李彤 張彩虹 郭洪花

(海南醫(yī)學(xué)院國際護(hù)理學(xué)院，海南 ?？?570100)

新生兒沐浴是產(chǎn)后新生兒護(hù)理的一項(xiàng)基礎(chǔ)操作，亦是家庭護(hù)理中必不可少的常規(guī)技能。優(yōu)質(zhì)的沐浴能夠幫助新生兒清除經(jīng)產(chǎn)道分娩沾染的分泌物與血跡，保持皮膚清潔，促進(jìn)其新陳代謝，從而增加抵抗力，沐浴后的撫觸更有利于新生兒皮膚感覺神經(jīng)的發(fā)育與完善[1]。然而，由于新生兒大腦皮質(zhì)及紋狀體發(fā)育不充分，其神經(jīng)髓質(zhì)發(fā)育尚未成熟，在沐浴時不正確的指尖接觸、淋浴花灑等某一點(diǎn)的刺激即可引起新生兒全身應(yīng)答的“泛化現(xiàn)象”及不適，常表現(xiàn)為哭鬧不止或呻吟不斷[1-2]。目前，臨床上大多數(shù)采用“頭—臉—頸—上身—下身”的仰臥位淋浴方式，這種方法極易造成新生兒沐浴時的疼痛刺激，表現(xiàn)為舒適度減弱進(jìn)而哭鬧不止。為減少沐浴時對新生兒的刺激，諸多學(xué)者在新生兒沐浴方式[1]、體位及手法[2]上進(jìn)行創(chuàng)新，雖取得一定效果，但增加了沐浴程序的繁瑣性，不利于護(hù)理人員的實(shí)際操作和應(yīng)用推廣。本研究于2019年4-9月嘗試將改良式仰臥淋浴方式應(yīng)用于產(chǎn)科足月新生兒，發(fā)現(xiàn)該方法可有效緩解新生兒沐浴恐懼感，在不增加工作量的基礎(chǔ)上增進(jìn)了新生兒沐浴舒適性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年4-9月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院健康產(chǎn)婦分娩的足月新生兒作為研究對象，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選280例新生兒，以出生順序編號為1～280號，將計(jì)算機(jī)軟件生成的一組隨機(jī)數(shù)字也進(jìn)行1～280的編號并將具體隨機(jī)數(shù)字裝入信封袋，每位新生兒按照入組編號與信封編號相對，信封內(nèi)數(shù)字為奇數(shù)則進(jìn)入觀察組、偶數(shù)進(jìn)入對照組，隨機(jī)分組后兩組各140例，無需調(diào)整。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新生兒出生時孕周為37～42周。(2)新生兒生后日齡2～5 d。(3)體質(zhì)量2.5～4.0 kg。(4)生后5 min新生兒Apgar評分>8分。(5)新生兒皮膚色澤紅潤、無破損，膚溫>36.5 ℃。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)新生兒母親在孕期存在糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病及并發(fā)癥。(2)新生兒有心臟病、畸形等先天性疾病。(3)因出現(xiàn)分娩并發(fā)癥在兒科治療、觀察過的新生兒。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查，對參與本研究的新生兒監(jiān)護(hù)人進(jìn)行研究內(nèi)容與目的說明，告知并保密具體分組方法，所有研究對象監(jiān)護(hù)人均自愿參與研究。本研究共納入280例健康新生兒，其中男嬰155例、女嬰125例；剖宮產(chǎn)78例、經(jīng)陰道分娩102例。兩組新生兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組新生兒一般資料比較

1.2研究方法 兩組均采用沐浴床仰臥位沐浴方式，在室溫26～28 ℃, 水溫38～39 ℃、空氣濕度55%、光線柔和、有舒適音樂的相同標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境下，新生兒在1 h內(nèi)未哺乳，洗澡時間不超過5 min的同樣條件下，由產(chǎn)科護(hù)士完成新生兒沐浴。沐浴前準(zhǔn)備好新生兒包被、換洗衣物、尿不濕、肚臍貼、洗澡濕巾、沐浴露、擦身毛巾、嬰兒油、棉簽、5%聚維酮碘等洗澡用物。兩組淋浴操作者為同一產(chǎn)科護(hù)士，操作者已接受專業(yè)培訓(xùn)，操作前洗凈雙手、修剪指甲，保持手部溫暖，動作輕柔流暢。兩組新生兒沐浴前脫衣、淋浴頭水速強(qiáng)度設(shè)置、沐浴后擦干、消毒臍部、撫觸、穿尿不濕、穿衣程序相同。兩組新生兒沐浴的具體步驟如下。

1.2.1對照組 將新生兒沐浴床放置在淋浴頭下，開啟淋浴使熱水浸潤沐浴床起到加濕預(yù)熱作用。鋪一次性墊巾于新生兒沐浴床上，除去新生兒衣物，以左手拇指與其余四指展開成勺狀托住新生兒頭頸部，右手五指分別交叉握住新生兒雙下肢于沐浴床上。拿取一次性沐浴濕巾蘸水及沐浴露按照由“頭—臉—頸—上身—下身”的常規(guī)順序進(jìn)行沐浴，在洗浴頭部時用手遮住新生兒外耳廓，以防水入耳內(nèi)造成感染，最后沖洗凈全身泡沫，完成沐浴整個過程。

1.2.2觀察組 沐浴床、墊巾及淋浴溫水的設(shè)置同對照組，采用改良式仰臥淋?。撼バ律鷥阂挛锖笠宰笫帜粗概c其余四指展開成勺狀托住新生兒頭頸部，右手五指分別交叉握住新生兒雙下肢將其放置于淋浴頭下方，首先勻速移動新生兒軀體，以使溫水均勻浸潤到身體各部，待新生兒適應(yīng)溫水環(huán)境后將其放置在沐浴床上，按照“頸—臉—頭—上身—下身”的改良式仰臥位方式進(jìn)行淋浴，其余沐浴過程同對照組。

1.3評價指標(biāo) 應(yīng)用新生兒疼痛舒適量表(Neonatal infant pain scale，NIPS)評估新生兒沐浴這一刺激性操作的疼痛與不適[3]，該量表由加拿大東安大略兒童醫(yī)院于1993年制定[4]，其內(nèi)部一致性為0.723，可靠性為0.992～1.00。測量者間信度為0.991～0.997，條目內(nèi)容效度及總量表內(nèi)容效度指數(shù)均為1.0，具有較好的信、效度。該量表共6個條目，3級評分，總分計(jì)為0～7分?？偡帧?分為極少或沒有疼痛，3～4分為中度疼痛，5～7分為重度疼痛，得分越高表明疼痛與不適程度越高，見表2。在操作實(shí)施過程中，固定2名護(hù)士分別進(jìn)行觀察組與對照組新生兒的沐浴操作，由另一名未知曉具體分組方法的護(hù)士負(fù)責(zé)運(yùn)用NIPS量表對兩組新生兒沐浴前、沐浴中的舒適度及疼痛感進(jìn)行評估并記錄。

表2 NIPS評分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

兩組新生兒NIPS得分及沐浴狀態(tài)比較 兩組新生兒沐浴前NIPS得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；沐浴時觀察組新生兒NIPS得分低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組新生兒沐浴時長差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)；兩組新生兒沐浴前后的NIPS得分顯示，兩組新生兒沐浴時NIPS得分顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組新生兒NIPS得分及沐浴狀態(tài)比較

3 討論

3.1改良式仰臥淋浴法可有效緩解新生兒沐浴時的疼痛與不適 Paran等[5]的研究指出，沐浴時給予新生兒襁褓呵護(hù)感可減少其沐浴時的不適感受與應(yīng)激行為，其中撫摸新生兒脖頸被廣泛應(yīng)用于增加襁褓呵護(hù)感的措施中。相關(guān)研究[6]表明，沐浴時先撫摸新生兒脖頸可促使其下頜自然向胸壁貼近，帶動胸腹部屈曲活動及四肢的交叉，這種與胎兒在母體內(nèi)的生長發(fā)育相類似的姿勢降低了新生兒沐浴刺激的不適感?；谝陨侠碚摶A(chǔ)，本研究對傳統(tǒng)沐浴順序進(jìn)行調(diào)整，重視新生兒脖頸撫觸的作用，將傳統(tǒng)的“頭—頸—臉”淋浴順序調(diào)整為“預(yù)沖洗全身—頸—臉—頭—上身—下身”的改良式沐浴方法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組新生兒沐浴時NIPS總分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明改良式沐浴方法可有效緩解新生兒沐浴時的疼痛與不適。分析原因：一方面，這可能是因?yàn)橛^察組先將新生兒放到淋浴頭下，勻速移動其軀體，以使溫水均勻浸潤其身體各部位，讓新生兒逐漸適應(yīng)了流動水刺激，避免常規(guī)臥位淋浴時淋浴水固定對新生兒腹部沖擊的痛感，增加了沐浴中的舒適度；另一方面，觀察組先用洗浴濕巾蘸水輕柔的拂過新生兒脖頸，可使其產(chǎn)生本能的俯屈蜷縮，頸部自然向胸腹部蜷縮帶動外展四肢的回縮，這與胎兒在母體中的頸部貼近胸部、四肢交叉于胸前的姿勢保持一致，在此基礎(chǔ)上，運(yùn)用洗浴濕巾蘸水輕柔地擦洗其顏面部，模擬母親溫柔的觸摸，使新生兒對溫水有預(yù)先的熟悉過程，滿足了新生兒出生后生理性的“皮膚饑餓感”[7]，減少其沐浴過程中的恐懼感。在新生兒感受安全的基礎(chǔ)上實(shí)施由前額到枕后的溫水擦洗頭部操作，使新生兒感受如在母體中觸碰羊水的自由感，增加了沐浴的舒適度。本研究兩組沐浴前后比較結(jié)果顯示，沐浴后新生兒NIPS評分均高于沐浴前且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明沐浴對新生兒來說是一刺激性操作，其中對照組沐浴后NIPS分值平均升高2.2，觀察組沐浴后NIPS分值平均升高0.75。提示改良式沐浴方法雖不能完全避免操作對新生兒的刺激性，但與對照組相比可在一定程度上降低沐浴過程中新生兒的疼痛、不適等刺激感受。研究[8]指出，新生兒對疼痛等不適感受缺乏抑制作用，會因外界的溫度、觸摸及聲光刺激而產(chǎn)生夸大的疼痛反應(yīng)并表現(xiàn)為皺眉、擁抱反射、呻吟及啼哭等反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組新生兒沐浴時在面部表情、呼吸類型及下肢狀態(tài)方面的狀態(tài)優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示改良式沐浴法可減少新生兒沐浴中的痛感等不適刺激，增加沐浴的舒適度。此外，本研究中大部分觀察組與對照組的新生兒在沐浴后都表現(xiàn)有呻吟并伴上肢呈高度緊張的約束狀，這表明沐浴操作本身對新生兒具有一定的刺激性，新生兒的軀體及四肢無著落，此時突然對其頭部、臉部的沖洗刺激會使其產(chǎn)生較強(qiáng)的抓空感來表達(dá)自己的疼痛與不適，隨刺激程度加強(qiáng)而后出現(xiàn)下肢緊張伴掙扎，但觀察組新生兒下肢掙扎狀態(tài)低于對照組(P<0.05)，這也側(cè)面反應(yīng)了改良式新生兒沐浴法可有效緩解新生兒沐浴過程中的不適，改善沐浴狀態(tài)。

3.2改良式沐浴法減少了操作繁瑣性卻未增加沐浴時間 目前，新生兒沐浴方式主要有盆浴、淋浴兩種，有學(xué)者[9]認(rèn)為，較傳統(tǒng)盆浴，淋浴方式更易控制水溫、節(jié)省準(zhǔn)備時間，且沐浴床上一嬰一換的淋浴消毒墊巾阻斷了交叉感染的風(fēng)險，為臨床實(shí)際操作提供便捷。但傳統(tǒng)仰臥位淋浴時新生兒四肢多處于無支持的打開狀態(tài)，這加劇了其沐浴時的不安全感。因此本研究借鑒國外相關(guān)研究[5-6]建議，先對新生兒進(jìn)行全身性的預(yù)沖洗使得全身肌膚做好沐浴準(zhǔn)備，再實(shí)施脖頸撫觸，使新生兒產(chǎn)生自然的軀體蜷曲與四肢收縮，從而增加沐浴的安全感，這與宋玲波等[10]對新生兒實(shí)施的改良沐浴結(jié)果相一致，但該研究在進(jìn)行沐浴時需對新生兒進(jìn)行仰臥位-俯臥位-仰臥位的體位變化，動作繁瑣增加護(hù)理人員操作步驟，且不斷的體位更替增加了新生兒沐浴的危險性；而徐仁鳳等[11]運(yùn)用襁褓式的方法雖在改善新生兒沐浴時的啼哭、擁抱與持握反射方面取得較好效果，但該研究操作時新生兒需攜帶襁褓沐浴，沐浴后護(hù)理人員需處理一大批浸水的襁褓，這大大增加了沐浴時間及流程的繁瑣性，不利于臨床推廣；侍海梅等[9]發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員在沐浴過程中握住新生兒的手、迎合其握持反射能減少沐浴中的啼哭，但護(hù)理人員需騰出一只手來配合新生兒的持握反射，單手沐浴增加了新生兒沐浴時間和難度，甚至影響沐浴的質(zhì)量，故不是增加新生兒沐浴安全感及舒適感的最佳方法。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組的沐浴時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明先對新生兒預(yù)沖洗全身，再實(shí)施“頸—臉—頭—上身—下身”的淋浴方法并未增加沐浴的繁瑣程序及額外的沐浴時間，從而節(jié)省了操作護(hù)士的時間與精力，具有很強(qiáng)的臨床推廣性。

綜上所述，新生兒作為一個生命體，具有生理活動和精神需求并與外界進(jìn)行著能量與情感交流，新生兒沐浴時外界觸摸、肢體位置改變、解除襁褓后的安全缺失、軀體溫度變化以及淋浴流動水的噴灑均會刺激其出現(xiàn)不適與疼痛，急性的疼痛與不適甚至可誘發(fā)新生兒急性反復(fù)腦室出血、代謝性酸中毒和電解質(zhì)失衡等應(yīng)激反應(yīng)[12-13]，因此護(hù)理人員應(yīng)盡可能為其提供完整的舒適護(hù)理。“頸—臉—頭—上身—下身”的改良式仰臥位方式沐浴法滿足了其身心需要，為新生兒提供一個安全、舒適的環(huán)境，值得應(yīng)用與推廣。本研究主要對改良式沐浴法對新生兒沐浴前后舒適度的情況進(jìn)行探究，評價指標(biāo)主要集中在新生兒疼痛及舒適感受，但尚未納入護(hù)理人員及家屬對改良式沐浴方法的應(yīng)用感受及滿意度；在對新生兒沐浴效果的評價上，本研究雖設(shè)置了1名未知曉具體分組的護(hù)士實(shí)施新生兒NIPS評價，但仍不可完全避免人員評價的主觀性因素對研究結(jié)局的干擾。因此，更加客觀公正的效果評價方法需在今后改良式仰臥淋浴法臨床研究與應(yīng)用中進(jìn)一步探討。