曹 帆，史凌云

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院1運動醫(yī)學/創(chuàng)傷骨科,2護理部,烏魯木齊830054)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）作為醫(yī)治膝關(guān)節(jié)疾病最理想的醫(yī)療手段，現(xiàn)如今已經(jīng)是一項非常成熟的手術(shù)。但是，下肢深靜脈血管栓塞癥（LDVT）作為骨科術(shù)后患者最易發(fā)生的一類并發(fā)癥，是圍術(shù)期患者主要的死亡原因之一[1]。在臨床護理工作中，LDVT是一類發(fā)生率極高的外周血管病變，因各種原因造成的下肢靜脈血流遲緩，血液在下肢靜脈血管中凝結(jié)，繼而阻塞下肢靜脈管腔，導致下肢靜脈回流受阻的疾病[2]。臨床研究結(jié)果表明，TKA患者術(shù)后發(fā)生LDVT的機率為40%～60%，這一比例在老年患者中更高，而且栓子一旦脫落將會對患者的生命安全構(gòu)成嚴重威脅。據(jù)流行病學統(tǒng)計，約為80%的深靜脈血管栓塞癥患者并無臨床癥狀，肺栓塞患者中70%以上的患者是在死亡后發(fā)現(xiàn)的[3-4]?？焖倏祻屯饪评砟睿╡nhanced recovery after surgery,ERAS）誕生于20世紀九十年代，基于循證醫(yī)學基礎(chǔ)，旨在于針對性實施改進措施，以減輕圍手術(shù)期患者心理及生理所產(chǎn)生的應激性反應，從而實現(xiàn)加速患者康復的目的[5]?？焖倏祻屯饪评砟钤隗y、膝關(guān)節(jié)（totalhip/kneear-throplasty,THA/TKA）中，重點在于優(yōu)化圍術(shù)期管理和提高手術(shù)操作技術(shù)，包括優(yōu)化疼痛、睡眠質(zhì)量、預防靜脈血管栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）術(shù)區(qū)引流管和止血帶的使用、減少手術(shù)創(chuàng)傷和出血、預防感染，以及尿管的使用等[3]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者術(shù)區(qū)加壓包扎，下肢血液瘀滯、處于高凝狀態(tài)，血管內(nèi)膜損傷，這些都會增加下肢深靜脈血栓的風險，嚴重時會危及生命[6]。本研究對2018年5-10月收住的100例擬行TKA治療患者作為研究對象，對降低術(shù)后LDVT發(fā)生率的護理方式進行探討，旨在更好地指導臨床護理工作，提供有效的護理干預措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年5-10月收治擬行TKA手術(shù)治療的100例老年患者。我科于2018年8月開始實施ERAS,故將2018年5-7月間收住的50例老年患者劃分為對照組，采用傳統(tǒng)護理模式進行護理。2018年8-10月收住的50例老年患者實施ERAS進行護理干預，為ERAS組。兩組患者均為隨機選取，運用數(shù)字表法。納入標準：（1）年齡≥60歲擇期行（雙側(cè)或單側(cè)）人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者。（2）患者本人及家屬均能接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有發(fā)生LDVT的風險。（3）所有患者均為自愿參加，均能正常溝通與交流，并能主動配合術(shù)后功能鍛煉。（4）責任護士向患者本人及其家屬說明本次調(diào)查研究的目的及流程,并簽署患者知情同意書。排除標準：（1）合并精神意識障礙。（2）患有全身感染性疾病。（3）所有研究對象入院后立即行雙下肢血管超聲檢查，排除入組前就存在LDVT。（4）惡性腫瘤患者。ERAS組女性20例，男性30例，最小年齡60歲，最大83歲，平均年齡為（69.52±3.84）歲；對照組女性17例，男性33例，最小年齡64歲，最大82歲，平均年齡為（69.66±3.85）歲，兩組研究對象基本資料均無差異，有可比性（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 ERAS組 運用快速康復理念進行護理干預，為提升工作標準化水平，全科醫(yī)護人員加強對《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復——圍術(shù)期管理策略專家共識》的學習（以下簡稱專家共識）。根據(jù)專家共識制定干預措施，主要內(nèi)容包括：

1.2.1.1 營養(yǎng)支持 根據(jù)專家共識為患者構(gòu)建營養(yǎng)模式，患者手術(shù)前6 h禁止食用牛奶、雞蛋等高蛋白飲食；手術(shù)前4 h禁止食用稀飯等碳水化合物；術(shù)前2 h患者可飲清亮液體，根據(jù)患者手術(shù)臺次，制定具體術(shù)前禁食水的時間。全麻患者麻醉清醒安返病房后，協(xié)助患者先飲水，無惡心嘔吐癥狀進少量流食，之后逐漸過渡為普食。硬膜外麻醉患者安返病房后先飲水，無惡心嘔吐癥狀后再進食[7]。盡早進食水可促進患者胃腸道功能恢復，盡早為患者輸送能量，降低低血鉀癥的發(fā)生機率。術(shù)后第一日，指導患者多飲水，進高蛋白、高熱量、富含豐富維生素的飲食，使大便保持通暢，降低發(fā)生LDVT的機率。

1.2.1.2 健康教育 入院后采用多種方式向患者進行宣教，發(fā)放“膝關(guān)節(jié)置換快速康復”宣教手冊，并結(jié)合宣教手冊，對快速康復外科理念相關(guān)知識及LDVT產(chǎn)生原因、臨床表現(xiàn)、危險因素及其預防方法進行詳細的講解。每日滾動播放我科制作的科普視頻，使患者全面了解并認識術(shù)前、術(shù)后飲食方法、LDVT的預防方法和早期康復鍛煉的必要性。大多數(shù)老年人生理、心理耐受力差，遇到事情容易慌亂、急躁不安，手術(shù)前容易產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮等不安情緒[8]。責任護士要了解老年人的心理需求，做好手術(shù)前的宣教工作，進行有效的術(shù)前溝通，站在患者的角度為患者著想。宣教前責任護士應評估患者的聽力情況，聽力不好者應控制聲音的大小，并注意語速不宜過快，避免年老患者出現(xiàn)聽不清、聽不明白的現(xiàn)象。及時解答患者提出的問題，主動向患者介紹以往成功的手術(shù)案例，從而增強患者對術(shù)后康復的信心[9]。

1.2.1.3術(shù)中管理 優(yōu)化術(shù)中管理，提高患者手術(shù)后舒適度，促進患者術(shù)后早期下地、早期行康復鍛煉，從而降低LDVT發(fā)生率[5]。（1）控制手術(shù)過程中的出血量，最大限度減少手術(shù)后輸血比例，降低術(shù)后LDVT發(fā)生機率。（2）縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷。（3）術(shù)中預防性鎮(zhèn)痛，降低手術(shù)后疼痛，從而加速患者術(shù)后康復進程。

1.2.1.4 藥物療法 根據(jù)專家共識規(guī)范使用抗凝藥物，通過口服藥物干預治療，以減輕患肢腫脹，預防血管栓塞形成。手術(shù)后第一日常規(guī)使用邁之靈片，每日兩次，每次0.3 g口服；利伐沙班片（拜瑞妥）10 mg，每日一次進行口服（注意每日在使用過程中必須定時定點服用）。

1.2.1.5 早期康復鍛煉 盡早開展康復鍛煉，在麻醉清醒后即刻開始，指導患者進行踝關(guān)節(jié)和股四頭肌肌力的主動鍛煉，每個動作保持10 s。術(shù)后第1天除進行之前功能鍛煉外，增加直腿抬高訓練并指導患者拄雙拐下地行走。責任護士耐心細致地教會患者正確拄拐方法，拄拐下地行走時應遵循由坐到站再到走的原則。功能鍛煉應遵循循序漸進的原則，活動范圍的大小、數(shù)量的多少因人而異。根據(jù)患者情況，以不感覺勞累、不影響睡眠為前提，制定個性化的康復鍛煉方案。

1.2.1.6 物理治療 患者安返病房后，根據(jù)周徑選擇合適型號的腿套，使用前將肢體氣壓治療儀的各種管道接頭連接好，將雙下肢緩慢抬起，戴上腿套后固定好袖帶，注意松緊要適宜。肢體氣壓治療儀的工作強度為10～20 kPa，根據(jù)患者自身情況設(shè)置好充氣壓力參數(shù)及時間，每日兩次，每次治療時長為半小時，一直到出院為止[10]。

1.2.2 對照組 患者運用傳統(tǒng)模式進行護理，向患者發(fā)放膝關(guān)節(jié)置換宣教手冊，LDVT健康教育、早期康復鍛煉、藥物療法。術(shù)前禁食水12 h；術(shù)后禁食水6 h。藥物療法、早期康復鍛煉同ERAS組。對照組患者未實施物理治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 下肢深靜脈血栓標準 兩組患者在手術(shù)后第3天進行血管超聲檢查，以此來判斷患者是否出現(xiàn)LDVT。

1.3.2 D-二聚體的比較 比較兩組患者手術(shù)前及術(shù)后第3天D-二聚體的結(jié)果。

1.3.3 患者術(shù)后一般情況比較 比較兩組患者術(shù)后生活自理能力、平均住院天數(shù)及滿意度情況。生活自理能力調(diào)查采用ADL量表調(diào)查患者術(shù)后第一日情況[11]，總分100分，60分以上者為良，生活基本自理;60～40分者為功能中度障礙，生活需要部分協(xié)助;40～20分者為功能重度障礙，生活依賴明顯;20分以下者為完全殘疾，生活完全依賴。臨床護理滿意度調(diào)查：以問卷的形式進行，所應用的工具為《新醫(yī)大一附院臨床科室患者滿意度調(diào)查表》，此表涉及入院接待、病區(qū)環(huán)境、健康教育、服務態(tài)度、住院期間對患者是否尊重、是否能夠及時提夠幫助、對護理以及醫(yī)療診治工作是否滿意等共計20個問題，分為非常滿意、較滿意、一般、不滿意、很不滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)整理后雙人錄入，采用SPSS26.0軟件進行數(shù)據(jù)管理及統(tǒng)計分析。分類資料采用卡方檢驗，連續(xù)數(shù)值變量采用t檢驗，兩組患者干預前與干預后LDVT發(fā)生率、D-二聚體數(shù)值結(jié)果比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后LDVT發(fā)生率對比ERAS組未發(fā)生下肢深靜脈血栓，僅有3例肌間靜脈血栓，發(fā)生率為6%;其余47例均為血流通暢者，發(fā)生率為94%；對照組發(fā)生下肢深靜脈血栓2例，發(fā)生率為4%，肌間靜脈血栓9例，發(fā)生率為18%，血流通暢39例，發(fā)生率為78%，兩組患者術(shù)后LDVT發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.319，P=0.020）。

2.2 D-二聚體數(shù)值比較 由于兩組患者D-二聚體數(shù)值均不服從正態(tài)分布，故采用Wilcoxon秩和檢驗。兩組患者手術(shù)前D-二聚體數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后D-二聚體數(shù)值ERAS組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 患者術(shù)后一般情況比較

2.3.1 兩組患者術(shù)后生活自理能力比較 ERAS組術(shù)后ADL評分均值為（79.75±10.45）分，對照組術(shù)后ADL評分均值為（65.05±11.56）分，兩組患者評分差異有統(tǒng)計學意義（t=6.67，P＜0.001）。

2.3.2 兩組患者臨床護理滿意程度對比 向100位患者發(fā)放滿意度調(diào)查表，全部完成問卷調(diào)查并均為有效問卷，ERAS組滿意度為98.0%，對照組滿意度為84.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3臨床護理滿意程度比較/例（%）

2.3.3 兩組患者平均住院天數(shù)對比 ERAS組平均住院天數(shù)為（8.25±0.05）d，明顯優(yōu)于對照組（9.17±0.15）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=41.14，P＜0.001）。

3 討論

ERAS理念是一個涵蓋多學科的護理體系，在護理方案的制定中，更加注重麻醉師、手術(shù)護士、骨科醫(yī)生及病區(qū)護士、患者及家屬的共同參與[12]。ERAS組改變以往的營養(yǎng)模式，術(shù)后盡早讓患者進食水，促進患者腸道功能恢復。術(shù)后第一日進高蛋白、高熱量、富含豐富維生素的飲食，使大便保持通暢，預防便秘。術(shù)前通過多種形式進行全面細致的手術(shù)宣教，消除患者緊張、焦慮等不良情緒，提升患者依從性。LDVT的發(fā)生與患者術(shù)后疼痛、生活自理能力下降、活動量減少有直接關(guān)系[13]。優(yōu)化術(shù)中管理可提高患者術(shù)后舒適度，減輕患者術(shù)后疼痛，促進患者早期下地、早期進行康復鍛煉[14]。根據(jù)患者自身情況量身制定個性化的康復訓練方案，并根據(jù)專家共識規(guī)范應用抗凝藥物、物理療法。通過一系列的護理措施，患者術(shù)后舒適度明顯得到提高，使得患者盡早進行康復訓練，從而降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率[15]。

ERAS的重點在于優(yōu)化圍術(shù)期管理和提高手術(shù)操作技術(shù)，可有效減少手術(shù)帶來的創(chuàng)傷和出血，最大限度地減少對患者凝血功能的影響。術(shù)后所采取的一系列措施可減少靜脈血流瘀滯現(xiàn)象，有效地促使下肢靜脈回流。使得術(shù)后D-二聚體數(shù)值ERAS組明顯低于對照組（P＜0.05）。

ERAS理念的實施可提高患者整體就醫(yī)體驗，幫助患者術(shù)后快速恢復關(guān)節(jié)功能?；颊咝g(shù)后生活自理能力得到明顯提高，并有效縮短患者住院天數(shù)，減輕患者經(jīng)濟負擔，使得ERAS組生活自理能力、臨床護理滿意度、平均住院天數(shù)都明顯優(yōu)于對照組?？梢?，快速康復理念對降低老年人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率，進行護理干預效果是十分明顯的，對患者術(shù)后康復有積極影響。

綜上所述，將ERAS應用于老年人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期護理中，具有較高的臨床意義，使患者能夠安全、快速的康復，縮短患者住院天數(shù)，降低患者住院費用，提高患者滿意度。效果明顯，值得在臨床護理中推廣應用。