翁薇娜 邵亞娣 樊文錦 黃賽澤

(浙江省寧波市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 寧波 315010)

氣管切開術(shù)是臨床上為危重癥患者保持呼吸道通暢的一項重要搶救措施，能夠解除患者的氣道梗阻問題，有效改善患者呼吸困難，充分引流氣道分泌物，改善患者的舒適度，減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用量；但同時也可能會帶來一些弊端，如氣道的保護(hù)反射減弱甚至喪失，吞咽困難，增大誤吸風(fēng)險，嚴(yán)重時還可能導(dǎo)致吸入性肺炎，加重肺部感染[1-2]。因此，當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)脫機后，需盡早拔除氣管套管，恢復(fù)患者呼吸道的正常生理功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。而準(zhǔn)確評估氣管切開患者的拔管時機、拔管條件，選擇適宜的拔管方式，提高拔管的成功率對氣管切開患者極為重要，也是臨床研究的難點[4]。說話瓣膜是一個單向的通氣閥裝置，可銜接在氣管套管入口處，吸氣時瓣膜打開，氣流進(jìn)入氣道；呼氣時瓣膜自動關(guān)閉，氣流從氣管導(dǎo)管與氣管間隙通過聲帶自口鼻呼出，喉閉合功能重新建立，恢復(fù)人工氣道患者的言語交流能力，改善吞咽功能[5-6]。有文獻(xiàn)[7]報道，佩戴說話瓣膜后再配合呼吸訓(xùn)練，已成為氣管切開術(shù)后患者防治誤吸的一項重要手段。說話瓣膜在美國等西方國家的應(yīng)用非常普遍，但國內(nèi)說話瓣膜應(yīng)用于氣管切開患者的研究報道較為少見。為探討更適宜的氣切套管的拔管技術(shù)，我院重癥醫(yī)學(xué)科對17例氣管切開患者在未達(dá)到拔管指征但達(dá)到試堵管指征后，為其佩戴說話瓣膜并進(jìn)行賦能呼吸康復(fù)訓(xùn)練，達(dá)到拔管指征后予直接拔管，效果良好，并與常規(guī)拔管組進(jìn)行了比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年8月-2019年6月，選擇我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的急危重癥氣管切開患者33例，按拔管時間先后順序?qū)⒒颊叻譃閷φ战M16例和觀察組17例?；颊呋蚣覍賹Ρ狙芯恐椴⒑炇鹬橥鈺＜{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在本院重癥醫(yī)學(xué)科行床旁經(jīng)皮氣管切開術(shù)的氣管切開患者，所使用的均為可沖洗氣切套管。(2)導(dǎo)致患者本次行機械通氣的病因已好轉(zhuǎn)或去除，無需行呼吸機支持通氣。(3)分組前患者已無肺部感染或感染基本控制。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在精神疾病史的患者。(2)分組前有吞咽功能障礙的患者。(3)嚴(yán)重肝腎功能不全的患者。兩組患者性別、年齡、疾病診斷和格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)[8]評分方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法 兩組患者均給予藥物治療，營養(yǎng)支持，加強翻身拍背，霧化吸入等對癥治療方案。對照組在患者具備拔管指征后按傳統(tǒng)方法先堵管再拔管；觀察組在患者沒有達(dá)到拔管指征前，但達(dá)到試堵管指征時即讓患者佩戴說話瓣膜，并輔以賦能呼吸康復(fù)訓(xùn)練，達(dá)到拔管指征后直接拔管。

1.2.1氣切套管拔管指征 患者病情穩(wěn)定；神志轉(zhuǎn)清；無呼吸衰竭征象，自主呼吸穩(wěn)定，氧飽和度>95%，血氣分析動脈血氧分壓>60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，動脈血二氧化碳分壓<50 mmHg；無發(fā)熱、黃膿痰等肺部感染征象；呼吸肌功能恢復(fù)；咳嗽反射恢復(fù)，患者能將痰液從氣切套管中噴出；吞咽反射恢復(fù)；無喉頭水腫，套管遠(yuǎn)端無瘢痕和肉芽增生導(dǎo)致的明顯氣道狹窄；患者或被授權(quán)家屬簽署知情同意書[9-11]。

1.2.2氣切套管試堵管指征 患者病情穩(wěn)定；神志轉(zhuǎn)清；肺部感染基本控制；自主呼吸穩(wěn)定，血氧飽和度能維持>90%；咳嗽能力良好，患者能將部分痰液從氣切套管中噴出；吞咽功能良好，行蛙田飲水試驗可達(dá)4級以上；患者或被授權(quán)家屬簽署知情同意書[12-13]。

1.2.3拔管方式

1.2.3.1對照組 患者在具備氣切套管拔管指征后，先吸凈氣道內(nèi)及口腔內(nèi)的痰液，以及聲門下氣切套管氣囊上的分泌物，常規(guī)堵管24～48 h，給予經(jīng)鼻吸氧，密切觀察患者生命體征、呼吸、血氧飽和度、血氣分析、咳嗽咳痰情況以及患者有無不適主訴，若患者堵管后情況平穩(wěn)，無不耐受情況，則按拔管操作流程予拔除氣切套管。

1.2.3.2觀察組 氣切患者在沒有達(dá)到拔管指征但具備試堵管指征時，為患者佩戴說話瓣膜，經(jīng)鼻吸氧，并輔以賦能呼吸康復(fù)訓(xùn)練。佩戴說話瓣膜前需評估患者確定無禁忌癥，在協(xié)助患者擺放好正確體位(通常取半臥位)后，給予患者依次吸除套管內(nèi)、口腔內(nèi)及聲門下的分泌物，再將氣囊緩慢放氣，確保氣囊處于完全放氣狀態(tài)，保持呼吸道通暢。配戴說話瓣膜時，操作者一只手的食指和拇指輕輕固定氣切套管，另一只手將說話瓣膜放在套管入口處，并按順時針方向輕輕旋轉(zhuǎn)。放置完畢后，要求患者發(fā)聲，以評估聲門上氣流的大小。第1次試戴時間≤30 min，根據(jù)患者的耐受程度，逐漸增加配戴時間。除霧化以及睡眠時間外，患者可一直配戴說話瓣膜，配戴過程中要密切觀察患者的生命體征、血氧飽和度、呼吸情況等。在佩戴說話瓣膜后，患者能夠立刻不同程度恢復(fù)發(fā)聲，進(jìn)行語言交流；吸氣時瓣膜自動打開，氣流從瓣膜進(jìn)入氣道，而呼氣時瓣膜處于關(guān)閉狀態(tài)，氣流只能從上氣道經(jīng)口鼻腔流出，患者可以自由地控制吸氣流速，為氣切患者進(jìn)行賦能呼吸訓(xùn)練提供了可能。賦能理論鼓勵患者主動參與疾病的管理，培養(yǎng)患者的自控感，最大化地利用資源，解決存在的健康問題，提高生活質(zhì)量[14-17]。(1)采用通俗易懂的語言向患者講解進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練的必要性、方法和意義，并給予積極的正面引導(dǎo)。(2)呼吸訓(xùn)練：包括縮唇呼吸、吹哨子練習(xí)、吹呼吸訓(xùn)練器練習(xí)、發(fā)聲笛練習(xí)等；必要時在患者病情、體能允許的情況下，可行床邊坐位甚至床邊站立鍛煉，但該過程需要在醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。(3)患者在醫(yī)務(wù)人員的引導(dǎo)下根據(jù)自身情況設(shè)定訓(xùn)練目標(biāo)，訓(xùn)練計劃。(4)在每天的呼吸訓(xùn)練后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予患者正向反饋，鼓勵患者表達(dá)真實的想法，共同討論、分析，建立個人潛能，使其充分發(fā)揮主觀能動性。當(dāng)患者達(dá)到氣切套管拔管指征后，不再予行堵管操作，而是按拔管操作直接進(jìn)行拔管。

1.3拔管操作方法 兩組患者采用相同拔管操作。由1名醫(yī)生與1名呼吸治療師或1名護(hù)士共同操作。拔管前，呼吸治療師或護(hù)士盡可能吸凈氣道內(nèi)及口腔內(nèi)的痰液，以及聲門下氣切套管氣囊上的分泌物。取出套管與氣切口間的紗布，松開固定氣切套管的系帶，用注射器抽出氣切套管氣囊中的氣體。用0.5%聚維酮碘消毒切口及切口周邊的皮膚后，醫(yī)生以弧形向上方式拔出氣切套管后立即快速用無菌紗布按壓氣切口，再次消毒切口及周邊皮膚后，用蝶形膠布拉攏氣切口封貼，并用3 M傷口敷料外貼保護(hù)。常規(guī)每日更換1次敷料，若滲液較多或敷料處于非密封狀態(tài)時及時更換，直至氣切創(chuàng)口愈合。

1.4拔管后的觀察與護(hù)理 (1)拔管時床邊準(zhǔn)備好新的氣管套管、吸痰用物、無菌手套、簡易呼吸皮囊等搶救用物，若拔管后患者出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度進(jìn)行性降低、持續(xù)低于90%，深部痰液無力咳出，必要時立即配合醫(yī)生重新置入氣切套管并吸痰。(2)床旁監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征、血氧飽和度，根據(jù)醫(yī)囑檢測血氣分析，密切觀察患者的呼吸、咳嗽、咳痰情況，痰液的量及性狀，加強肺部聽診，必要時行床邊胸片拍攝。(3)密切觀察患者氣切傷口及周邊皮膚情況，有無滲血、滲液，切口的愈合程度。(4)觀察患者發(fā)音及吞咽情況，情況允許時盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。(5)觀察患者的心理反應(yīng)，詢問患者的感受，有無胸悶、憋喘等不適。

1.5觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者拔管后24～72 h呼吸困難的發(fā)生情況、血氧飽和度、重新置管例數(shù)以及患者氣切套管的帶管時間。

2 結(jié)果

兩組患者各項觀察指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組患者拔管后呼吸困難、血氧飽和度、重新置管情況及氣切套管帶管時間比較

3 討論

氣管切開術(shù)臨床應(yīng)用廣泛，對于需要開放氣道而短期內(nèi)又無法拔除氣管插管的患者，可考慮盡早行氣管切開，保持氣道通暢，且機械通氣可以明顯改善患者的預(yù)后，但置管時間過長亦有弊端[18-19]：與外界直接形成呼吸的通道，失去上呼吸道的保護(hù)功能，外部的污染源可進(jìn)入氣道而造成嚴(yán)重感染；氣切套管與氣管之間的潛在間隙有利于細(xì)菌的生長，成為氣管炎癥反復(fù)的根源；容易造成氣管、支氣管黏膜損傷，促發(fā)瘢痕形成及氣道狹窄，甚或形成氣管食管瘺。因此，一旦患者病情得到控制，呼吸衰竭基本糾正后，在氣道條件允許的情況下應(yīng)盡早拔除氣切套管，縮短病程。在充分評估患者病情的前提下，如何早期、安全地拔除氣切套管，成為了危重癥患者臨床治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

3.1常規(guī)拔管法與直接拔管法的特點與不足 常規(guī)拔管法是在患者具備了氣切套管拔管指征后，先堵管24～48 h，密切觀察患者的呼吸情況以及相關(guān)的指標(biāo)，若無異常情況則給予拔管。本研究團(tuán)隊在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，堵管雖可恢復(fù)閉合的上呼吸系統(tǒng)，但在堵管過程中，氣切套管在氣道內(nèi)即成為異物，造成氣道不完全梗阻，致使呼吸道阻力升高，呼吸做功增加，患者易出現(xiàn)呼吸不順暢、排痰困難，對于呼吸代償功能及耐受力較差的患者則極易出現(xiàn)喘憋、胸悶等不適。由于氣管、支氣管內(nèi)壁黏膜下有豐富的傳入神經(jīng)末梢，患者在變換體位或體位不當(dāng)時，氣切套管易造成機械性刺激，引起患者劇烈咳嗽。此外，患者長時間經(jīng)氣管切開處吸氧，已適應(yīng)該呼吸方式，突然改變吸氧途徑，對于經(jīng)鼻吸氧部分患者反而不適應(yīng)，引起緊張、焦慮感。在本研究中，對照組有4例患者在堵管期間出現(xiàn)了不耐受現(xiàn)象(呼吸困難)，需要間斷開放導(dǎo)管，使堵管進(jìn)程延緩，影響對拔管的判斷。且目前臨床上尚沒有專門的堵管器，堵管方法亦不統(tǒng)一。有研究[20]認(rèn)為患者在達(dá)到拔管指征后采用直接拔管法(不予堵管而是直接拔除氣切套管)更符合人的生理特點，能減少呼吸道流阻和呼吸做功，且盡可能降低了氣切套管留置期間可能帶來的感染風(fēng)險。但也有研究[21]顯示，較常規(guī)拔管技術(shù)而言，直接拔管可能導(dǎo)致拔管失敗率增加，存在一定的安全隱患。

3.2說話瓣膜結(jié)合賦能呼吸訓(xùn)練拔管法的特點與優(yōu)勢 說話瓣膜結(jié)合賦能呼吸訓(xùn)練拔管法在患者未達(dá)到拔管指征前，而僅達(dá)到試堵管指征要求時，即開始為患者佩戴說話瓣膜。佩戴說話瓣膜可恢復(fù)生理性呼氣末正壓，重塑聲門下氣壓[22-23]。有研究[5,24-25]指出通過吞咽造影檢查發(fā)現(xiàn)佩戴說話瓣膜能明顯降低患者誤吸的發(fā)生率。說話瓣膜屬于閉合式單通道瓣膜，吸氣時瓣膜可開放，患者可以從氣管切開處吸入氣體，減少了吸氣阻力，呼氣時瓣膜會自動關(guān)閉，氣流只能經(jīng)聲門從上氣道流出，恢復(fù)喉和上氣道中的氣流和氣壓，使患者可以從人工氣道呼吸模式逐漸過渡到正常的經(jīng)口鼻呼吸的模式；同時，在說話瓣膜的幫助下患者即刻能不同程度恢復(fù)發(fā)聲、語言交流功能，打破了氣管切開患者僅能依靠寫字或肢體語言進(jìn)行交流的局限，這2個特點為氣切患者盡早進(jìn)行賦能呼吸訓(xùn)練提供了基礎(chǔ)[26-27]。而對患者進(jìn)行賦能呼吸訓(xùn)練，可以改善呼吸肌功能，增加膈肌活動度，提升肺泡換氣量，增加患者自主咳嗽咳痰能力，相較于常規(guī)的呼吸訓(xùn)練而言，更強調(diào)挖掘患者管理疾病的潛能，改變以往被動接受的局面，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練。經(jīng)充分鍛煉，當(dāng)患者達(dá)到拔管指征后，不予再行堵管過程，而是予以直接拔除氣切套管，縮短了等待時間，盡可能減少了常規(guī)拔管法弊端的同時，也降低了直接拔管法可能存在的潛在風(fēng)險，達(dá)到早期安全拔管的目的，效果良好。本研究結(jié)果顯示，觀察組的患者氣切套管帶管時間顯著短于對照組，拔管后的血氧飽和度明顯高于對照組，且未有患者出現(xiàn)呼吸困難，亦無患者進(jìn)行再置管。

但需注意的是，使用說話瓣膜的患者需神志清醒，有說話意識，咳嗽有力，氣道通暢、無嚴(yán)重堵塞。在佩戴過程中需嚴(yán)密觀察評估患者的生命體征、血氧飽和度等指標(biāo)及患者的主觀感覺。雖然患者對說話瓣膜易于適應(yīng)，耐受性好，但亦有可能會出現(xiàn)緊急情況，需立即采取處理措施[28]：(1)出現(xiàn)呼吸困難、窒息情況，應(yīng)立即撤除說話瓣膜。(2)呼吸急促、功能不協(xié)調(diào)，可進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。(3)血氧飽和度低，且下降迅速，則需立即拔除說話瓣膜。(4)氣囊已處于完全放氣狀態(tài)，仍聽到狹窄音，可能原因為痰痂占據(jù)氣管壁與氣管套管外壁間隙，或者氣囊占據(jù)空間過大，氣管壁與氣管套管外壁間隙過小等，應(yīng)根據(jù)原因采取措施，如積極稀釋痰液后吸除，必要時給予換管。另外，患者睡覺的時候不應(yīng)佩戴說話瓣膜，撤除瓣膜時需注意保護(hù)氣管切口和瓣膜。

綜上所述，說話瓣膜結(jié)合賦能呼吸訓(xùn)練應(yīng)用于氣切套管拔管規(guī)程中，可以縮短患者氣切套管的帶管時間，提高一次性拔管成功率，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，為早期、安全拔管提供了很好的基礎(chǔ)。本研究利用說話瓣膜的優(yōu)勢，將其與賦能呼吸訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于氣切套管拔管技術(shù)中，兩者相得益彰，相比常規(guī)的拔管技術(shù)更具優(yōu)勢。在本次研究中，觀察組的17例氣切患者均一次性拔管成功，拔管后患者呼吸平穩(wěn)，無再次插管病例，且平均帶管時間較對照組短，為氣管切開患者提供了安全、及時的拔管技術(shù)，值得臨床嘗試應(yīng)用。本次研究的不足之處在于氣切套管拔管的病例數(shù)量有限、樣本量小，存在一定局限性，在今后的研究中，可以擴大樣本量并控制臨床異質(zhì)性進(jìn)一步研究和探討，為說話瓣膜結(jié)合賦能呼吸訓(xùn)練在氣切患者中的應(yīng)用提供更充實的基礎(chǔ)和依據(jù)。