路夢文

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 洛陽 471000)

重度顱腦損傷(STBI)常采用手術(shù)治療，但術(shù)后易引起顱內(nèi)感染，影響顱腦神經(jīng)功能，殘死率較高[1]。臨床多采用萬古霉素、碳青霉烯類抗生素如美羅培南等高效、高靈敏度抗生素類藥物靜滴治療，但由于人體血腦屏障的存在，腦組織內(nèi)難以達(dá)到持久、有效殺菌濃度，且易出現(xiàn)皮疹、腹瀉等不良反應(yīng)[2]。鞘內(nèi)注射萬古霉素、美羅培南可明顯提高腦組織抗菌藥物濃度，提高療效[3]。本研究選取我院STBI術(shù)后顱內(nèi)感染患者70例，旨在探討碳青霉烯類抗生素、萬古霉素不同用藥途徑的治療效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院STBI術(shù)后顱內(nèi)感染患者70例(2018-05～2019-10)，按照用藥途徑不同分為兩組，27例采用靜滴給藥為靜滴組，43例在靜滴組基礎(chǔ)上采用腰椎穿刺鞘內(nèi)給藥為雙途徑組。靜滴組男14例，女13例；年齡29～68歲，平均(45.62±7.89)歲；原發(fā)?。?7例腦出血，2例腦外傷，8例腦內(nèi)腫瘤。雙途徑組男22例，女21例；年齡30～70歲，平均(48.10±8.10)歲；原發(fā)病：25例腦出血，5例腦外傷，13例腦內(nèi)腫瘤。兩組基線資料(性別、年齡、原發(fā)病)均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均行過顱腦手術(shù)；均經(jīng)CT等頭顱影像學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、血常規(guī)檢查確診為顱內(nèi)感染：術(shù)后體溫>38.5℃，蛋白質(zhì)含量>0.45g/L，糖定量<2.2mmol/L，腦脊液微黃、渾濁、有絮狀物，且其中白細(xì)胞計數(shù)>500×106/L。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)惡性腫瘤；嚴(yán)重肝腎功能不全；腰椎穿刺禁忌證；凝血功能障礙；癲癇大發(fā)作史；呼吸功能衰竭；哺乳或妊娠期女性；對本研究藥物過敏。

1.3 方法

兩組均給予美羅培南(山東羅欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163392)、萬古霉素(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065148)。

1.3.1 靜滴組： 采用靜滴給藥，萬古霉素2g/次，3次/d；美羅培南1g/次，2次/d。

1.3.2 雙途徑組： 在靜滴組基礎(chǔ)上采用腰椎穿刺鞘內(nèi)給藥，行腰大池穿刺置管引流術(shù)，流出腦脊液后，推注萬古霉素20mg，采用2mL 0.9%氯化鈉沖洗導(dǎo)管，推注美羅培南20mg，2次/d。兩組均連續(xù)用藥14d。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn)

嘔吐、高熱、感覺障礙等癥狀消失，病原菌、腦脊液檢查均恢復(fù)正常為痊愈；癥狀消失，病原菌、腦脊液檢查中有1項未恢復(fù)正常為顯效；癥狀、病原菌、腦脊液檢查均有所改善為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚至惡化為無效。痊愈、顯效、有效計入總有效。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)療效。(2)治療前、治療3d后、治療5d后兩組腦脊液白細(xì)胞計數(shù)、蛋白質(zhì)含量，行腰椎穿刺抽取腦脊液40～50mL，采用全自動特定蛋白分析儀(貝克曼庫爾特Immage800)檢測白細(xì)胞計數(shù)、蛋白質(zhì)定量。(3)治療前、治療3d后、治療5d后血清降鈣素原水平，抽取2mL清晨空腹肘關(guān)節(jié)靜脈血，以3000r/min的速度離心5min，離心半徑為10cm，分離得到血清，采用全自動熒光免疫分析儀(生物梅里埃bioMerieux)檢測。(4)兩組不良反應(yīng)(腹瀉、放射性疼痛、瘙癢、霉菌性口腔炎)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效

雙途徑組總有效率88.37%高于靜滴組66.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效對比n(%)

2.2 白細(xì)胞計數(shù)、蛋白質(zhì)含量、降鈣素原

治療前兩組白細(xì)胞計數(shù)、蛋白質(zhì)含量、降鈣素原比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3d后、治療5d后雙途徑組白細(xì)胞計數(shù)、蛋白質(zhì)含量、降鈣素原低于靜滴組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腫瘤細(xì)胞活力指標(biāo)比較

2.3 不良反應(yīng)

雙途徑組1例腹瀉、1例瘙癢，靜滴組2例腹瀉、2例放射性疼痛、2例瘙癢、1例霉菌性口腔炎。雙途徑組不良反應(yīng)發(fā)生率4.65%(2/43)低于靜滴組25.93%(7/27)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.936，P=0.026)。

3 討論

顱內(nèi)感染是STBI術(shù)后常見并發(fā)癥，多由于顱腦組織暴露時間過長，導(dǎo)致細(xì)菌感染，常發(fā)生于術(shù)后3～7d，伴有腦膜刺激征陽性、意識障礙、發(fā)熱等，治療不及時會威脅患者生命安全，臨床需采取積極有效措施治療[4，5]。

美羅培南屬于廣譜碳青霉烯類抗生素，易穿透多種細(xì)菌細(xì)胞壁，結(jié)合青霉素結(jié)合蛋白，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，對頭孢菌素酶、青霉素酶穩(wěn)定，對大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌均有殺滅、抑制作用[6]。萬古霉素能抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成同時改變細(xì)菌細(xì)胞膜通透性，阻止細(xì)菌RNA合成，對葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌殺滅作用較強(qiáng)[7]。臨床常規(guī)采用靜滴美羅培南、萬古霉素時，雖能透過血-腦脊液屏障，但難以達(dá)到清除細(xì)菌濃度，需較大劑量，易影響患者肝腎功能。魯增等[8]學(xué)者研究表明，鞘內(nèi)注射羅培南聯(lián)合萬古霉素對顱內(nèi)感染療效顯著，安全性高?；诖耍狙芯坎捎醚荡┐糖蕛?nèi)給藥，結(jié)果顯示雙途徑組總有效率88.37%高于靜滴組66.67%，治療3d后、治療5d后雙途徑組白細(xì)胞計數(shù)、蛋白質(zhì)含量、降鈣素原低于靜滴組(P<0.05)。腰椎穿刺置管引流可持續(xù)少量低速引流腦脊液，緩慢降低顱內(nèi)壓，并減少蛛網(wǎng)膜下腔、腦室炎癥因子及病原微生物，降低細(xì)菌數(shù)及白細(xì)胞總數(shù)，從而減輕腦膜刺激征癥狀[9]。同時，鞘內(nèi)注射可經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔直接給藥至感染病灶處，快速達(dá)到有效抑菌濃度，控制顱內(nèi)感染，提高療效。降鈣素原水平可直接反映感染嚴(yán)重程度，感染程度與其呈正相關(guān)，鞘內(nèi)注射抗生素藥物可降低降鈣素原水平，控制感染[10]。上述結(jié)果表明，雙途徑給藥能有效提高治療效果，減輕患者感染癥狀。此外，本研究中雙途徑組不良反應(yīng)發(fā)生率4.65%低于靜滴組25.93%(P<0.05)。通過鞘內(nèi)注射能減少頻繁給藥所致創(chuàng)傷，減少不良反應(yīng)。

綜上所述，碳青霉烯類抗生素、萬古霉素采用腰椎穿刺鞘內(nèi)給藥治療STBI術(shù)后顱內(nèi)感染療效顯著，能減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腦脊液代謝，控制感染情況，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。