李鑫 熊莉娟 何嘉 肖芳 向御婷 常曉梅 王玉梅 徐晨子

(1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院雅安醫(yī)院，四川 雅安 625000)

護(hù)理風(fēng)險是指護(hù)理服務(wù)過程中會導(dǎo)致患者及其家屬、醫(yī)院工作人員等損失或傷殘的一切不安全事件發(fā)生的概率或可能性[1]。由于醫(yī)院每個臨床科室收治的患者疾病類型和病情嚴(yán)重程度存在差異，因此它們承擔(dān)的護(hù)理風(fēng)險也會有區(qū)別。有研究[2]指出，部分護(hù)士不愿意去護(hù)理風(fēng)險大、工作任務(wù)重的科室工作，這對臨床一線護(hù)理隊伍的穩(wěn)定性、護(hù)士的工作積極性及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)產(chǎn)生了嚴(yán)重的消極影響。《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》[3]提出，要建立科學(xué)的護(hù)士績效考核和薪酬分配制度，重點向臨床護(hù)理工作任務(wù)重、風(fēng)險大的崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。因此，構(gòu)建臨床科室護(hù)理風(fēng)險評價指標(biāo)體系具有重要的現(xiàn)實意義，也符合當(dāng)前護(hù)理人力優(yōu)化管理和護(hù)理績效改革的背景要求。目前，關(guān)于臨床科室護(hù)理風(fēng)險的評估標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，缺乏系統(tǒng)、全面的評估內(nèi)容。鑒此，本研究旨在通過構(gòu)建臨床科室護(hù)理風(fēng)險評估指標(biāo)體系，為評估臨床各科室的護(hù)理風(fēng)險現(xiàn)狀提供適用性工具,進(jìn)而為護(hù)理管理者進(jìn)行科學(xué)人力資源配置及合理績效分配提供參考。

1 資料與方法

1.1咨詢專家一般資料 依據(jù)本研究的內(nèi)涵和性質(zhì)，甄選的咨詢對象包括護(hù)理管理、護(hù)理人力資源管理及在崗臨床護(hù)理專家。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)學(xué)歷為本科及以上。(2)職稱為中級、副高或正高。(3)從事護(hù)理管理工作≥10年，或人力資源管理工作≥5年，或臨床護(hù)理工作≥10年。(4)知情同意且愿意在課題研究期間持續(xù)參與本研究函詢。本研究選取的專家來自湖北、廣東、天津、江蘇等9個省市共14所三甲醫(yī)院，第1輪咨詢有35名專家參與，第2輪咨詢共有34名專家參與。咨詢專家的基本資料，見表1。

表1 咨詢專家一般資料 名

1.2方法

1.2.1成立研究小組 研究小組由5名成員構(gòu)成，其中主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，其中，碩士在讀1名，其余均為本科及以上學(xué)歷且具有豐富的護(hù)理管理、臨床護(hù)理經(jīng)驗。小組成員主要任務(wù)：(1)對通過文獻(xiàn)回顧提取的指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行整理、總結(jié)和商討，擬定評估指標(biāo)體系初稿。(2)設(shè)計專家咨詢問卷。(3)遴選咨詢專家，發(fā)放并回收問卷，整理、統(tǒng)計和分析專家咨詢收集的意見和數(shù)據(jù)。(4)根據(jù)專家咨詢結(jié)果修繕評價指標(biāo)，確定臨床科室護(hù)理風(fēng)險評估指標(biāo)體系。

1.2.2初步擬定指標(biāo)體系 計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普、PubMed、EMbase、Web of Science等數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為“護(hù)理風(fēng)險”“風(fēng)險評估”“風(fēng)險測評”；英文檢索詞為“Nursing risk”“risk assessment”，檢索時限為建庫時間至2019年3月。納入符合以“護(hù)理風(fēng)險評估”為主題的文獻(xiàn)，排除不符合該主題的文獻(xiàn)，最終篩選出與臨床科室護(hù)理風(fēng)險評估研究有關(guān)的中文文獻(xiàn)21篇，英文文獻(xiàn)7篇。根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果，初步確定患者相關(guān)因素、護(hù)士相關(guān)因素、系統(tǒng)相關(guān)因素3項一級指標(biāo)、10項二級指標(biāo)和52項三級指標(biāo)。研究小組成員對文獻(xiàn)回顧中提取的指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行面對面集中討論，并結(jié)合臨床實際情況修訂、完善評估指標(biāo)體系，初步形成評估指標(biāo)條目池，包括患者因素、護(hù)士因素、系統(tǒng)因素和護(hù)理專業(yè)因素4項一級指標(biāo)、10項二級指標(biāo)和50項三級指標(biāo)。

1.2.3設(shè)計專家咨詢問卷 專家咨詢問卷共包括4個部分：(1)咨詢說明，簡要說明研究目的、內(nèi)容及咨詢流程。(2)專家一般情況調(diào)查表，包括專家的性別、年齡、工作年限、工作單位、學(xué)歷、職稱、職務(wù)等基本信息。(3)評價指標(biāo)重要性調(diào)查表，是調(diào)查問卷核心部分，包括填表說明，一級指標(biāo)4項條目、二級指標(biāo)10項條目、三級指標(biāo)50項條目。(4)專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)自評表。

1.3進(jìn)行專家咨詢 于2019年3-6月，通過研究者親自發(fā)放或電子郵件的形式發(fā)出、回收問卷，共進(jìn)行2輪專家咨詢，專家意見基本趨于一致。每輪咨詢要求參與專家使用Likert 5級評分法判定每項指標(biāo)的重要程度，按照從“不重要”到“非常重要”的順序分別計1～5分。每項指標(biāo)后均設(shè)有意見修改欄供專家提出意見或建議，每輪咨詢結(jié)束后由研究小組成員進(jìn)行面對面集中商討，以指標(biāo)重要性賦值均數(shù)>3.5，變異系數(shù)<0.25且滿分比>20%作為篩選標(biāo)準(zhǔn)[4]，并參考專家的反饋意見，對指標(biāo)進(jìn)行刪除、增加或修改，由此完成各級指標(biāo)的篩選。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 專家咨詢所獲資料經(jīng)雙人核對錄入Excel 2016，運用SPSS 23.0統(tǒng)計和分析數(shù)據(jù)。以問卷回收率、權(quán)威系數(shù)、變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)分別代表專家的積極性、權(quán)威性、意見協(xié)調(diào)性，采用Yaahp10.1軟件確定各級評估指標(biāo)權(quán)重。

1.4.1專家積極程度 采用問卷的有效回收率表示專家積極系數(shù)[5]，問卷的回收率≥70%說明專家積極性較高[6]。

1.4.2專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度由專家權(quán)威系數(shù)Cr表示，說明專家咨詢結(jié)果的可靠性，其數(shù)值取決于專家對咨詢內(nèi)容的判斷依據(jù)(判斷依據(jù)系數(shù)Ca)和熟悉程度(熟悉程度系數(shù)Cs)，即Cr=(Cs+Ca)/2[5]。一般認(rèn)為，專家的權(quán)威系數(shù)>0.7則表示專家意見可信度較高[6]。

1.4.3專家意見集中程度 由各指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)和滿分比表示。當(dāng)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)>3.5且滿分比>20%[4]，則表明專家意見集中程度較好。

1.4.4專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度可用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′sW)來表示[7]。

1.4.5評估指標(biāo)的權(quán)重 根據(jù)各級指標(biāo)的邏輯歸屬，通過Yaahp 10.1軟件(層次分析軟件)確定評估指標(biāo)層次模型，測驗層級模型中一級、二級、三級評估指標(biāo)判斷矩陣的一致性比例，并確定各級評估指標(biāo)的權(quán)重值。

2 結(jié)果

2.1專家評價情況

2.1.1專家積極程度 本研究2輪專家咨詢問卷的有效回收率分別為87.50%和97.14%，表明專家對本研究興趣較大、參與的積極性較高。

2.1.2專家權(quán)威程度 本研究2輪咨詢專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.893和0.894，表明專家權(quán)威程度較高、咨詢結(jié)果較為可靠。

2.1.3專家意見集中程度 第1輪專家咨詢顯示，各級指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為3.46～4.97，滿分比為8.57%～97.14%，其中三級指標(biāo)“文化程度”不符合篩選標(biāo)準(zhǔn)，予以刪除。第2輪專家咨詢結(jié)果中，各級指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.06～5.00，滿分比為20.59%～100.00%，說明專家對指標(biāo)的重要性評分一致程度較高。

2.1.4專家意見協(xié)調(diào)程度 2輪專家咨詢中，指標(biāo)的變異系數(shù)分別是3.35%～21.14%、0.00%～16.84%，指標(biāo)體系的和諧系數(shù)分別為0.161～0.210、0.189～0.279，P均<0.001，結(jié)果提示指標(biāo)體系的協(xié)調(diào)程度較為理想，專家意見趨于一致。見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.2臨床科室護(hù)理風(fēng)險評估指標(biāo)體系 第1輪專家咨詢共有20名(57.1%)專家提出建設(shè)性意見，依據(jù)指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合專家的反饋意見對咨詢問卷進(jìn)行修訂，經(jīng)研究小組共同商討后刪除4項三級指標(biāo)(“文化程度”“疾病嚴(yán)重程度”“法律意識”“臨床實踐經(jīng)驗”)。增加一項二級指標(biāo)(“執(zhí)業(yè)環(huán)境”)，并補充其相應(yīng)的三級指標(biāo)，增加7項三級指標(biāo)(“意識情況”“護(hù)理安全與法律知識”“病情觀察能力”“統(tǒng)籌規(guī)劃能力”“評判性思維能力”“教育培訓(xùn)支持”“操作緊迫性”)。修改下列指標(biāo)：(1)將二級指標(biāo)“護(hù)理職業(yè)風(fēng)險”修改為“護(hù)理?？铺攸c”，并對相應(yīng)的三級指標(biāo)進(jìn)行了修改。(2)三級指標(biāo)“家庭支持系統(tǒng)”和“社會支持系統(tǒng)”分別修改為“經(jīng)濟狀況”和“精神支持狀況”。(3)三級指標(biāo)“執(zhí)行能力”修改為“執(zhí)行力”。(4)三級指標(biāo)“專科技能”修改為“專業(yè)技能”。(5)三級指標(biāo)“應(yīng)急能力”改為“應(yīng)急處置能力”。(6)三級指標(biāo)“決策能力”修改為“分析決策能力”。(7)三級指標(biāo)“溝通能力”修改為“溝通協(xié)調(diào)能力”。(8)三級指標(biāo)“轉(zhuǎn)運護(hù)送系統(tǒng)”修改為“支助系統(tǒng)保障”。在第2輪專家咨詢中，提出建議的專家明顯減少，共有8名(23.5%)，表明專家對指標(biāo)的認(rèn)可度比較高，其中有2名專家指出“護(hù)理不良事件發(fā)生的次數(shù)及其嚴(yán)重程度”此項主要應(yīng)是由操作可能導(dǎo)致的風(fēng)險，故建議改為“護(hù)理操作中不良事件發(fā)生的次數(shù)及其嚴(yán)重程度”，結(jié)合專家的建議，經(jīng)小組討論后同意修改。最終確立包含4項一級指標(biāo)、11項二級指標(biāo)、53項三級指標(biāo)在內(nèi)的臨床科室護(hù)理風(fēng)險評估指標(biāo)體系，見表3。

表3 臨床科室護(hù)理風(fēng)險評估指標(biāo)體系

3 討論

3.1指標(biāo)體系的科學(xué)性與可靠性 本研究選取來自護(hù)理管理、護(hù)理人力資源管理、臨床護(hù)理等多個領(lǐng)域的專家作為咨詢對象，其中在護(hù)理領(lǐng)域的工作年限>15年的咨詢專家占比94%，碩士及以上學(xué)歷的專家占比>50%，所選專家具備豐富的專業(yè)知識和臨床工作經(jīng)驗，能夠確保專家的代表性與權(quán)威性。專家咨詢結(jié)果表明，本研究2輪專家咨詢問卷的有效回收率分別為87.50%和97.14%，2輪咨詢中分別有57.1%和23.5%的專家提出了有建設(shè)性的文字建議，表明專家參與的積極程度較高；2輪專家咨詢中專家權(quán)威系數(shù)分別為0.893和0.894，說明專家咨詢結(jié)果可信度較高；2輪專家咨詢中各指標(biāo)的和諧系數(shù)為0.161～0.279，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，表明專家意見趨于一致。綜上，可認(rèn)為構(gòu)建的指標(biāo)體系較為科學(xué)、可靠。

3.2評估指標(biāo)體系內(nèi)容的全面性 風(fēng)險存在于護(hù)理工作的各個環(huán)節(jié)中，常見的護(hù)理風(fēng)險影響因素包括患者因素、護(hù)士因素、支持系統(tǒng)因素等[8]。目前，國內(nèi)現(xiàn)有的大多數(shù)科室護(hù)理風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)和方法都是由醫(yī)療單位自己制定，其在內(nèi)容設(shè)計方面缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，在指標(biāo)賦值方面缺乏科學(xué)性。周秀紅等[9]對外科系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理績效評價時發(fā)現(xiàn)，工作風(fēng)險大的科室相比于其他科室擁有更高的績效獎金。然而，其在研究中提到的高風(fēng)險科室僅僅指的是護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作過程中可能給患者帶來的風(fēng)險，并未考慮操作者風(fēng)險，即護(hù)士執(zhí)行操作過程中發(fā)生不良反應(yīng)或意外傷害的概率或嚴(yán)重程度。李紅等[10]建立了護(hù)理職業(yè)風(fēng)險評價工具，暢盼[11]在此基礎(chǔ)上構(gòu)建了一個由5項一級指標(biāo)26項二級指標(biāo)組成的護(hù)理職業(yè)風(fēng)險評價指標(biāo)體系并確立了各指標(biāo)體系權(quán)重，由此測算的不同科室護(hù)理職業(yè)風(fēng)險系數(shù)與臨床實際狀況相符，對護(hù)理績效分配具有實際參考價值。但是該研究對于科室護(hù)理風(fēng)險只是從護(hù)理職業(yè)角度測算了風(fēng)險系數(shù)，并未考慮患者、組織環(huán)境等其他風(fēng)險因素，未能給出全面的科室護(hù)理風(fēng)險系數(shù)。本研究構(gòu)建的護(hù)理風(fēng)險評價指標(biāo)體系更為全面，綜合考慮了患者因素、護(hù)士因素、支持系統(tǒng)因素等常見的護(hù)理風(fēng)險影響因素，使護(hù)理風(fēng)險評估更完整、更具針對性。

3.3指標(biāo)體系的臨床應(yīng)用價值分析

3.3.1為完善護(hù)理風(fēng)險管理、提升臨床護(hù)理質(zhì)量提供指導(dǎo) 護(hù)理風(fēng)險管理是指充分識別、評估現(xiàn)存以及潛在的護(hù)理風(fēng)險，并據(jù)此制定相應(yīng)的預(yù)防和防控措施以消除各類護(hù)理風(fēng)險隱患的管理過程[12]。風(fēng)險在護(hù)理工作中無處不在，風(fēng)險評估是實施風(fēng)險管理的前提，護(hù)理人員應(yīng)在工作中強化風(fēng)險意識，準(zhǔn)確地評估風(fēng)險，并依據(jù)風(fēng)險評估的結(jié)果對各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控，才能有效地規(guī)避風(fēng)險。反之，如果護(hù)理風(fēng)險處理不當(dāng)，極易引發(fā)護(hù)理安全不良事件而影響護(hù)理質(zhì)量，甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生[13]。因此，構(gòu)建臨床科室護(hù)理風(fēng)險評估指標(biāo)體系不僅為促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量提升提供了指導(dǎo)依據(jù)，同時幫助管理者系統(tǒng)地識別護(hù)理工作中的風(fēng)險因素，明確各風(fēng)險因素的不同影響力、重要性，為管理者進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險管理工作提供方向，進(jìn)而為完善護(hù)理風(fēng)險管理提供參考依據(jù)。

3.3.2為優(yōu)化護(hù)理人力資源配置提供參考 傳統(tǒng)護(hù)理人力資源管理中僅僅依據(jù)護(hù)理工作量的測算來配置護(hù)理人力存在一定的缺陷；而本研究在評價領(lǐng)域納入護(hù)理風(fēng)險，兼顧患者因素、護(hù)士因素、系統(tǒng)因素及專業(yè)因素對護(hù)理工作風(fēng)險產(chǎn)生的影響，可為護(hù)理管理者合理調(diào)配人力資源提供科學(xué)依據(jù)。不同的科室，相應(yīng)的護(hù)理風(fēng)險程度也存在差異，護(hù)理管理人員可以根據(jù)各個科室護(hù)理風(fēng)險的差異安排不同數(shù)量、層級的護(hù)理人員，將工作崗位與相應(yīng)職責(zé)合理匹配，減輕護(hù)理人員工作負(fù)荷，最大限度地利用護(hù)理人力資源，改善目前護(hù)理人力資源不足的現(xiàn)狀，從而提高護(hù)理人力資源管理水平。

3.3.3為建立科學(xué)、適用的護(hù)理人員績效考核制度提供借鑒 當(dāng)前我國護(hù)理人員績效考核的評估指標(biāo)主要包括護(hù)理工作量、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度等，忽略了護(hù)理技術(shù)難度、工作風(fēng)險與責(zé)任等因素，未能客觀公正全方位地考核護(hù)理人員[14]；因此，將護(hù)理風(fēng)險納入護(hù)理人員績效考核是具有積極意義的。本研究構(gòu)建的臨床科室護(hù)理風(fēng)險評估指標(biāo)體系內(nèi)容較為全面，在很大程度上體現(xiàn)了護(hù)理工作的風(fēng)險性，其中可依據(jù)患者因素和專業(yè)因素2個指標(biāo)板塊來評定科室護(hù)理風(fēng)險等級，為護(hù)理管理者進(jìn)行公平、公正的績效獎金分配提供參考。此外，不同地區(qū)的醫(yī)院在病例數(shù)量、病種結(jié)構(gòu)以及護(hù)理人員配置方面存在很大差異，而同一家醫(yī)院由于科室不同，收治的患者疾病類型和病情嚴(yán)重程度存在較大差異，因此不同科室的護(hù)理風(fēng)險情況也存在較大的差異性，無法使護(hù)理績效考核的科學(xué)性與統(tǒng)一性得到保證，而科室護(hù)理風(fēng)險評估則糾正了傳統(tǒng)護(hù)理績效評價中忽略臨床科室護(hù)理風(fēng)險程度高低的缺陷，為醫(yī)院不同科室之間的護(hù)理人員績效考核提供了比較依據(jù)。同時，實施基于科室護(hù)理風(fēng)險等級的護(hù)理績效考核分配方案，可以充分體現(xiàn)護(hù)理人員的勞動價值，使獎金薪酬分配的合理性和公平性得到保障，實現(xiàn)實際貢獻(xiàn)與所得收入的正確匹配與平衡，有利于提高護(hù)士的滿意度和工作積極性，降低離職率。

綜上所述，本研究通過文獻(xiàn)分析法和小組討論法，并結(jié)合專家咨詢法構(gòu)建的臨床科室護(hù)理風(fēng)險評估指標(biāo)體系具有科學(xué)性、全面性和實用性，較為直接、客觀地反映了臨床科室所承擔(dān)的護(hù)理風(fēng)險，能夠指導(dǎo)護(hù)理管理者依據(jù)科室的護(hù)理風(fēng)險等級對護(hù)理單元進(jìn)行合理的績效分配及人力資源配置，同時對規(guī)避護(hù)理風(fēng)險和確保住院患者安全均有重要的意義。但本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系尚未進(jìn)行實證檢測，故下一步將應(yīng)用此指標(biāo)體系調(diào)查各臨床科室的護(hù)理風(fēng)險水平，以驗證該指標(biāo)體系的靈敏度、特異度及有效性，進(jìn)一步完善臨床科室護(hù)理風(fēng)險評估工具。