā)生，其監(jiān)測(cè)結(jié)果相比于傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的結(jié)果更為可靠。而其無(wú)侵入性操作，更為產(chǎn)婦所接受。

根據(jù)不同研究中對(duì)于低血壓的定義和研究方法不同，剖腹產(chǎn)腰麻阻滯交感神經(jīng)導(dǎo)致低血壓的發(fā)生率高達(dá)30%～95%[4]，其他一些與低血壓相關(guān)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、眩暈的發(fā)生率接近25%[5]。而胎兒也會(huì)因?yàn)樽訉m血流減少出現(xiàn)缺氧進(jìn)而產(chǎn)生潛在并發(fā)癥，如Apgar評(píng)分較低、酸中毒等，甚至還有影響仍然未知。低血壓發(fā)生的主要原因是由于腰麻后，麻醉平面內(nèi)的腹部肌肉松弛，失去對(duì)子宮的支撐作用，子宮壓迫了腹腔內(nèi)的靜脈，導(dǎo)致下腔靜脈回流出現(xiàn)障礙，使得盆腔以及下肢充血，回心血流減少，心臟前負(fù)荷下降，導(dǎo)致低血壓。同時(shí)腰麻時(shí)交感神經(jīng)纖維被阻滯，阻滯平面以下的外周血管緊張性降低，小動(dòng)脈擴(kuò)張，周?chē)茏枇ο陆?，容量血管血流淤積，使回心血量進(jìn)一步減少，血壓進(jìn)一步下降[6]。該試驗(yàn)將低血壓定義為收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值20%，兩組產(chǎn)婦在腰麻后T2 時(shí)點(diǎn)、胎兒取出后T3、T4、T5 時(shí)點(diǎn)血壓均明顯降低。

俸如泉[7]應(yīng)用傳統(tǒng)的血壓監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行試驗(yàn)，觀察到胰島素抵抗指數(shù)更高的肥胖GDM 孕婦低血壓發(fā)生率（25%）高于胰島素抵抗指數(shù)低對(duì)照組（12%），然而其研究并沒(méi)有對(duì)比觀察無(wú)GDM 產(chǎn)婦的術(shù)中血壓變化。在該試驗(yàn)中，相較于血糖正常的C 組術(shù)中低血壓的發(fā)生率(54.3%)，G 組低血壓發(fā)生率更高(73.7%)；且 G 組低血壓持續(xù)的時(shí)間更長(zhǎng)，平均 (26.5±5.7)min，長(zhǎng)于C 組的(12.8±2.1)min。該試驗(yàn)采用CNAP 進(jìn)行連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)，可以看出其對(duì)低血壓的探測(cè)敏感度顯著提高。而GDM產(chǎn)婦的術(shù)中低血壓發(fā)生率高于血糖正常產(chǎn)婦，分析其原因可能如下： 心臟自主神經(jīng)病變是糖尿病的并發(fā)癥之一，已有研究顯示[2]，即使只是糖尿病前期患者就已經(jīng)存在自主神經(jīng)功能障礙。鏈脲霉素誘導(dǎo)的糖尿病在大鼠的早期研究中發(fā)現(xiàn)，心臟迷走神經(jīng)末梢遞質(zhì)已減少，表明心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的損害在血糖調(diào)節(jié)初始受損時(shí)就已經(jīng)存在[8]。研究證明[9]糖尿病心臟自主神經(jīng)功能障礙患者在麻醉誘導(dǎo)和維持期間容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的現(xiàn)象。對(duì)擇期行眼科手術(shù)的糖尿病患者血流動(dòng)力學(xué)研究的結(jié)果顯示[10]，糖尿病患者在麻醉誘導(dǎo)期間心率和血壓下降程度更大，并且在誘導(dǎo)結(jié)束后這些指標(biāo)增加的幅度較小。此外研究發(fā)現(xiàn)35%DM 患者在術(shù)中需要血管升壓藥，而對(duì)照組只有5%需要。因而研究認(rèn)為糖尿病患者麻醉狀態(tài)下存在心血管不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)。有研究者[11]提出了自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)失衡的幾種機(jī)制： ①糖尿病患者的自主神經(jīng)對(duì)麻醉誘導(dǎo)所致的靜脈回流減少、血管張力降低、心肌收縮能力減弱等變化的代償性反射降低； ②存在自主神經(jīng)功能障礙的患者，麻醉對(duì)其自主神經(jīng)功能的抑制作用更為顯著； ③自主神經(jīng)功能障礙可能影響麻醉對(duì)心血管功能的間接作用。

如前所述，GDM 發(fā)病機(jī)制與2 型糖尿病發(fā)病機(jī)制相似，隨著懷孕的進(jìn)展，由于孕婦胎盤(pán)催乳素以及雌孕激素等作用，導(dǎo)致組織對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗，進(jìn)而機(jī)體對(duì)胰島素需求量增加。在絕大多數(shù)妊娠中需求仍能得到滿足，胰島素的供需平衡得以維持。GDM 產(chǎn)婦通常在妊娠的中晚期出現(xiàn)胰島素抵抗占據(jù)主導(dǎo)地位，孕婦就會(huì)出現(xiàn)高血糖，這樣的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)大部分會(huì)隨著妊娠的終止迅速結(jié)束。研究者認(rèn)為，GDM 是一種糖尿病前期狀態(tài)，高達(dá)70%具有GDM 病史的婦女在妊娠后10年內(nèi)發(fā)展為2-DM[12]。因而GDM 產(chǎn)婦也可存在糖尿病患者早期自主神經(jīng)功能紊亂。兩項(xiàng)研究對(duì)妊娠中晚期的GDM 孕婦自主神經(jīng)功能進(jìn)行了分析，對(duì)孕晚期GDM和糖耐量正常孕婦的夜間心率變異性和血漿去甲腎上腺素濃度進(jìn)行了對(duì)比，兩組之間總心率變異性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，全部正常竇性心搏間期標(biāo)準(zhǔn)差在GDM 組低于糖耐量正常孕婦組，盡管兩組之前的絕對(duì)去甲腎上腺素值不存在差異，仍然可以得出GDM 患者心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減弱的結(jié)論[13]；另一研究在妊娠中期至產(chǎn)后2～3 個(gè)月期間，取坐位或仰臥位對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行自主神經(jīng)功能測(cè)試，發(fā)現(xiàn)GDM 確實(shí)影響了自主神經(jīng)功能[14]。此假設(shè)有待于后續(xù)進(jìn)一步研究的驗(yàn)證。

該試驗(yàn)結(jié)果還顯示，腰麻前的T0、T1 時(shí)點(diǎn)，G 組產(chǎn)婦的基礎(chǔ)血壓高于C 組，從胡雅瓊[15]研究結(jié)果可以知道GDM 產(chǎn)婦確實(shí)更容易患上高血壓。該研究可得出類(lèi)似的結(jié)果，將對(duì)照組與觀察組產(chǎn)次和年齡嚴(yán)格匹配，從而消除了二者對(duì)血壓和妊娠高血壓發(fā)生率的影響，因此所觀察到的兩組血壓值差異在很大程度上反映了GDM本身的影響。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，使用高分辨超聲檢查妊娠期糖尿病、糖耐量異常孕婦及正常孕婦的肱動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)GDM 孕婦更易合并有內(nèi)皮功能異常，其發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常孕婦，且與患者血糖水平呈正相關(guān)，表明GDM 和妊娠期高血壓關(guān)系密切[16]。

綜上所述，GDM 產(chǎn)婦術(shù)前基礎(chǔ)血壓高于血糖正常產(chǎn)婦；椎管內(nèi)麻醉后，低血壓的發(fā)生率明顯高于正常產(chǎn)婦，且低血壓持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。妊娠期糖尿病產(chǎn)婦施行椎管內(nèi)麻醉時(shí)，麻醉醫(yī)生更應(yīng)掌握好藥物劑量、濃度、注藥速度以防止麻醉平面過(guò)高，同時(shí)注意補(bǔ)液及升壓藥物的使用，以避免嚴(yán)重的低血壓事件及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。有助于指導(dǎo)麻醉醫(yī)生在圍術(shù)期更好的做到精細(xì)化管理，維持妊娠糖尿病產(chǎn)婦的循環(huán)穩(wěn)定。