徐琳，張波

濟(jì)南市濟(jì)鋼醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東濟(jì)南 250101

肺炎是指由病毒、細(xì)菌等病原體引起的肺部感染，臨床癥狀表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、咳痰等癥狀，可通過空氣傳播，根據(jù)患病環(huán)境可分為社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)是與醫(yī)院獲得性肺炎。社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎是指在醫(yī)院外罹患肺實(shí)質(zhì)炎癥，其病因是由細(xì)菌感染引起肺部感染，常見細(xì)菌有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等，屬于呼吸系統(tǒng)疾病。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值 （neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR）是炎性標(biāo)志物，與社區(qū)獲得性肺炎患者的預(yù)后有關(guān)[1]，有學(xué)者認(rèn)為 NLR、血清降鈣素原（procalcitonin,PCT）對(duì)細(xì)菌性肺炎的鑒別具有一定價(jià)值[2]。平均血小板體積（mean platelet volume, MPV） 可以反應(yīng)血小板活化程度，其活化程度增加表示機(jī)體處于嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)中，與社區(qū)獲得性肺炎患者近期預(yù)后有關(guān)，對(duì)慢性阻塞性肺疾病鑒別具有診斷價(jià)值[3]。早期正確診斷、及時(shí)采用抗生素有效治療是治愈社區(qū)獲得性肺炎關(guān)鍵，因此該研究通過便利收集2016 年 10 月—2018 年10 月收治的173 例社區(qū)獲得性肺炎患者病歷資料，觀察細(xì)菌性與非細(xì)菌性感染患者NLR、PCT、MPV 水平，探討其對(duì)社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎患者診斷與鑒別的價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利收集該院收治的社區(qū)獲得性肺炎患者173 例的臨床資料，其中男 98 例，女 75 例，年齡 20～76 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床診斷、病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016 年版)》[4]；臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、肺部濕羅音等；X 線片表現(xiàn)為肺炎改變；病程＜1 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核、醫(yī)院獲得性肺炎、免疫性缺陷肺炎、肺部腫瘤患者；肺栓塞、肺水腫、肺不張、肺血管炎以及非感染性肺間質(zhì)性疾病者；先天性心臟病，肝、腎功能不全或有凝血功能障礙患者；患有慢性炎癥疾病者；近3 個(gè)月接受過類固醇類藥物治療；病例資料不全者；精神病、治療依從性差者。所有患者及其家屬均知情，并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料采集 患者入院后對(duì)其性別、年齡、臨床癥狀特點(diǎn)等基本情況進(jìn)行錄入。

1.2.2 血常規(guī)和血清PCT 指標(biāo)檢測 抽取患者入院治療前者清晨空腹靜脈血4～5 mL 置于抗凝管中，使用全自動(dòng)血液分析儀（XE-5000，日本Sysmex 公司）對(duì)血常規(guī)進(jìn)行檢測，其中包括WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、MPV。取 3 mL 靜脈血 3 500 r/min 離心10 min，取上清液，采用電化學(xué)免疫分析儀（e602 羅氏）檢測血清降鈣素原（PCT）水平。

1.2.3 細(xì)菌性肺炎標(biāo)準(zhǔn) [4]采集社區(qū)獲得性肺炎患者痰液送檢痰培養(yǎng)，若連續(xù)2 次痰培養(yǎng)結(jié)果為細(xì)菌陽性視為受試者為社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎，以此為分組標(biāo)準(zhǔn)，將173 例社區(qū)獲得性肺炎患者分為細(xì)菌組與非細(xì)菌組。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），采用 t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，采用二元Logistic 回歸分析確定NLR、MPV、PCT 的聯(lián)合診斷方程，采用受試者工作 特 征 曲線 （receiver operating characteristic curve,ROC）評(píng)價(jià)3 項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合的診斷價(jià)值，曲線下面積（area under curve, AUC）比較采用 Z 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

經(jīng)患者痰液培養(yǎng)結(jié)果顯示社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎患者113 例（細(xì)菌組），社區(qū)獲得性非細(xì)菌性肺炎患者60 例（非細(xì)菌組）；兩組患者年齡、性別比例、臨床癥狀比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 血常規(guī)指標(biāo)水平

兩組患者淋巴細(xì)胞數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；細(xì)菌組患者白細(xì)胞數(shù)目（WBC）、中性粒細(xì)胞數(shù)目、NLR、PCT、MPV 均明顯高于非細(xì)菌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 NLR、PCT、MPV 對(duì)社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎的診斷

采用應(yīng) ROC 曲線分析 NLR、PCT、MPV 對(duì)社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎患者的診斷預(yù)測價(jià)值，結(jié)果顯示NLR、PCT、MPV 的 AUC 面積依次為 0.763、0.814、0.717，截?cái)嘀捣謩e為 1.406、0.515、9.660；3 項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷預(yù)測的AUC 面積為0.915，顯著高于3 項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)診斷預(yù)測的AUC 面積（P＜0.05），見圖1、表3。

表2 兩組患者血常規(guī)指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組患者血常規(guī)指標(biāo)水平比較（±s）

組別WBC（×109/L） 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）NLR MPV（fL） PCT（ng/mL）細(xì)菌組（n=113）非細(xì)菌組（n=60）t 值P 值12.66±2.88 9.58±1.78 7.548＜0.001 7.24±0.87 4.69±0.59 20.342＜0.001 3.68±1.22 4.03±0.94 1.937 0.054 1.67±0.88 1.04±0.48 5.149＜0.001 10.28±1.76 9.25±1.65 3.743＜0.001 1.15±0.71 0.37±0.11 8.445＜0.001

圖1 NLR、PCT、MPV 對(duì)社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎診斷的ROC 曲線分析

表3 NLR、PCT、MPV 對(duì)社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎診斷ROC 曲線比較

3 討論

肺炎是肺泡、肺間質(zhì)、氣道發(fā)生的炎癥反應(yīng)，機(jī)體在感染、炎癥反應(yīng)以及損傷情況下，會(huì)使局部炎癥細(xì)胞活化并產(chǎn)生中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，發(fā)生相應(yīng)機(jī)體器官反應(yīng)。白細(xì)胞的主要功能是防衛(wèi)，以不同類型的白細(xì)胞參與機(jī)體的防御反應(yīng)，肺炎患者發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)包細(xì)胞含量增加。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞是白細(xì)胞的兩種類型，中性粒細(xì)胞具有變性運(yùn)動(dòng)、吞噬活動(dòng)的功能，其在血液非特異性免疫中具有重要作用，是機(jī)體抵抗病菌入侵的防衛(wèi)系統(tǒng)。中性粒細(xì)胞含有大量溶酶體酶，可以吞噬細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌以及組織碎片。機(jī)體內(nèi)中性粒細(xì)胞含量明顯降低時(shí)，機(jī)體的發(fā)生感染的機(jī)率明顯增加。淋巴細(xì)胞是免疫細(xì)胞大類型的統(tǒng)稱，參與機(jī)體特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)。

NLR 是中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值，韓丹等[5]研究認(rèn)為，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值有利于WBC 未升高的老年患者肺部細(xì)菌感染的診斷準(zhǔn)確率，同時(shí)還對(duì)老年患者肺部細(xì)菌感染治療預(yù)后有較好的評(píng)估價(jià)值。該研究結(jié)果顯示細(xì)菌組患者WBC、中性粒細(xì)胞數(shù)、NLR 均明顯高于非細(xì)菌組（P＜0.05），而兩組患者的淋巴細(xì)胞數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。尤其等[6]研究顯示細(xì)菌性肺炎患者的中性粒細(xì)胞數(shù)目以及中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞水平顯著高于病毒性肺炎患者。該研究結(jié)果與前人研究結(jié)構(gòu)有相同的趨勢，推測NLR 可能對(duì)社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎鑒別有一定的診斷價(jià)值。該研究通過ROC 曲線分析顯示，NLR 的ROC 曲線面積為 0.763，以 1.406 作為截?cái)嘀?，其診斷靈敏度為60.18%，表明NLR 對(duì)社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎有一定的診斷價(jià)值。

PCT 為降鈣素前肽物，在正常生理狀態(tài)下，降鈣素是由甲狀腺C 細(xì)胞合成，不會(huì)進(jìn)入血液，因此血液中的PCT 含量較低[7]。當(dāng)機(jī)體被細(xì)菌感染，發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞也能分泌PCT，導(dǎo)致血清中的PCT 含量增加，當(dāng)機(jī)體感染或炎癥受到控制時(shí)，血液中的 PCT 含量就會(huì)降低[8]。已有研究表明[9]，PCT 可以作為細(xì)菌感染的標(biāo)志性物質(zhì)，可以用于鑒別細(xì)菌感染與病毒性感染。PCT 水平監(jiān)測可以代表將軍管理策略，以限制不必要的抗菌治療[10]。Self 等[11]對(duì)社區(qū)獲得性肺炎患者住院PCT 水平進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)PCT 對(duì)細(xì)菌性肺炎陽性結(jié)果的敏感度為76.3%，Abers 等[12]也認(rèn)為PCT 可以作為確定肺炎病因的輔助指標(biāo)。該研究結(jié)果顯示細(xì)菌組患者體內(nèi)的PCT 水平顯著高于非細(xì)菌組患者，同時(shí)ROC 曲線面積為0.814，截?cái)嘀禐?.515，其靈敏度為73.45%，證實(shí)PCT 對(duì)社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎有較好鑒別診斷價(jià)值。

血小板是從骨髓成熟巨噬細(xì)胞胞漿脫落下來的小塊胞質(zhì)，在止血、炎癥及免疫過程中發(fā)揮著重要作用[13]。MPV 是常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以全血細(xì)胞計(jì)數(shù)測量，被認(rèn)為是血小板功能及激活標(biāo)志，其水平升高與疾病發(fā)病率及病死率增加相關(guān)。Gorelik 等[14]回顧性分析社區(qū)獲得性肺炎患者住院期間MPV 水平變化，結(jié)果顯示MPV水平增加提示會(huì)增加患者不良預(yù)后。何華云等[15]研究認(rèn)為多種炎性因子與血小板相關(guān)指標(biāo)聯(lián)合檢測能夠提高新生兒的細(xì)菌感染性敗血癥的診斷價(jià)值。劉元明等[16]研究認(rèn)為，NLR 與降鈣素原（PCT）聯(lián)合在肺結(jié)核、社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎鑒別的診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。該研究結(jié)果顯示NLR、PCT、MPV 聯(lián)合診斷預(yù)測的靈敏度高于其單獨(dú)診斷預(yù)測，3 者聯(lián)合可以提高社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎的鑒別價(jià)值。

綜上所述，NLR、PCT、MPV 對(duì)社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎具有一定的診斷鑒別價(jià)值，并且NLR、PCT、MPV 聯(lián)合可以提高社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎鑒別價(jià)值，可以作為臨床輔助檢查措施之一。