徐杰文，楊碧青，李巧薇

(番禺區(qū)中心醫(yī)院腦卒中中心 ，廣東 廣州 511400)

隨著老齡化社會(huì)的來(lái)臨，急性缺血性卒中(AIS)現(xiàn)具有高發(fā)病率，高致殘率，高死亡率特點(diǎn)，已經(jīng)逐漸成為全球公共醫(yī)療的難點(diǎn)[1]。人重組組織纖溶酶原激活物(rt-PA)藥物的使用，可以幫助卒中患者減輕致殘率，同時(shí)現(xiàn)各地醫(yī)院卒中中心的建設(shè)和發(fā)展也為急性腦梗死患者帶來(lái)的福音[2]。隨著區(qū)級(jí)醫(yī)院對(duì)卒中中心的不斷摸索及優(yōu)化策略，卒中患者DNT的減少，卒中患者的治療恢復(fù)取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18周歲；(2)簽署溶栓同意書(shū)；(3)發(fā)病時(shí)間在4.5h以?xún)?nèi)；(4)符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018確診為急性腦梗死患者且NIHSS≥4分，或雖然NIHSS<4分但嚴(yán)重影響其生活功能患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)為不符合使用靜脈溶栓藥物病人。我們收集 2019-03-01～2020-08-17使用靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者168例，分為兩組，2019-03-01～12-31共80例患者，為常規(guī)組，2020-01-01～8-17共88例，為優(yōu)化組。比較兩組患者常見(jiàn)高危因素，發(fā)病至溶栓時(shí)間，DNT時(shí)間，DNT<60min例數(shù)，溶栓前NIHSS評(píng)分，溶栓后1h NIHSS評(píng)分，溶栓后嚴(yán)重不良反應(yīng)例數(shù)(癥狀性腦出血)。

1.2 溶栓策略

我院于2018年8月15日成立腦卒中中心科室，于2019 年 3月在中國(guó)卒中協(xié)會(huì)授權(quán)獲得綜合卒中中心，于2019年年12月國(guó)家腦防委授權(quán)獲得高級(jí)卒中中心掛牌。我科參照相關(guān)指導(dǎo)規(guī)范，家屬簽字同意后給予靜脈溶栓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

優(yōu)化組與常規(guī)組相比，在性別、疾病危險(xiǎn)因素、發(fā)病到溶栓時(shí)間、溶栓前NIHSS評(píng)分、溶栓后1h NIHSS評(píng)分、并發(fā)癥例數(shù)上未有明顯區(qū)別(P>0.05)，DNT時(shí)間及DNT<60min的人數(shù)兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1～2。

表1 優(yōu)化組及常規(guī)組患者一般基線(xiàn)參數(shù)比較

表2 優(yōu)化組及常規(guī)組患者主要觀察參數(shù)比較

3 討論

根據(jù)臨床指南，在發(fā)病4.5h內(nèi)腦梗死病人使用靜脈溶栓藥物rtpa是安全及有效的[3]，如病人越早接受治療，盡量縮短腦梗死發(fā)病至靜脈溶栓治療的時(shí)間，可以取得良好效果[4]。在靜脈溶栓中，DNT時(shí)間是評(píng)估溶栓成功及醫(yī)療質(zhì)量控制的一個(gè)重要節(jié)點(diǎn)是減少DNT時(shí)間，是每一個(gè)溶栓醫(yī)生所必須關(guān)注的，現(xiàn)在要求盡量控制在60min內(nèi)，有實(shí)驗(yàn)提示有很多病例未有達(dá)標(biāo)，其實(shí)有很大的提升空間[5～7]。本次實(shí)驗(yàn)中DNT最短時(shí)間為7min，最長(zhǎng)時(shí)間為133min，可以看出急性腦梗死DNT時(shí)間減少，DNT<60min例數(shù)也在增多，從而使病人得到更好的獲益。成立卒中中心的很重要的一項(xiàng)核心指標(biāo)是不斷減少DNT時(shí)間，即患者發(fā)病入院至使用靜脈溶栓藥物的時(shí)間。影響DNT時(shí)間的因素很多，總結(jié)起來(lái)主要為兩方面，一個(gè)方面是患者院前醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)及院內(nèi)相關(guān)科室協(xié)作，如院前急救溝通不流暢，抽血延遲，急診影像檢查等候時(shí)間拖延，診斷困難，急診搶救室病人多，護(hù)士配藥時(shí)間延長(zhǎng)，另一方面常常在于患者及患者家屬猶豫不決，拖延簽字時(shí)間，常常此種情況在我院發(fā)生情況較多，或者患者基礎(chǔ)疾病較多，需逐項(xiàng)分析患者適應(yīng)證及禁忌證[8]。綜上所述，通過(guò)不斷優(yōu)化靜脈溶栓流程，提升區(qū)級(jí)醫(yī)院卒中中心溶栓水平的不斷提高，可能可以為急性腦卒中病人帶來(lái)立竿見(jiàn)影的效果及影響遠(yuǎn)期預(yù)后。此實(shí)驗(yàn)時(shí)間跨度較短，且樣本量較少，同時(shí)需長(zhǎng)期觀察患者遠(yuǎn)期預(yù)后，研究存在局限性，下一步可繼續(xù)隨訪(fǎng)相關(guān)病人。