高爽

濟南市第一人民醫(yī)院急診科，山東濟南 250011

急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）是一種臨床上較為常用的急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)治療方法，這一治療方法能夠開通心外膜冠脈，降低患者病死率及再梗死率，但患者臨床治療過程中存在脫落的粥樣斑塊碎塊、脂質(zhì)、炎性物質(zhì)，會有再次激活血小板等風險，進而造成血栓形成等并發(fā)癥問題。氯吡格雷和阿司匹林能夠?qū)ρ装Y反應(yīng)和血小板活化起到一定的抑制作用，但常規(guī)的抗血小板聚集和抗凝血治療對于心肌微循環(huán)灌注治療效果較差。替羅非班是一種非肽類血小板膜糖蛋白(GP)1I b／Ⅲa 受體拮抗劑，能夠?qū)ⅱ騜／III a受體與纖維蛋白原結(jié)合的過程徹底阻斷，進而避免任何Ⅱb／Ⅲa 受體激活劑所致的血小板聚集問題。該研究方便選擇2018 年1 月—2019 年1 月確診并治療80 例AMI 患者，對其鹽酸替羅非班聯(lián)合冠脈介入術(shù)在急性心肌梗死（AMI）治療中的作用進行了分析。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇確診并治療80 例AMI 患者的臨床資料，男 44 例，女 36 例；年齡 59～79 歲，平均（67.4±11.2）歲；病變狹窄程度（67.4±11.3）×10-2。全部觀察對象均經(jīng)檢查確診為AMI，且對臨床研究過程完全知情，報備醫(yī)院倫理委員會。排除標準：①激發(fā)心臟破裂和心肌穿孔、具有嚴重的肝腎功能不全的患者； ②血壓高于180/110 mmHg 的患者；③有鹽酸替羅非班過敏史的患者，血小板減少史以及腦出血史的患者 。依據(jù)不同治療方法分為對照組和實驗組，其中，對照組40 例，男22 例，女18例；平均年齡（65.6±12.4）歲；病變狹窄程度（68.0±12.2）×10-2。實驗組 40 例，男 22 例，女 18 例；平均年齡（68.4±11.7）歲；病變狹窄程度（67.1±12.1）×10-2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對照組術(shù)前口服300 mg 氯吡格雷（國藥準字J2018 0029）和300 mg 阿司匹林腸溶片（國藥準字H20065051），手術(shù)過程中患者送入導(dǎo)管室實施皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)聯(lián)合支架術(shù)治療。實驗組術(shù)前口服300 mg 氯吡格雷和300 mg 阿司匹林腸溶片，同時，在3 min 內(nèi)依據(jù)10 g/kg 的標準推注負荷量鹽酸替羅非班，若患者存在腎功能異常問題，可適當酌減首次負荷量，并在24～36 h 時間內(nèi)按照 0.15 g/(kg·min)速度微量泵入藥物。同時口服75 mg 腸溶阿司匹林以及氯吡格雷治療，每天2次皮下注射低分子肝素。

1.3 觀察指標

①術(shù)后即刻TIMI 分級情況。TIM10 級指的是無前向灌注的閉塞遠端血管血流；TIMI1 級指的是有前向灌注的閉塞遠端血管血流，但未充盈遠端血管床；TIMI2級指的是病變遠端血管于至少3 個心動周期后才完全充盈；TIMI3 級指的是遠端血管于3 個心動周期后仍未完全充盈。②對比分析兩組觀察對象術(shù)后穿刺部位血腫、牙齦出血、上消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。③對比兩組患者手術(shù)治療前后PACI 和CD62P 等血小板活度情況。④對比分析兩組患者術(shù)后左室射血分數(shù)（LVEF）情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，進行t 檢驗，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后即刻TIMI 分級情況

實驗組90.0%以上患者術(shù)后即刻TIMI 分級結(jié)果為3 級，而對照組患者分級相對較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）見表1。

表1 兩組患者術(shù)后即刻TIMI 分級情況比較[n(%)]

2.2 患者并發(fā)癥發(fā)生情況

實驗組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 患者手術(shù)前后血小板活度情況

兩組觀察對象手術(shù)中治療前PACI 和CD62P 等血小板活度指標結(jié)果對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。實驗組患者手術(shù)治療后各項血小板活度指標結(jié)果均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后血小板活度情況比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后血小板活度情況比較（±s）

組別PACI手術(shù)前 手術(shù)后CD62P手術(shù)前 手術(shù)后實驗組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值18.3±2.4 18.3±2.3 0.000 1.000 8.2±1.4 11.2±1.7 8.615＜0.001 1.8±0.4 1.8±0.3 0.000 1.000 0.6±0.2 1.2±0.3 10.525＜0.001

2.4 患者術(shù)后左室射血分數(shù)

實驗組術(shù)后左室射血分數(shù)為（60.7±6.3）%，對照組后左室射血分數(shù)為（64.3±5.3）%，由此可見，實驗組患者術(shù)后左室射血分數(shù)明顯低于對照組，但兩組數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.434，P>0.05）。

3 討論

冠狀動脈部位出現(xiàn)的急性閉塞血流中斷現(xiàn)象臨床上稱為急性心肌梗死，患者出現(xiàn)該問題后，其局部心肌組織會發(fā)生缺血性壞死改變，進而出現(xiàn)心電圖改變、血清心肌酶升高、休克、心力衰竭以及有持久的胸骨后疼痛、心律失常等臨床表現(xiàn)[1-3]。AMI 患者常見危險因素包括大量飲酒、吸煙、便秘、暴飲暴食、寒冷刺激、激動以及過度疲勞等，大多數(shù)急性心肌梗死患者發(fā)病前可見典型前驅(qū)癥狀，包括原有心絞痛的患者疼痛程度加重且發(fā)作時間加長，或是繼往無心絞痛的患者突然發(fā)生長時間的心絞痛等[4-5]。

AMI 是一種心血管系統(tǒng)常見急重癥，臨床上通常將其分為ST 段抬高的心肌梗死和非ST 段抬高的心肌梗死(NSTEMI)兩類，隨著臨床研究的逐步深入以及冠狀動脈病變介入檢查技術(shù)的發(fā)展完善，臨床醫(yī)師對于其在AMI 治療中的重要作用更加關(guān)注和認可[6-7]。醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實，AMI 的主要誘發(fā)原因在于冠狀動脈粥樣硬化斑塊所致的血栓形成，所以，在AMI 患者的臨床治療過程中，抑制血栓形成對于治療效果的鞏固具有重要意義[8-9]。

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)常被用于急性心肌梗死（AMI）的治療，也是一種最為科學(xué)的再灌注治療方案，用于急性心肌梗死患者的治療，能夠促進其再灌注治療的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)心外膜大冠狀動脈血流的迅速恢復(fù)，改善心肌組織的灌注水平，緩解心肌再灌注損傷。因AMI 發(fā)病后可見斑塊破裂和血小板激活問題，這也是誘發(fā)血栓的主要危險因素，因PCI 治療過程中球囊、支架等手術(shù)設(shè)備會破壞患者正常的冠脈組織，并重新激活血小板，降低粘附、聚集和血栓形成等問題發(fā)生率。粥樣斑塊中的脂質(zhì)碎片、基質(zhì)成分、炎癥細胞、內(nèi)皮細胞等會對心肌微循環(huán)過程產(chǎn)生損害作用，進而影響心肌血流和心肌再灌注。

氯吡格雷、阿司匹林等均為臨床常用的抗血小板聚集藥物，配合抗缺血和肝素抗凝治療，能夠取得較為理想的效果，進而改善患者預(yù)后情況。氯吡格雷和阿司匹林能夠?qū)Χ姿嵯佘?ADP)和環(huán)氧化酶誘導(dǎo)血小板聚集的過程產(chǎn)生抑制作用，進而降低心肌缺血事件的發(fā)生率，然而，氯吡格雷和阿司匹林僅僅能夠?qū)⒀“寤罨囊粭l路徑阻斷，進而起到抗血小板聚集的作用，對于其他血小板活化通道卻無法達到理想的抑制作用[10-12]。

替羅非班是臨床常用的特異性高的非肽類血小板(GP)Ⅱb／Ⅲa 受體拮抗劑，有助于阻斷血小板聚集通路，能夠作用于精氨酸-甘氨酸-門冬氨酸序列占據(jù)血小板(GP)Ⅱb／Ⅲa 受體，并對血管假血友病、競爭性凝血因子介導(dǎo)等產(chǎn)生抑制作用，進而增加血栓風險。鹽酸替羅非班與阿司匹林、氯吡格雷以及肝素聯(lián)合治療，能夠全面阻斷血小板活化過程，抑制血小板中炎性因子的釋放，恢復(fù)正常的血管功能和血液流動租用，同時，急性心肌梗死患者接受鹽酸替羅非班治療，還有助于活化患者體內(nèi)的一氧化氮生物，促進血管內(nèi)皮功能改善。替羅非班半衰期為2 h，給藥后起效速度較快，能夠在5 min 內(nèi)對血小板聚集過程產(chǎn)生有效抑制，有效率高達96%，停藥后2～4 h 內(nèi)血小板功能會逐步恢復(fù)正常。而在AMI治療中應(yīng)用鹽酸替羅非班聯(lián)合冠脈介入術(shù)方案，有助于患者心肌功能的改善和恢復(fù)。替羅非班和肝素聯(lián)合治療急性心肌梗死，有助于降低出血等嚴重并發(fā)癥風險，促進心肌灌注功能恢復(fù)。在急性心肌梗死急診介入治療中應(yīng)用進口鹽酸替羅非班療效顯著、安全性高。替羅非班的主要不良反應(yīng)是出血和血小板減少，從以往的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果來看，替羅非班組和對照組均聯(lián)用三聯(lián)抗栓治療：阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素，結(jié)果顯示，聯(lián)用替羅非班有增加皮膚粘膜出血的傾向，但出血程度輕，發(fā)生輕度血小板減少癥停藥后即可消失與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示替羅非班安全有效。

該次醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實，實驗組90.0%以上患者術(shù)后即刻TIMI 分級結(jié)果為3 級，而對照組分級結(jié)果更低（P＜0.05）。實驗組并發(fā)癥風險僅為 10.0%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%（P>0.05）。實驗組患者手術(shù)治療后各項血小板活度指標結(jié)果相比對照組較低（P＜0.05）。實驗組患者術(shù)后左室射血分數(shù)明顯低于對照組，但兩組數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，急性心肌梗死患者接受鹽酸替羅非班聯(lián)合冠脈介入術(shù)治療，有助于患者心肌功能的改善和恢復(fù)，且治療后并發(fā)癥風險相對較低，有助于患者血小板活度的恢復(fù)和改善。