黃順德，李曉華，朱浩圖

(1.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，河南 鄭州 450000；2.鄭州市第六人民醫(yī)院肝病科，河南 鄭州 450000；3.中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院腫瘤科，廣東 深圳 518000)

慢性鼻竇炎為常見(jiàn)疾病，全球發(fā)病率約為4%～10%，鼻息肉是其常見(jiàn)并發(fā)癥[1]；CRSwNP臨床主要表現(xiàn)為鼻塞、鼻腔分泌物增多、嗅覺(jué)阻礙等，嚴(yán)重威脅患者身心健康[2]。手術(shù)為治療該疾病的主要方法，鼻內(nèi)鏡下治療CRSwNP因具有疼痛程度輕等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為臨床主要治療手段，但臨床目前對(duì)鼻內(nèi)鏡術(shù)下病變中鼻甲的處理方法尚未達(dá)成一致?；诖?，本研究選取我院94例CRSwNP患者，通過(guò)觀察患者鼻腔功能、生活質(zhì)量的變化，探討鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院94例CRSwNP患者(2017-02～2019-02)，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組各47例。對(duì)照組女21例，男26例，年齡37～59歲，平均(48.13±5.28)歲，病程1～7年，平均(4.05±1.36)年，臨床分型：23例Ⅰ型、16例Ⅱ型、8例Ⅲ型；觀察組女20例，男27例，年齡35～59歲，平均(47.09±5.68)歲，病程1～7年，平均(4.11±1.25)年，臨床分型：24例Ⅰ型、13例Ⅱ型、10例Ⅲ型。兩組一般資料(性別、年齡、臨床分型)均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)鼻竇CT等影像學(xué)檢查確診；均為單側(cè)病變；鼻內(nèi)鏡檢查顯示鼻黏膜息肉樣變或鼻息肉；無(wú)鼻竇囊性纖維化；無(wú)免疫性疾??；無(wú)先天性失嗅；擬行手術(shù)治療；知情本研究并簽署同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻竇腫瘤；術(shù)前2個(gè)月內(nèi)接受藥物治療；嚴(yán)重感染；鼻部明顯過(guò)敏；哮喘病史；鼻腔手術(shù)史；顱內(nèi)病變導(dǎo)致嗅覺(jué)異常；手術(shù)禁忌證。

1.3 方法

兩組術(shù)前均使用抗菌藥物抗感染。

1.3.1 觀察組：接受鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術(shù)治療。仰臥位，使用丁卡因-腎上腺素棉片，收縮患者嗅裂、下鼻甲、鼻道等組織，鼻內(nèi)鏡直視下，切除鉤突，促使病變鼻竇開(kāi)放，擴(kuò)大篩泡，至篩竇，清除膿液、病變組織，擴(kuò)大額竇口，至正常狀態(tài)。對(duì)于中鼻甲下緣低于下鼻甲附著緣者，處理下緣，促使下鼻甲與下緣附著緣平齊，之后摘除中鼻道息肉組織；對(duì)于鼻甲病變者，可縱行切開(kāi)中鼻甲，然后切除息肉病變。

1.3.2 對(duì)照組：接受鼻內(nèi)鏡下中鼻甲部分切除術(shù)治療。術(shù)前操作及鉤突就篩泡處理操作同觀察組，區(qū)別在于術(shù)中實(shí)施中鼻甲部分切除，對(duì)于中鼻甲難以保留者，可完全咬除中鼻甲、息肉，但需保留根部。兩組均使用膨脹海綿、納西棉填塞止血，術(shù)后48h將填塞取出，抗生素預(yù)防感染時(shí)間為3d，每天使用生理鹽水沖洗鼻腔，并定時(shí)清理鼻腔淤血、分泌物，間隔時(shí)間為2d，以便確保鼻腔通暢。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組手術(shù)效果。優(yōu)：臨床癥狀完全消失，鼻內(nèi)鏡檢查顯示竇口完全開(kāi)放，未發(fā)現(xiàn)膿性分泌物，鼻腔黏膜呈上皮化。良：臨床癥狀明顯改善，鼻內(nèi)鏡檢查顯示竇口開(kāi)放良好，可見(jiàn)肉芽組織，且竇腔黏膜完整愈合，但伴有少量膿性分泌物。差：臨床癥狀改善不顯著，鼻內(nèi)鏡檢查顯示鼻腔黏連、息肉形成。(2)比較兩組術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20量表評(píng)分(SNOT-20評(píng)分)[3]，總分0～60分，得分與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。(4)比較兩組術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月Lund-kennedy評(píng)分[4]，總分0～20分，得分越低表示鼻黏膜形態(tài)越好。(5)比較兩組并發(fā)癥，包括創(chuàng)面出血、鼻腔干燥、鼻腔黏連等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療效果

術(shù)后2個(gè)月，觀察組27例優(yōu)、18例良、2例差；對(duì)照組18例優(yōu)、20例良、9例差。兩組手術(shù)優(yōu)良率對(duì)比，觀察組95.74%(45/47)較對(duì)照組80.85%(38/47)高(χ2=5.045，P=0.025)。

2.2 SNOT-20評(píng)分、Lund-kennedy評(píng)分

術(shù)前，兩組SNOT-20評(píng)分、Lund-kennedy評(píng)分對(duì)比，無(wú)顯著差異(P>0.05)；術(shù)后2個(gè)月，與對(duì)照組對(duì)比，觀察組SNOT-20評(píng)分、Lund-kennedy評(píng)分較低(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組SNOT-20評(píng)分、Lund-kennedy評(píng)分對(duì)比分)

2.3 并發(fā)癥

觀察組出現(xiàn)1例鼻腔干燥、1例鼻腔黏連，并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%(2/47)；對(duì)照組出現(xiàn)1例創(chuàng)面出血、2例鼻腔干燥、1例鼻腔黏連，并發(fā)癥發(fā)生率為8.51%(4/47)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，無(wú)顯著差異(χ2=0.178，P=0.673)。

3 討論

CRSwNP采用藥物治療雖可達(dá)到一定的治療效果，但對(duì)于保守治療無(wú)效者，臨床主張通過(guò)手術(shù)治療。受到鼻腔內(nèi)空間相對(duì)狹窄、鼻竇位置較為特殊影響，傳統(tǒng)手術(shù)雖然治療效果確切，但會(huì)加劇損傷黏液纖毛系統(tǒng)，導(dǎo)致鼻腔功能減退或消失，且創(chuàng)傷較大、術(shù)中失血量較多，術(shù)后易出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的面部麻木、腫脹等，影響預(yù)后。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，鼻內(nèi)鏡逐漸廣泛應(yīng)用于鼻腔疾病的治療，且因具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、安全性高等特點(diǎn)，逐漸成為推廣術(shù)式。

鼻內(nèi)鏡下中鼻甲部分切除術(shù)利用鼻內(nèi)鏡放大、分辨率高、多角度、導(dǎo)光性強(qiáng)、術(shù)野清晰等作用，在通過(guò)狹窄鼻腔、鼻道結(jié)構(gòu)后，可至傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)法達(dá)到區(qū)域，徹底清除病灶組織，促進(jìn)患者鼻腔、鼻竇黏膜形態(tài)、功能恢復(fù)，緩解患者臨床癥狀[5]。但對(duì)于中鼻甲是否保留臨床仍存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，中鼻甲是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的關(guān)鍵解剖標(biāo)志，也是鼻道、鼻竇口天然屏障，可維持其正常生理功能，需盡可能保留[6,7]。但也有學(xué)者認(rèn)為，保留中鼻甲可增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，導(dǎo)致嗅裂區(qū)黏膜水腫，增加二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且鼻內(nèi)鏡下鼻甲成形術(shù)能最大限度避免術(shù)腔形成肉芽，加速患者康復(fù)[8]。同時(shí)，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，鼻甲成形術(shù)可盡量避免術(shù)腔肉芽生成，促進(jìn)鼻腔生理功能恢復(fù)[9]。本研究結(jié)果觀察組術(shù)后2個(gè)月手術(shù)優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)，也說(shuō)明CRSwNP患者接受鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術(shù)治療效果更好。

CRSwNP屬于慢性化膿性炎癥，可累及多個(gè)鼻竇，引起鼻塞、頭痛、嗅覺(jué)障礙等，造成鼻腔功能異常，降低生活質(zhì)量[10]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后2個(gè)月，Lund-kennedy評(píng)分、SNOT-20評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。表明，鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術(shù)能有效改善患者鼻黏膜形態(tài)，有助于減少患者鼻氣道阻力，改善鼻腔功能，促進(jìn)生活質(zhì)量提高。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，無(wú)顯著差異(P>0.05)，說(shuō)明，鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術(shù)治療CRSwNP并發(fā)癥少。

綜上，鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術(shù)治療CRSwNP，效果顯著，能有效改善鼻黏膜形態(tài)，提高生活質(zhì)量，且并發(fā)癥少。