侯賽寧 郭艷俠 馬瓊 楊靜 倪偉

(江蘇護理職業(yè)學院，江蘇 淮安 223001)

隨著我國逐步進入老齡化社會，伴隨而來的醫(yī)療保健問題日益突出，即醫(yī)療服務需求顯著增加與當前我國從事護理、保健、康復的人才與醫(yī)療資源嚴重不匹配[1]。為解決現(xiàn)存困境，2017年北京大學護理學院提出借鑒國外對于解決嚴重缺乏從事初級衛(wèi)生保健的醫(yī)生問題的方法而提出需著手開始培養(yǎng)本國開業(yè)護士(Nurse practitioner,NP)。我國將通過護理高級專業(yè)人才培養(yǎng)這個切入口，最終實現(xiàn)促進醫(yī)護合作，組成團隊，共同促進人民健康的目標。NP這一角色最早出現(xiàn)于美國，是指在健康評估與促進、咨詢、疾病預防和健康問題管理方面具有專業(yè)化技術和知識，能對患者進行診斷和治療，在一定范圍內(nèi)擁有護士處方權(quán)的護士[2]。從國外開業(yè)護士發(fā)展的情況來看，NP的出現(xiàn)對節(jié)約醫(yī)療成本，改善長期護理結(jié)構(gòu)中患者的健康結(jié)局，提升服務品質(zhì)的效益的優(yōu)勢深受肯定[3-5]。但依托我國的文化背景，作為即將首次出現(xiàn)于我國的新生事物，當前NP是否被我國普通居民所認識，未來能否對其接受、認可和信任，目前并無相關調(diào)查研究。本研究于2020年2-3月，采用方便抽樣的方法，對來自我國10個省份的470名普通居民針對“開業(yè)護士”的認知及信任度展開調(diào)查。旨在明確當前我國居民對于NP的熟悉度及其潛在信任程度，為護理行業(yè)發(fā)展NP教育，開展相關宣傳工作提供合理建議。

1 資料與方法

1.1一般資料 2020年2-3月，采用方便抽樣的方法，應用問卷星掃碼的方式對符合納入和排除標準的研究對象進行調(diào)查分析。納入標準：(1)年齡≥18歲，能獨立或在研究者幫助下完成量表填寫。(2)自愿參加，對本研究知情同意。排除標準：(1)從事醫(yī)療工作或有醫(yī)學背景者。(2)意識不清或不合作，以及伴有有認知、精神障礙。

1.2方法 采用團隊自制調(diào)查表進行調(diào)查，共分為2個部分。

1.2.1一般人口統(tǒng)計學調(diào)查表 內(nèi)容包括性別、年齡、居住地、職業(yè)、文化程度、人均月收入、對“開業(yè)護士”的認知程度(如“是否聽說過‘開業(yè)護士’或‘擁有處方權(quán)的護士’”)及選擇。

1.2.2“開業(yè)護士”職能信任度調(diào)查問卷 問卷依據(jù)NP工作內(nèi)容，即開具藥物治療處方、開具實驗室檢查、采集病史、解釋診斷性檢查結(jié)果等方面進行條目編寫，共計18個條目。并采用Likert 5級評分法，即“非常不信在=1、不信任=2、不確定=3、信任=4、非常信任=5”。問卷總分18～90分，分數(shù)越高表示居民對NP的信任度越好。該問卷總體信度Cronbacn′s α系數(shù)為0.781，2周后重測信度結(jié)果r值為0.927(P<0.01)。因子分析結(jié)果顯示，Bartlett球形檢驗值為3 085.543，KMO值為0.873，各條目因子載荷值均>0.473，說明問卷整體信效度良好。

1.3調(diào)查方法 本研究采用問卷星掃碼的方式線上發(fā)放問卷，共調(diào)查符合納入標準的居民470人，回收有效調(diào)查問卷470份，回收率100%。數(shù)據(jù)來源包括江蘇、安徽、四川、河北、吉林等10個省市的普通居民。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，包括統(tǒng)計描述、獨立樣本t檢驗、單因素方差分析、多元線性回歸，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1“開業(yè)護士”職能信任度調(diào)查問卷得分情況 “開業(yè)護士”職能信任度調(diào)查問卷總分為(59.80±8.20)分。在問卷的18個條目中，得分由高到低排序，前3條分別為“對患者提供整體照護”“提供咨詢服務”“系統(tǒng)采集患者病史”；后3條分別為“對常見病及慢性病進行對癥處置”“開具實驗室檢查”“開具急性和慢性病藥物治療處方”。見表1。

表1 “開業(yè)護士”職能信任度調(diào)查問卷得分情況 分

2.2普通居民一般資料單因素分析 普通居民的性別、年齡、文化程度、職業(yè)等一般資料統(tǒng)計結(jié)果，受訪的470名普通居民對于“是否聽說過‘開業(yè)護士’或‘擁有處方權(quán)的護士’”的調(diào)查結(jié)果顯示：“未聽說過”418人(88.9%)，“只聽說過，但對其職責和工作范圍不清楚”38人(8.1%)，“對其概念，職責及其工作范圍較了解”14人(3.0%)。以“開業(yè)護士”職能信任度調(diào)查問卷總分為因變量，一般人口學資料中各項目為自變量進行統(tǒng)計學分析，見表2。性別、年齡、文化程度問卷得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中，女性得分顯著高于男性(P<0.05)；30～45歲組得分顯著高于其它3組(P<0.05)，>60歲組得分顯著低于其它三組(P<0.05)，<30歲組與>45～60歲兩組之間得分無顯著差異(P=1.00);高中或中專學歷組與大專組之間得分無顯著差異(P=0.65)但均顯著高于初中及以下及大學本科及以上組(P<0.05)，大學本科及以上組得分顯著低于其它3組。此外，本研究還從居民明確NP對醫(yī)療費用、護理質(zhì)量的益處角度對其選擇NP的情況進行調(diào)查，見表3。

2.3“開業(yè)護士”信任度的影響因素 為進一步研究一般資料中“開業(yè)護士”信任度的影響因素，我們又以問卷總分為因變量，有組間差異的3個變量(性別、年齡、文化程度)為自變量進行線性回歸。自變量賦值表，見表4。篩選變量標準：使用逐步剔除法(Stepwise)，α入=0.05，α出=0.10。結(jié)果顯示：30～45歲組對NP的信任度顯著高于<30歲組(P<0.05)，而其他組對NP的信任度與<30歲組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；高中或中專組及大專組對NP的信任度顯著高于初中及以下組(P<0.05)，而初中及以下組對NP的信任度顯著高于大學本科及以上組(P<0.05)。R2=0.282(P<0.05)，即可解釋因變量的程度為28.2%，見表5。

表2 普通居民一般資料單因素分析

表3 普通居民對于NP選擇的情況調(diào)查(n=470) n(%)

表4 自變量賦值表

表5 “開業(yè)護士”信任度影響因素的線性回歸模型(n=470)

3 討論

3.1普通居民對“開業(yè)護士”認知情況分析 在調(diào)查的470名普通居民中，聽說過“開業(yè)護士”或“擁有處方權(quán)的護士”占11.1%，而這當中對其概念、職責及工作范圍較了解的僅占3.0%。說明在本次調(diào)查中近9成居民對NP還很陌生，聽說過的居民絕大部分也不清楚其職責和工作范圍，居民對NP的熟知度較低。我們又以居民明確NP對醫(yī)療費用、護理質(zhì)量等益處的角度探究其選擇NP的潛在概率，結(jié)果顯示超過50%的居民表示在明確益處的情況下會選擇“開業(yè)護士”，明確表示不會選擇的占2.1%，其余居民對選擇表示不確定，說明居民是否選擇NP與其對開業(yè)護士的了解程度有關。雖然當前我國NP還處于早期培養(yǎng)階段，但我們?nèi)孕枳龊们捌诘男麄鞴ぷ?，畢竟人們對于新事物從認識、了解到熟悉需要一個過程；只有達到了解和熟悉的程度，未來才有可能會去選擇這項新的護理服務形式。

3.2普通居民對“開業(yè)護士”信任度調(diào)查分析 研究自行設計的“開業(yè)護士”職能信任度調(diào)查問卷，依據(jù)開業(yè)護士的工作范圍分別從開具處方、醫(yī)療檢查、采集病史、提供咨詢服務等角度了解普通居民的對此類服務的潛在信任度。依據(jù)調(diào)查結(jié)果，得分最高的前3位分別是“對患者提供整體照護”“提供咨詢服務”“系統(tǒng)采集患者病史”，最低的后3位分別是“對常見病及慢性病進行對癥處置”“開具實驗室檢查”“開具急性和慢性病藥物治療處方”。我們能夠明顯的發(fā)現(xiàn)在人們的潛意識中對護理的服務理念及范疇仍停留在照護和咨詢等簡單的服務內(nèi)容上，而對癥狀處置、開具處方等復雜的工作則更愿意選擇相信醫(yī)生，因而導致對護士在該方面的工作能力及信任度較低；特別是開具藥物的處方權(quán)方面，這與我國相關政策法規(guī)尚不完善、高素質(zhì)護理人員數(shù)量較少、缺乏實施護士處方權(quán)經(jīng)驗等原因有關[6]。而許多發(fā)達國家如英國、芬蘭、澳大利亞等都對護士開放了處方權(quán)，并通過相關法律法規(guī)來保障和規(guī)范護士的處方權(quán)[7]。同時明確授予護士處方權(quán)的目的是緩解初級保健醫(yī)生短缺和醫(yī)生診費高等問題，以適應不斷增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求[8]。我國有學者[9]經(jīng)調(diào)查研究表明，給予護士處方權(quán)可以增加護理人員的職業(yè)價值，保證護理隊伍的穩(wěn)定，同時更好的為患者提供可持續(xù)性的護理服務。因而，建議國家衛(wèi)生與計劃生育委員會制定關于護士處方權(quán)的相關政策法規(guī)文件，并委托學術機構(gòu)組織專家具體研討、論證。從而完善處方權(quán)護士的資質(zhì)、培訓、認證、考核等多項要求，從而保證護士處方權(quán)的規(guī)范性和安全性。

3.3“開業(yè)護士”信任度的影響因素

3.3.1年齡 在本研究調(diào)查的4組年齡中，以30～45歲組對NP的信任度最高，且顯著高于其他3組(P<0.05)，而其他組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分析其原因，可能是由于30～45歲正是一個人經(jīng)歷過初入社會時的困頓，而逐步在思想、行為等各方面的成熟、蛻變階段。它不同于年輕人喜愛追逐當下潮流而易產(chǎn)生沖動的行為，亦不同于老年人受傳統(tǒng)思想的束縛而難以改變陳舊的觀念。其在看待事情時多采用辯證唯物的原理，同時接受新生事物的能力相對較強。因而，建議在今后的NP臨床應用過程中，可在年齡方面有針對性地進行宣傳，如對于老年人，在日常生活中都有勤儉持家的觀念，在對其宣傳教育時可著重介紹NP在減少醫(yī)療費用及住院天數(shù)等方面益處，減少其顧慮。只有讓大家真實看到NP較傳統(tǒng)護理的區(qū)別及服務的優(yōu)質(zhì)性，人們才愿意深入了解并逐步接受這項惠民的服務形式。同時也提高對護士這一職業(yè)的認識。

3.3.2學歷 在調(diào)查的4組學歷中高中或中專組及大專組對NP的信任度顯著高于初中及以下組，而初中及以下組對NP的信任度顯著高于大學本科及以上組。我們會發(fā)現(xiàn)學歷對于NP信任度的影響并非正相關，整體而言中等學歷的人相對更容易接受NP的服務范疇及工作，而高學歷的人對其潛在的信任度較差。這可能是由于相對而言高學歷者在思考問題時往往顧慮較多，對于自身的知識儲備、素質(zhì)能力等方面較自信，再結(jié)合現(xiàn)階段我國護士的職業(yè)地位，容易對護士在處理復雜醫(yī)療護理方面的能力產(chǎn)生質(zhì)疑，因而對NP的潛在信任度較低。因此在今后的臨床應用過程中，要注意對待不同學歷的人可采用不用的宣傳手段，如學歷較低者采用通俗易懂的語言，讓患者明確開業(yè)護士的工作范疇，能夠為患者帶來的益處；針對高學歷者我們可先為其介紹國外NP的發(fā)展及應用情況，并結(jié)合我國文化背景讓其深入了解NP對于我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展的意義以及對其自身的受益情況。通過多元的介紹及深層次的分析逐漸使其了解開業(yè)護士的深刻含義及價值，進一步提升護士的社會職業(yè)地位。

綜上所述，國家在大力培養(yǎng)NP的同時，也應關注如何在我國國情背景下，扭轉(zhuǎn)患者及家屬對護士工作內(nèi)容的刻板印象(如打針、輸液等)，提高其對護士開具處方、對癥處理等復雜工作的信任度。建議可通過國家制定相關政策，新聞媒體宣傳，以及NP培養(yǎng)、培訓、認證、考核等多項要求的嚴格性。讓普通民眾在了解NP的工作內(nèi)容、性質(zhì)、職責的基礎上，明確NP在對癥處理、開具檢查化驗單、開具藥物處方等方面不僅能達到與醫(yī)生同等診療水平，選擇NP還可減少高昂醫(yī)療費用等對其自身的益處。使我們培養(yǎng)的NP能夠在基層醫(yī)院充分發(fā)揮作用，改善現(xiàn)有醫(yī)療資源短缺，老年人、慢性病患者等治療護理無法得到滿足的現(xiàn)實需求。