田芳 李娟 劉紀(jì)汝 Bei Wu Rong Xiao

(1.貴州省中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550025；2.貴州省人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理科，貴州 貴陽(yáng) 550001;3.Rory Meyers College of Nursing,New York University，USA,New York 10010;4.Saint Agnes Hospital, USA，Baltimore 21201)

腦卒中(Stroke)是成年人死亡和殘疾的主要原因[1]，75%～80%腦卒中幸存者存在不同程度的功能障礙[2]，限制了患者清潔口腔的能力，對(duì)患者的口腔健康產(chǎn)生負(fù)面影響；腦卒中還會(huì)直接導(dǎo)致口腔運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙，如嘴唇、舌頭、咀嚼肌和咽部受損[3]，使患者咀嚼時(shí)易出現(xiàn)流口水、面部不協(xié)調(diào)、飲食選擇受限及營(yíng)養(yǎng)不良等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者的生理、心理及社會(huì)活動(dòng)，嚴(yán)重影響了腦卒中患者的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量，口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量(Oral healthrelated quality of life,OHRQoL)是指口腔疾病以及其防治對(duì)患者生理、心理和社會(huì)功能等方面影響的綜合評(píng)估指標(biāo)[4]。研究[5]表明，腦卒中住院患者的OHRQoL明顯降低，且由于社會(huì)心理因素及功能和認(rèn)知障礙往往被忽視。因此，本研究采用橫斷面調(diào)查法，旨在明確腦卒中住院患者的OHRQoL現(xiàn)狀及影響因素，為治療方法的選擇以及制定有針對(duì)性的健康教育和干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用便利抽樣法，于2019年8-12月對(duì)在貴州省5所三級(jí)甲等醫(yī)院住院的腦卒中患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)顱腦CT或核磁共振成像證實(shí)。(2)意識(shí)清楚，能以中文正常溝通，無(wú)意識(shí)障礙患者。(3)年齡≥18歲。(4)患者及家屬知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他嚴(yán)重疾病的患者。(2)有張口困難或口腔外傷患者。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般情況調(diào)查表 由研究者根據(jù)研究目及內(nèi)容的設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、受教育程度、家庭人均月收入、吸煙情況、發(fā)病次數(shù)、護(hù)理級(jí)別等。

1.2.2口腔健康影響程度量表(Oral health impact profile-14，OHIP-14) 主要用于測(cè)量患者OHRQoL，辛蔚妮[7]于2006年對(duì)該量表進(jìn)行了漢化，量表包含4個(gè)維度，共14個(gè)條目，各維度分別是由口腔疾患引起的獨(dú)立能力減弱、心理不適、身體機(jī)能不適及口腔本身疼痛與不適。條目計(jì)分方式采取 Likert 5級(jí)評(píng)分：0分=沒(méi)有，1分=很少，2分=有時(shí)，3分=經(jīng)常，4分=很經(jīng)常，得分范圍為0～56分，得分越低，腦卒中住院患者的OHRQoL越好。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.93[8]。

1.2.3口腔健康評(píng)估工具(Oral health assessment tool,OHAT) 用于評(píng)估患者的口腔健康狀況，可供非牙科醫(yī)生使用。該量表是由Chalmers等[9]在簡(jiǎn)明口腔健康檢查表(Brief oral health status examination，BOHSE)[10]的基礎(chǔ)上修訂而來(lái)，量表共包含8個(gè)條目，分別是嘴唇、舌頭、牙齦、唾液、天然牙、假牙、口腔衛(wèi)生和牙痛，每個(gè)條目的評(píng)分：0分=健康狀態(tài)，1分=健康改變，2分=不健康狀態(tài)，得分范圍為0～16分，得分越低，口腔健康狀況越好。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.780。

1.3調(diào)查方法 調(diào)查前根據(jù)OHAT內(nèi)容由專(zhuān)業(yè)牙科人員對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行口腔健康相關(guān)知識(shí)及檢查方法的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，通過(guò)考核后方可開(kāi)始調(diào)查。調(diào)查開(kāi)始前向患者說(shuō)明調(diào)查目的及意義，在取得其知情同意后，告知患者及家屬一般資料調(diào)查表及OHIP-14量表的填寫(xiě)方法和注意事項(xiàng)，OHAT調(diào)查表由患者自評(píng)結(jié)合研究者檢查的檢查結(jié)果據(jù)實(shí)填寫(xiě)。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回，確保填寫(xiě)完整。本次調(diào)查發(fā)放問(wèn)卷425份，共回收有效問(wèn)卷403份，有效回收率94.8%。

2 結(jié)果

2.1腦卒中住院患者OHRQoL得分 本次研究結(jié)果得出，腦卒中住院患者OHRQoL總分為(10.32±6.32)分。各維度中得分最高的是身體機(jī)能不適(3.40±2.29)分，其次是獨(dú)立能力減弱(3.29±1.79)分、心理不適(2.92±1.53)分、疼痛不適(2.67±0.96)分。

2.2不同特征腦卒中住院患者OHRQoL的單因素分析 本次調(diào)查共納入403例腦卒中患者，其中不同年齡、受教育程度、婚姻狀況及護(hù)理級(jí)別的患者，其OHRQoL差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余項(xiàng)目均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.3腦卒中住院患者口腔健康與OHRQoL的相關(guān)性分析 腦卒中住院患者口腔健康與OHRQoL呈正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)為0.418(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表1 不同特征腦卒中住院患者OHRQoL的單因素分析

表2 腦卒中住院患者OHRQoL的相關(guān)性分析(r)

2.4腦卒中住院患者OHRQoL影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析 以O(shè)HIP-14總分為因變量，選擇單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡(賦值：18～60=0，>60～70=1，>70～80=2，≥80=3)，受教育程度(小學(xué)/文盲=0，初中/高中/中專(zhuān)=1，大專(zhuān)及以上=2)，婚姻狀況(賦值：未婚=0，已婚=2，離異=3，喪偶=4)，家庭人均月收入(賦值：<2 000=0，2 000～5 000=1，5 000～10 000=2，>10 000=3)，護(hù)理級(jí)別(賦值：特級(jí)護(hù)理=0，一級(jí)護(hù)理=1，二級(jí)護(hù)理=2，三級(jí)護(hù)理=3)以及腦卒中住院患者口腔健康得分(賦值：按原值輸入)作為自變量，進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析。結(jié)果顯示，患者年齡、家庭人均月收入、口腔健康是腦卒中住院患者OHRQoL的影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 腦卒中住院患者OHRQoL影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析

3 討論

3.1腦卒中住院患者OHRQoL現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，腦卒中住院患者OHIP-14總分為(10.32±6.32)分，低于辛蔚妮[7]在普通人群中的得分為(11.84±9.88)分，該得分越低，說(shuō)明OHRQoL越高。但有研究[5]已證實(shí)，腦卒中住院患者的OHRQoL低于普通人群。究其原因，我們認(rèn)為主要有以下幾個(gè)方面。

3.1.1研究對(duì)象 本研究的對(duì)象為腦卒中住院患者，卒中后幸存者多伴有不同程度的功能障礙，導(dǎo)致患者及其家屬會(huì)將注意力集中于更為嚴(yán)重的肢體障礙、吞咽困難、認(rèn)知障礙等方面。而對(duì)患者不會(huì)產(chǎn)生明顯影響的口腔健康就成為了次要解決的問(wèn)題。也就導(dǎo)致患者對(duì)于OHRQoL的期望值不高，患者所經(jīng)歷的口腔健康引起的負(fù)面影響越小，OHIP-14得分也越低；研究者辛蔚妮[7]和葉盛等[11]的研究對(duì)象為普通人群和社區(qū)老年人，相較于卒中患者，他們對(duì)于口腔問(wèn)題所導(dǎo)致的負(fù)面影響更大，因此OHIP-14得分高于本研究。

3.1.2受教育程度 研究[11]顯示，受教育程度越低，OHIP-14得分越低，其OHRQoL越高。這是由于與文化程度較高的患者相比，文化程度較低的患者更容易接受卒中后生活的改變[12]。在辛蔚妮[7]的研究中，接受大專(zhuān)及以上文化教育的研究對(duì)象占比為49.5%。而本研究?jī)H有17.5%的患者接受過(guò)大專(zhuān)及以上文化教育，整體接受教育程度較低，導(dǎo)致OHRQoL偏高。

3.1.3文化背景 與國(guó)外[13]的研究相比，本研究的得分也偏低，主要是由于我國(guó)人群受傳統(tǒng)觀念影響，人們普遍存在“牙痛不是病”“齲齒和牙齒脫落在年老時(shí)是正常的”錯(cuò)誤觀念[14]。在我們的調(diào)查過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)了此種現(xiàn)象的存在，即使被調(diào)查者存在牙痛或嚴(yán)重的牙齒脫落現(xiàn)象，他們?nèi)哉J(rèn)為這是符合年齡規(guī)律且不可避免的。由于多種因素的影響，導(dǎo)致腦卒中住院患者的OHIP-14得分偏低，OHRQoL似乎較其他人群高；正是基于此，提醒我們醫(yī)護(hù)人員要透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，掌握腦卒中住院患者OHIP-14得分偏低的原因，并且應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注OHIP-14得分較低的患者，加強(qiáng)其口腔健康教育，從幫助患者自身糾正錯(cuò)誤的口腔健康觀念出發(fā)，提高其腦卒中相關(guān)的口腔健康知識(shí)水平及對(duì)口腔健康的重視，改善口腔健康，從而提升口腔健康相關(guān)的生活質(zhì)量。

3.2腦卒中住院患者OHRQoL影響因素分析

3.2.1口腔健康不良易導(dǎo)致腦卒中住院患者OHRQoL降低 本研究顯示，口腔健康狀況與OHRQoL呈正相關(guān)(r=0.418，P<0.01)，與Jang等[13]的研究結(jié)果一致。腦卒中常導(dǎo)致患者自理能力下降，需要依賴(lài)他人，患者自行清潔口腔的能力降低，加之腦卒中導(dǎo)致口腔運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能受損，口腔自?xún)裟芰ο陆?，食物殘?jiān)z留，增加齲齒、牙齦炎、牙周袋形成及牙齒松動(dòng)的發(fā)生率[15]。諸如此類(lèi)口腔問(wèn)題均易導(dǎo)致卒中患者不愉快的進(jìn)食體驗(yàn)，降低了卒中后住院患者的OHRQoL。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意對(duì)腦卒中患者的口腔健康進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者的病情及自理能力采取個(gè)性化的干預(yù)措施，鼓勵(lì)有自理能力的腦卒中患者養(yǎng)成獨(dú)立刷牙，清潔牙縫等口腔衛(wèi)生習(xí)慣，并教會(huì)患者正確有效的清潔口腔的方式。重視食物的選擇，避免辛辣及生冷刺激的食物，進(jìn)一步降低患者OHRQoL。

3.2.2年齡是導(dǎo)致腦卒中住院患者OHRQoL降低的重要影響因素 在本研究中，OHIP-14得分隨著年齡增加逐漸升高，表明腦卒中住院患者OHRQoL隨著年齡的增長(zhǎng)而降低，與Steele等[16]的研究結(jié)果相似。口腔結(jié)構(gòu)和功能會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)生一些增齡性的變化，如牙釉質(zhì)的含水量和有機(jī)成分減少、根尖孔變小、牙周韌帶變薄、尤其是口腔黏膜處的小涎腺明顯萎縮，出現(xiàn)唾液分泌減少等口腔問(wèn)題，對(duì)進(jìn)食、咀嚼、說(shuō)話(huà)均會(huì)產(chǎn)生較大的負(fù)面影響，降低了患者的OHRQoL[17]。此外，受住院環(huán)境及疾病的影響，老年腦卒中患者易出現(xiàn)孤獨(dú)、失落及無(wú)用感等心理問(wèn)題，影響其獨(dú)立清潔口腔的能力。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)增進(jìn)與老年腦卒中患者的溝通，了解其心理問(wèn)題以及對(duì)口腔健康保健中存在的問(wèn)題及需求，加強(qiáng)關(guān)心和支持，同時(shí)可對(duì)患者及家屬開(kāi)展口腔健康教育，使老年腦卒中患者認(rèn)識(shí)到口腔健康保健的重要性，同時(shí)也可提高老年腦卒中患者的社會(huì)支持。

3.2.3家庭人均月收入低的腦卒中住院患者OHRQoL低 研究結(jié)果顯示，家庭人均月收入可正向預(yù)測(cè)OHRQoL，即經(jīng)濟(jì)收入越高，腦卒中患者OHRQoL越好，這與有關(guān)研究[18]結(jié)果一致。可能原因?yàn)榈褪杖爰彝カ@取口腔健康相關(guān)的醫(yī)療資源較為局限，更傾向于為治療卒中導(dǎo)致的更嚴(yán)重的后遺癥支付，對(duì)于口腔保健及治療則不屬于優(yōu)先考慮的范疇。然而口腔問(wèn)題在很大程度上是可以預(yù)防的[19]，《中國(guó)居民口腔健康指南》[20]也建議采取預(yù)防性的口腔衛(wèi)生健康行為，如“早晚刷牙”“定期口腔健康檢查”等。但研究[21]顯示，腦卒中患者口腔健康行為較差，每日兩次刷牙率僅為49.8%，根本不刷牙的比例占6.3%。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早采取預(yù)防性的口腔健康干預(yù)措施，鼓勵(lì)患者建立良好的口腔健康行為。本研究顯示，家庭人均月收入<5 000元的患者占總?cè)藬?shù)的64.5%，提示應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注家庭收入較低的腦卒中患者，這也給我國(guó)口腔保健系統(tǒng)和政策改革帶來(lái)新的思考：例如采取措施使口腔健康服務(wù)、干預(yù)措施更加注重預(yù)防性以及群眾口腔健康需求和公平性，通過(guò)全民健康覆蓋與初級(jí)衛(wèi)生保健更好地結(jié)合，提供高質(zhì)量的、以循證為基礎(chǔ)的口腔健康保健[22]。

綜上所述，腦卒中住院患者的OHRQoL需引起重視，患者年齡、家庭人均收入、口腔健康狀況是其主要影響因素，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注上述幾個(gè)因素，并針對(duì)患者的具體情況提供行之有效的健康教育及干預(yù)措施，以提高腦卒中住院患者口腔健康相關(guān)的生活質(zhì)量。但本研究?jī)H對(duì)貴州省5家綜合醫(yī)院進(jìn)行腦卒中住院患者進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，樣本量具有一定的地域限制，未來(lái)可擴(kuò)大樣本量，對(duì)患者出院后進(jìn)入社區(qū)、回歸家庭后的OHRQoL進(jìn)行縱向調(diào)查，為進(jìn)一步制定切實(shí)有效的口腔健康管理策略提供更科學(xué)客觀的依據(jù)。