葛禛禛

航空總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100012

我國老年人口位居世界首位，老年人群的醫(yī)療保健任重而道遠(yuǎn)。良好的營養(yǎng)狀況是老年患者疾病治療的保障。因此，對老年患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估，并及時(shí)給予營養(yǎng)支持至關(guān)重要。但目前尚無統(tǒng)一營養(yǎng)評估的金標(biāo)準(zhǔn)，且針對老年患者研究報(bào)道較少。故該研究回顧性分析2019 年1 月—2020 年1 月航空總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科74 例年齡≥70 歲老年住院患者的臨床病歷資料，對營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risks screening 2002，NRS2002） 及傳統(tǒng)營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)體質(zhì)指數(shù) （body mass index，BMI）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）和血清白蛋白（serum albumin，Alb）3 種傳統(tǒng)營養(yǎng)評估方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較不同方法的一致性。并分析存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良患者相關(guān)疾病，并對營養(yǎng)支持治療方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。旨在全面提高對老年患者營養(yǎng)狀況的關(guān)注，針對營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高危人群采取有效干預(yù)措施，為臨床疾病治療提供依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析航空總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科74 例70 歲及以上住院老年患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥70歲的住院患者； ②具有完整病歷資料： 入院2 d 內(nèi)測BMI、Alb 及 Hb，并有 NRS2002 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不完整的患者。

1.2 方法

（1）統(tǒng)計(jì) NRS2002 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分：3 個(gè)部分評分總分 0～7 分。第1 部分為疾病嚴(yán)重程度評分0～3 分；第2 部分為營養(yǎng)狀況評分0～3 分； 第3 部分為年齡評分，≥70 歲為 1 分。若總評分＜3 分為營養(yǎng)正常，若總評分≥3 分則為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

（2）統(tǒng)計(jì)傳統(tǒng)營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)：①BMI 或 Alb：BMI＜18.5 為營養(yǎng)不良； 或不能獲得 BMI 但 Alb＜30 g/L 為營養(yǎng)不良。Hb：以男性 Hb＜120 g/L，女性 Hb＜110 g/L 為營養(yǎng)不良。

（3）針對有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，對該次入院主要診斷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解疾病分布特點(diǎn)。

（4）營養(yǎng)支持途徑包括腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）、腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）以及腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持，其中腸內(nèi)營養(yǎng)包括口服營養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplements，ONS）和管飼（tube feeding，TF）。查閱患者病案資料，統(tǒng)計(jì)患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、各種營養(yǎng)支持治療情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比(%)表示，各營養(yǎng)評估方法間的一致性使用Kappa 檢驗(yàn)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)患者的一般資料，該研究納入≥70 歲的患者共74 例。對入組患者NRS2002 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評分≥3 分患者共 38 例（51.4%）；評分＜3 分患者共 36 例（48.6%）。根據(jù) BMI 或 Alb 診斷為營養(yǎng)不良患者共21 例（28.4%）；以Hb 水平診斷營養(yǎng)不良患者共 31 例(41.9%)。

營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者主要疾病對于NRS2002 評分≥3分的38 例患者具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，進(jìn)行主要診斷統(tǒng)計(jì)分析，腫瘤17 例（44.74%）、慢性阻塞性肺疾病及肺炎11 例（28.95%）、消化系統(tǒng)疾?。ǔ[瘤外，如膽囊炎、消化道出血、腸梗阻等）3 例（7.89%），癡呆 5 例（13.15%），其他2 例占5.26%。

2.2 多種評估方法的一致性比較

各營養(yǎng)評估方法間的一致性使用Kappa 檢驗(yàn)分析，結(jié)果表明NRS2002 與Hb 對老年患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果具有中度一致性 （Kappa=0.554）。NRS2002 與 BMI/Alb 為標(biāo)準(zhǔn)診斷營養(yǎng)不良結(jié)果具有較差一致性（Kappa=0.182）。見表1。

表1 多種評估方法一致性比較

2.3 營養(yǎng)支持治療率

對于具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，接受腸內(nèi)或和腸外營養(yǎng)支持患者共36 例（94.74%）。其中僅腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者 19 例 （50.00%），僅腸外營養(yǎng)支持治療患者 6 例（15.79%），腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合治療患者 11 例（28.95%），僅 2 例（5.26%）患者放棄一切營養(yǎng)支持治療。針對腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，完全經(jīng)口進(jìn)食者18 例，占腸內(nèi)營養(yǎng)支持總?cè)藬?shù)60.00%； 經(jīng)鼻管飼者12 例，占40.00%。

3 討論

營養(yǎng)不良是指攝入不充足食物、體質(zhì)消瘦、體質(zhì)量下降、食欲差、不能滿足機(jī)體能量和蛋白質(zhì)所需等所導(dǎo)致營養(yǎng)低下狀態(tài)。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指營養(yǎng)和代謝狀況不佳影響疾病預(yù)后或術(shù)后臨床不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[1]。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良可導(dǎo)致老年人機(jī)體免疫功能降低、感染率增加[2]、手術(shù)切口延遲愈合[3]、組織器官萎縮[4]、認(rèn)知功能障礙、心情抑郁[5]，甚至失能，從而使住院時(shí)間、醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用、患病率、病死率增加[6-7]。因此，需對老年人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良進(jìn)行早期篩查和評估，從而進(jìn)行有效的干預(yù)[8]。這對提高老年人的健康水平和生活質(zhì)量，控制疾病的發(fā)生發(fā)展，以及降低醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)有積極的意義。

由中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)分會發(fā)起的中國住院患者營養(yǎng)狀態(tài)調(diào)查研究結(jié)果顯示，住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率超40[6]。該研究結(jié)果表明，采用NRS2002 評分篩選出70 歲及以上住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為51.4%，明顯高于上述研究。結(jié)果表明老年患者營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率增加，故更應(yīng)該關(guān)注老年住院患者的營養(yǎng)評估及營養(yǎng)支持。國外研究[9]發(fā)現(xiàn)，Hb 下降提示蛋白質(zhì)攝入不足，使?fàn)I養(yǎng)不良相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。老年住院患者營養(yǎng)不良類型多為蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良。雖Hb 檢測出營養(yǎng)不良幾率小于NRS2002，但是采用Hb 與NRS2002 兩種營養(yǎng)評估方法結(jié)果具有中等一致性，且Hb 檢測在臨床工作中簡便易行，可作為老年住院患者營養(yǎng)不良的篩查指標(biāo)之一。傳統(tǒng)的營養(yǎng)評估指標(biāo)BMI、Alb，其評估結(jié)果與NRS2002 結(jié)果比較一致性較差。但是這些指標(biāo)在臨床上操作容易，可與營養(yǎng)篩查表結(jié)合起來更全面反映機(jī)體營養(yǎng)狀況。

該研究表明，在篩查出存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年住院患者中，患腫瘤疾病比例高達(dá)44.74%。這與腫瘤患者機(jī)體代謝異常，大部分營養(yǎng)物質(zhì)被腫瘤細(xì)胞奪取和消耗有關(guān)[10]。此外，腫瘤細(xì)胞會刺激和誘導(dǎo)人體免疫細(xì)胞產(chǎn)生γ-干擾素、腫瘤壞死因子等，引起機(jī)體耗能增加、營養(yǎng)代謝異常，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤患者出現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良[11]。呼吸系統(tǒng)疾病合并營養(yǎng)不良發(fā)生率也較高，有研究[12]顯示營養(yǎng)不良是慢阻肺患者急性加重時(shí)肺功能下降的影響因素，并增加并發(fā)癥的發(fā)生幾率、延長住院時(shí)間，甚至增加病死率。阿爾茲海默癥患者可出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙，從而引起營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等，增加老年患者病死率。張曉娟等[13]研究結(jié)果共檢出有營養(yǎng)問題的阿爾茲海默癥患者235 例，占69.3%。除此之外，有研究[14]顯示，抑郁程度得分越高、日常活動能力越差以及收入越低，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)越大。這需臨床做好老年人群的健康管理，針對其發(fā)生營養(yǎng)不良的可控因素進(jìn)行積極干預(yù)。

營養(yǎng)支持主要途徑包括腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)，其中腸內(nèi)營養(yǎng)包括通過口服營養(yǎng)支持和通過管飼營養(yǎng)支持。老年人首選的營養(yǎng)方式是腸內(nèi)營養(yǎng)。在該研究中，對于有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，有94.74%患者得到營養(yǎng)支持，其中50.00%接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持，盡可能減少了營養(yǎng)不良對臨床結(jié)局發(fā)生不利影響。王穎等[15]的研究結(jié)果顯示早期營養(yǎng)支持治療老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭對疾病的康復(fù)具有良好的促進(jìn)作用，腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果更優(yōu)。李曼麗等[16]研究顯示對老年惡性腫瘤化療患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，患者的總蛋白、前白蛋白、白蛋白以及血紅蛋白指標(biāo)增高，且發(fā)生惡心嘔吐、腹瀉、肝功能損害等發(fā)生率降低。黃上萌等[17]研究顯示采用連續(xù)輸注泵進(jìn)行鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，可降低阿爾茲海默癥伴吞咽障礙患者出現(xiàn)胃食管反流、腹脹、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。及時(shí)評營養(yǎng)狀態(tài)，盡早施行個(gè)體化營養(yǎng)支持治療，有利于提高老年整體健康水平，改善疾病預(yù)后，從而提高老年患者生活治療。

綜上所述，老年住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良發(fā)生率高，NRS2002 比一般傳統(tǒng)檢測方法檢出率高。在具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年住院患者中，患腫瘤疾病比率高。需加強(qiáng)老年住院患者的營養(yǎng)篩查與評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良，盡早進(jìn)行營養(yǎng)支持與干預(yù)治療，改善患者疾病預(yù)后。