汪 洋，地力牙爾·莫合塔爾，紀保超，莫和塔爾·莫敏，李國慶

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，烏魯木齊830054）

骨科教學具有專業(yè)性強、知識點眾多、更新迅速等特點，亞專科趨勢明顯，目前較多醫(yī)院的骨科中心已細分為關(guān)節(jié)、脊柱、創(chuàng)傷、骨腫瘤等學科，骨科專業(yè)進一步細分可以提高臨床診療效果和效率，但同時也加重了實習任務(wù)。目前骨科臨床教學存在學生多、時間短、任務(wù)重等問題，如何提高教學效率和帶教效果是骨科教育工作者面臨的現(xiàn)實難題。在教學過程中，越來越多的骨科帶教老師體會到傳統(tǒng)教學方式的不足[1]。臨床路徑是指針對某一病種的診斷、治療、康復(fù)和護理所制定的診療模式，為臨床工作者提供規(guī)范的診斷和治療方式，從而減少經(jīng)驗主義錯誤。案例教學法在目前的臨床帶教中應(yīng)用廣泛，其采用真實病例，讓學生在真實情景中進行分析、決策和操作，有助于培養(yǎng)學生的辯證思維、分析問題、解決問題的能力[2]。目前國內(nèi)外對于臨床實踐教學過程的評估常采用迷你臨床評價量表（Mini-CEX）[3-5]，Mini-CEX評價量表具有簡便、操作性強，可對醫(yī)生的臨床素質(zhì)進行評價等優(yōu)勢[6-7]。本研究將案例教學法融入骨外科學實踐教學過程中，應(yīng)用Mini-CEX評價量表與理論考試相結(jié)合，觀察基于臨床路徑的案例教學法在骨科臨床實踐教學過程中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年6月－2019年6月在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科進行臨床實習的2014級臨床醫(yī)學專業(yè)學生60名，所有學生均已完成臨床醫(yī)學基礎(chǔ)及專業(yè)方向主干課程（生理學、生物化學、局部解剖學、內(nèi)科學、診斷學、外科學、神經(jīng)病學等）。入科教育后，將其隨機分為研究組和對照組各30名，其中研究組男性20例，女生10例，平均年齡為(21.97±1.03)歲，對照組男性21例，女性9例平均年齡為(22.03±1.00)歲，對兩組學生在臨床教學前進行Mini-CEX測試，研究組Mini-CEX評分(36.47±3.22)分，對照組Mini-CEX評分(35.63±3.09)分。兩組學生性別、年齡、Mini-CEX評分差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 研究方法 所有帶教老師接受Mini-CEX評價量表的培訓,并對兩組學生臨床帶教前、臨床帶教后進行評價。研究期間選取病例包括股骨頸骨折、腰椎間盤突出癥、骨關(guān)節(jié)炎等骨科常見疾病，研究組采用基于臨床路徑的案例教學法進行教學，對照組采用傳統(tǒng)教學方法，所有學生均按計劃實習4周。

1.2.1 研究組 帶教老師使用基于臨床路徑設(shè)計的案例教學法，對研究組學生展開臨床實習教學。在臨床帶教之前，帶教老師選擇骨科常見病種進行教學，并將選擇病種相關(guān)臨床路徑介紹給研究組學生，介紹內(nèi)容包括疾病診斷標準、相關(guān)檢查、鑒別診斷、體格檢查、影像學及實驗室檢查、治療方案、手術(shù)指征和手術(shù)操作等。研究組選定一名組長，督促組員完成課前預(yù)習。研究組同學根據(jù)帶教老師指示對新入院的患者進行病史詢問，體格檢查，隨后帶教老師根據(jù)臨床路徑過程及教學大綱要求指引同學進行病例討論，討論結(jié)束后統(tǒng)一意見，研究組同學選出代表，對討論結(jié)果進行總結(jié)歸納，帶教老師對學生醫(yī)患溝通、診療思路等方面進行必要補充，并對病例特點、查體關(guān)鍵點以及最新研究進展進行總結(jié)，指導同學完善患者的術(shù)前準備，并在術(shù)中指導學生操作，同時研究組同學完成術(shù)后文書的書寫和協(xié)助患者康復(fù)出院。

1.2.2 對照組 帶教老師采用傳統(tǒng)帶教方法開展臨床實習工作，即按照教學大綱和骨科實習手冊組織對照組學生進行臨床實習。學生每日跟隨帶教老師查房，被動接受帶教老師所教授的相關(guān)內(nèi)容，在帶教過程中學生可自行提問，并由帶教老師對學生的問題進行解答，學生按照帶教老師的指示，進行開具醫(yī)囑、參與手術(shù)、完成病案文書等工作。

1.3 評價指標

1.3.1 Mini-CEX評價量表 對所有學生在實行臨床帶教前進行Mini-CEX測試，以評估學生入科教育時的臨床能力。Mini-CEX測試共有7項測試內(nèi)容，包括體格檢查、病史詢問、人文關(guān)懷、臨床判斷、衛(wèi)教咨詢、組織效能和整體表現(xiàn)，每一項滿分為10分，總分為70分。在4周的臨床實踐結(jié)束后，帶教老師選擇骨科常見疾病，組織所有學生進行Mini-CEX測試。

1.3.2 理論測試 所有學生在臨床實習結(jié)束時接受理論考試，理論考試為閉卷考試，滿分為100分，由非授課教師按照教學大綱進行命題，題型包括單項選擇題、多項選擇題、簡答題、病例分析題，試題內(nèi)容與臨床實習期間典型病例相關(guān)。

1.3.3 教學滿意度 所有學生在臨床實習結(jié)束時對教學過程進行評價，采用滿意度調(diào)查表打分，調(diào)查表內(nèi)容包括注意力保持情況、分析與解決問題能力、學習積極性、內(nèi)容充實程度、帶教老師教學態(tài)度5個方面，滿分100分，每項20分，調(diào)查表總分為5項內(nèi)容相加。

1.4 統(tǒng)計分析方法 使用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（-x±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

研究組學生在臨床判讀、組織效能、整體表現(xiàn)、Mini-CEX評分分別為(7.50±0.86)分、(7.57±0.82)分、(7.77±0.73)分、(52.60±2.09)分，對照組學生在臨床判讀、組織效能、整體表現(xiàn)、Mini-CEX評分分別為(6.87±0.90)分、(6.83±0.83)分、(7.37±0.77)分、(50.00±2.17)分，研究組學生的教學滿意度評分為（84.07±4.42）分，對照組教學滿意度評分為（78.63±4.41）分,研究生學生理論考試成績?yōu)椋?0.47±4.31）分，對照組理論考試成績?yōu)椋?7.10±3.82）分，研究組學生在臨床判讀、組織效能、整體表現(xiàn)、Mini-CEX評分、教學滿意度、理論考試成績方面均優(yōu)于對照組學生，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1兩組學生教學后Mini-CEX評分、教學滿意度及理論成績比較

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，單純掌握醫(yī)學知識已經(jīng)不能勝任臨床崗位，一名合格的醫(yī)生還應(yīng)具有扎實的專業(yè)知識和技能、優(yōu)秀的批判性思維、終生學習能力、人際溝通能力、合作能力等，臨床素質(zhì)的培養(yǎng)越來越重要[8]。作為未來的醫(yī)務(wù)人員，近年來，臨床醫(yī)學專業(yè)學生的培養(yǎng)也在不斷發(fā)生變化[9-10]，而脫離實踐的教學方式很難引起學生的興趣和重視，無法使學生認識到職業(yè)素養(yǎng)的重要性，越來越多的學者主張實行案例式教學[11-13]。

填鴨式教育不利于學生建立批判性思維[14]，同時也不利于提高學生的臨床崗位勝任力。臨床醫(yī)學專業(yè)學生在前期臨床課程中學到了基本的知識，但是對診療過程的批判性思維建立效果不理想[15]。學生的批判性思維更多的是通過臨床實踐過程建立而成，越來越多的學者認為案例教學法是培養(yǎng)學生批判性思維的有效方式。

本課題組在骨科實踐教學過程中，選取骨關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、四肢骨折等典型病例，在教學大綱允許范圍內(nèi)盡量減少罕見病的教學課時，其目的有2點：①實用性強，骨科典型病例的教學可以促進學生融入臨床工作，滿足學生畢業(yè)后的臨床工作需求；②選取骨科典型病例進行教學，可以保證在教學過程中始終有足夠的病例，學生可對這類常見病和多發(fā)病進行進一步深入學習，提高鑒別診斷的能力，促進自身臨床素養(yǎng)的發(fā)展。

Mini-CEX評價量表可通過7個維度評價醫(yī)生的臨床素質(zhì)，操作簡便，實用性強，其中人文關(guān)懷維度方面有4個評價指標，即表現(xiàn)尊重及關(guān)心、建立良好關(guān)系及相互依賴、能注意并處理病人是否感到舒適、尊重病人隱私。臨床實踐教學要求帶教老師在促進學生掌握臨床技能的同時，還應(yīng)提高學生關(guān)心患者的能力。本院骨科帶教老師在教學活動中始終注重對學生在人文關(guān)懷方面的培養(yǎng)。在本研究中，兩組學生經(jīng)過臨床帶教訓練后，人文關(guān)懷方面得分均得到提高，且兩組學生在培訓后人文關(guān)懷方面得分差異無統(tǒng)計學意義，說明帶教老師注重培養(yǎng)所有學生的人文關(guān)懷能力，而Mini-CEX量表通過量化學生的人文關(guān)懷能力，能夠更清楚地了解到學生的人文關(guān)懷能力在帶教前后發(fā)生的變化。

本研究結(jié)果表明，基于臨床路徑的案例教學法有助于提高骨外科學實踐教學的教學效果，有助于培養(yǎng)學生的臨床能力，在培養(yǎng)學生臨床判讀、組織效能、整體表現(xiàn)方面能力上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學方式；在理論考試中，案例教學組同學理論考試成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學組同學，說明本研究采取的案例教學法有助于深化學生對骨科學知識點的理解和記憶，提高學生對骨科學的認識；同時學生對案例教學法的滿意度較傳統(tǒng)教學方式更高，有利于骨科學實踐教學的開展?；谂R床路徑的案例教學法促使學生更加深入接觸臨床工作，使學生在提高自身職業(yè)素養(yǎng)的同時，更加順利的完成由學生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換，提高學生的獲得感。

本研究過程中發(fā)現(xiàn)的問題包括：①帶教老師負擔較傳統(tǒng)教學方式重，需要帶教老師對疾病具有較深刻認識，同時了解國內(nèi)外相關(guān)研究進展，需投入大量的時間和精力。②青年師資力量薄弱，青年醫(yī)師雖經(jīng)過高年資醫(yī)師培訓后可以開展教學工作，但因教學經(jīng)驗較少，不善于引導學生進行病例討論，易出現(xiàn)病例討論無法進行的情況，青年師資力量缺少系統(tǒng)的教學培訓，在一定程度上可能會影響教學質(zhì)量，臨床教學離不開帶教老師，提高帶教老師的教學能力是提高教學質(zhì)量的保證。③帶教老師均為臨床一線醫(yī)師，在承擔大量的臨床工作的同時，常常無法對臨床教學工作投入更多時間和精力，同時臨床帶教老師經(jīng)常更換，需要對新的帶教老師重新進行培訓，對于案例教學法的實施存在一定的局限性。